บทนำ

การตั้งครรภ์แฝดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีความสำคัญต่อการคลอดก่อนกำหนด และมากกว่าร้อยละ 50 ของสตรีตั้งครรภ์แฝดสองจะมีการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงที่จะเกิดผลกระทบทางสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์หลายอย่างซึ่งส่งผลต่อการตายของทารกมากกว่าครึ่งหนึ่ง โปรเจสเตอโรนเป็นสารโดยธรรมชาติที่สร้างขึ้นในร่างกายของสตรีตั้งครรภ์ซึ่งช่วยประคับประครองการตั้งครรภ์ให้ครบกำหนด อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนที่สามารถบอกได้ว่าการให้โปรเจสเตอโรนแก่สตรีตั้งครรภ์แฝดซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดสูงว่าจะมีประโยชน์หรือว่ามีความปลอดภัยหรือไม่

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายต่อการใช้โปรเจสเตอโรนในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์แฝด

วิธีการสืบค้น

เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (จนถึงวันที่ 1 พฤศจิกายน 2016) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้

เกณฑ์การคัดเลือก

เราได้รวบรวมงานวิจัยเชิงทดลองที่มีการสุ่มคนเข้ากลุ่มที่ศึกษาผลของการให้โปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในสตรีตั้งครรภ์แฝด เราไม่รวบรวมงานวิจัยที่เป็นแบบกึ่งทดลองหรือการทดลองแบบไขว้

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

นักวิจัย 2 คน จะทำการประเมินรายงานวิจัยตามเกณฑ์การคัดเลือกงานวิจัย สกัดข้อมูล ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ และให้คะแนนคุณภาพงานวิจัยโดยอิสระต่อกัน

ผลการวิจัย

เราได้งานวิจัยเชิงทดลองทั้งหมด 17 งานวิจัย เกือบทั้งหมดเป็นการเปรียบเทียบการได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด หรือ การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เปรียบเทียบกับการได้รับยาหลอก หรือ การไม่ได้รับอะไรเลย มีจำนวนสตรีตั้งครรภ์รวมทั้งหมด 4773 คน ความเสี่ยงต่อการเกิดอคติของการศึกษาส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำ ยