Intervenciones para el tratamiento de los derrames pleurales malignos: un metanálisis en red
Abstract
Antecedentes
El derrame pleural maligno (DPM) es una afección frecuente en los pacientes con cáncer ocasionada por la infiltración maligna de la pleura. Se suele asociar con disnea importante. Existen varias opciones de tratamiento disponibles para tratar la acumulación descontrolada de líquido pleural, incluida la administración de un agente de pleurodesis (ya sea a través de una sonda torácica o durante una toracoscopia) o la inserción de un drenaje pleural permanente.
Objetivos
Garantizar la estrategia de tratamiento óptima en adultos con derrame pleural maligno en función de una pleurodesis exitosa. Además, cuantificar las diferencias en los resultados informados por el paciente y los efectos adversos entre las estrategias de tratamiento.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE; EBSCO CINAHL; SCI‐EXPANDED y en SSCI (ISI Web of Science) hasta abril 2015.
Criterios de selección
Se incluyeron en la revisión los ensayos controlados aleatorios de intervenciones intrapleurales para adultos con DPM sintomático.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores extrajeron los datos, de manera independiente, sobre el diseño del estudio, las características del estudio, las medidas de resultado, los posibles modificadores del efecto y el riesgo de sesgo.
La medida de resultado primaria fue la tasa de fracaso de la pleurodesis. Las medidas de resultado secundarias fueron los efectos adversos y las complicaciones, el control de la disnea informado por el paciente, la calidad de vida, el costo, la mortalidad, la duración de la hospitalización y la aceptabilidad del paciente.
Se realizó un metanálisis en red con efectos aleatorios para analizar los datos del resultado primario y los resultados secundarios con una cantidad suficiente de datos. También se realizaron metanálisis de efectos aleatorios por pares con los datos de comparación directa. Si se consideró que las intervenciones no eran libremente asignadas al azar, o si los datos disponibles no eran suficientes, los resultados se informaron en una síntesis narrativa. Se realizaron análisis de sensibilidad para investigar la heterogeneidad y evaluar solo los agentes de pleurodesis administrados a través de una sonda torácica junto al enfermo.
Resultados principales
De los 1888 registros identificados, 62 ensayos aleatorios, con un total de 3428 pacientes, fueron elegibles para la inclusión. Todos los estudios tenían un riesgo de sesgo alto o incierto respecto de al menos un dominio.
El metanálisis en red que evaluó la tasa de fracaso de la pleurodesis indicó que el talco pulverizado era un método muy efectivo (ocupó el segundo lugar de 16 [intervalo de confianza del 95%: 1 a 5]) y proporcionó pruebas de que provocó menos fracasos de la pleurodesis que otros ocho métodos. Las posiciones estimadas de otros agentes de uso frecuente eran las siguientes: suspensión de talco (cuarto; IC del 95%: 2 a 8), mepacrina (cuarto; IC del 95%: 1 a 10), yodo (quinto; IC del 95%: 1 a 12), bleomicina (octavo; IC del 95%: 5 a 11) y doxiciclina (décimo; IC del 95%: 4 a 15). Las estimaciones eran imprecisas, como pudo observarse en los amplios intervalos de confianza y en las altas heterogeneidades estadística y clínica.
La mayoría de las medidas de resultado secundarias, incluidos los eventos adversos, fueron informadas de manera desigual por los estudios incluidos y los métodos utilizados para describirlas difirieron mucho. En consecuencia, en esta revisión la mayoría de las medidas de resultado secundarias se informaron de manera descriptiva. Se obtuvieron suficientes datos para realizar un metanálisis en red de los eventos adversos informados con mayor frecuencia: dolor, fiebre y mortalidad. La red de la fiebre fue poco precisa y exhibió una heterogeneidad significativa, aunque sugirió que el placebo causó la cantidad más baja de fiebre (ocupó el primer lugar de 11 [IC del 95%: 1 a 7]) y la mepacrina y el Corynebacterium parvum (C. parvum) parecían relacionarse con la cantidad más alta de fiebre (ocuparon los lugares décimo [IC del 95%: 6 a 11] y undécimo [IC del 95%: 7 a 11], respectivamente). El metanálisis en red no reveló diferencias entre las intervenciones respecto de los datos de dolor. La única posible diferencia de mortalidad identificada en la red de mortalidad fue que quienes se trataron con tetraciclina parecían tener una mayor supervivencia que los tratados con mitoxantrona (OR 0,16 [intervalo de confianza del 95%: 0,03 a 0,72]). Dos estudios aleatorios investigaron los drenajes pleurales permanentes y ambos informaron una mejoría en la disnea en comparación con la pleurodesis con suspensión de talco, a pesar de las menores tasas de éxito de la pleurodesis.
El riesgo de sesgo en una cantidad de estudios incluidos fue significativo; por ejemplo, la gran mayoría de los estudios fueron desenmascarados y con frecuencia los métodos usados para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación eran inciertos. Sin embargo, en general el riesgo de sesgo de todos los estudios fue moderado. No se informó la calidad de las pruebas GRADE de los resultados, ya que la función de la GRADE no está bien establecida en el contexto del metanálisis en Red (NMA, por sus siglas en inglés).
Conclusiones de los autores
En función de las pruebas disponibles, el talco pulverizado es un método de pleurodesis más efectivo en el DPM que muchos otros métodos de uso frecuente, incluida la tetraciclina y la bleomicina. Sin embargo, se necesitan más datos para confirmar en forma definitiva si es más efectivo que ciertas intervenciones de uso frecuente como la suspensión de talco y la doxiciclina, sobre todo en vista de la alta heterogeneidad estadística y clínica dentro de la red y el elevado riesgo de sesgo de varios de los estudios incluidos. Sobre la base de la potencia de las pruebas, tanto de comparaciones directas como indirectas de datos aleatorios de esclerosantes administrados junto al paciente, no hay pruebas que indiquen grandes diferencias entre los otros métodos muy efectivos (suspensión de talco, mepacrina, yodo y C. parvum). Sin embargo, la disponibilidad local, la experiencia global de estos agentes y sus eventos adversos, que tal vez no hayan sido identificados en los ensayos aleatorios, también deben tenerse en cuenta a la hora de elegir un esclerosante. Se necesita una mayor investigación para definir los roles de los diferentes tratamientos según las características del paciente (p.ej., según el pronóstico o la presencia de atrapamiento pulmonar) e investigar, en más detalle, los resultados centrados en el paciente, como la disnea y la calidad de vida. En los futuros diseños de los ensayos resultará fundamental prestar mucha atención en la minimización del riesgo de sesgo y la estandarización de las medidas de resultado.
PICO
Plain language summary
Intervenciones para el tratamiento del líquido que rodea los pulmones (líquido pleural) producido por el cáncer
Se evaluaron las pruebas sobre la efectividad de diferentes métodos para tratar los líquidos que rodean el pulmón en pacientes con una acumulación de líquido provocada por el cáncer.
El derrame pleural maligno (DPM) es una afección a través de la cual el cáncer del revestimiento pulmonar produce una acumulación de líquidos en el espacio entre el pulmón y la caja torácica (cavidad pleural), y suele manifestarse como disnea. Las opciones de tratamiento incluyen la eliminación del líquido ya sea con drenaje torácico temporal, una exploración endoscópica de la cavidad pleural (toracoscopia) o un drenaje torácico semipermanente tunelizado debajo de la piel (una sonda pleural permanente). También puede recurrirse a la introducción de un producto químico en la cavidad pleural para prevenir que vuelva a llenarse de líquido (pleurodesis). Se trató de hallar cuál método era más efectivo en cuanto a la prevención de la acumulación de líquido y cuál era el mejor en cuanto a los efectos secundarios y los resultados informados por el paciente como dolor, fiebre, disnea y calidad de vida.
Se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos que compararon diferentes intervenciones en adultos con DPM sintomático hasta abril de 2015, escritos en cualquier idioma. Ya que solo estábamos interesados en investigaciones realizadas con rigurosidad, se restringió la búsqueda a los ensayos controlados aleatorios (en los que los participantes se asignaron al azar a los métodos analizados). La mayor parte de los datos se analizó con una técnica denominada "metanálisis en red" que permite que en un solo análisis se comparen muchas intervenciones diferentes. Este análisis categoriza las intervenciones según el orden de su efectividad.
Se encontraron 62 estudios con 3428 pacientes.
En el metanálisis en red, la utilización de la toracoscopia para eliminar el líquido y esparcir talco en la cavidad pleural (talco pulverizado) parecía ser más efectiva para prevenir la acumulación de líquido que varios otros métodos utilizados con frecuencia. Sin embargo, no se pudo afirmar con certeza que sea mejor que otros métodos como la administración de talco o doxiciclina a través de un drenaje pleural.
Los efectos secundarios, la calidad de vida y la satisfacción del paciente fueron informados de manera desigual en los estudios incluidos, aunque son factores importantes a tener en cuenta para elegir la mejor estrategia de tratamiento para el paciente. Hubo suficientes datos para realizar el metanálisis en red para el dolor, la fiebre y la mortalidad. El placebo provocó la fiebre más baja mientras que Corynebacterium parvum (C. parvum) y la mepacrina podrían provocar la fiebre más alta. No se encontraron diferencias entre el dolor causado por las intervenciones evaluadas. Solo una comparación demostró una posible diferencia, la cual reveló que quienes se trataron con tetraciclina podrían vivir más tiempo que los tratados con mitoxantrona. Como solo se evaluaron ensayos controlados aleatorios, es posible que esta revisión no haya identificado ciertos perjuicios de los tratamientos.
Muchos de los estudios eran de baja calidad y las características de los estudios individuales diferían bastante entre ellos. El riesgo de sesgo elevado dificulta la extracción de conclusiones definitivas.
Las pruebas disponibles revelan que el talco pulverizado puede detener la acumulación de líquidos. Sin embargo, no podemos garantizar que este sea definitivamente el mejor método y, por tanto, se necesita una mayor investigación. También es importante tener en cuenta la experiencia global de estos agentes y la información sobre su seguridad y efectos secundarios a la hora de elegir el método de pleurodesis más adecuado. Los drenajes pleurales permanentes pueden ayudar a aliviar la disnea, aunque podrían ser menos efectivos para evitar el retorno de los líquidos.
También se necesita mayor investigación en grupos específicos de pacientes, así como una evaluación más detallada de los resultados centrados en el paciente como la disnea y la calidad de vida. Lo ideal sería tener una comprensión más cabal de los posibles perjuicios de los tratamientos, desde la perspectiva de los pacientes.
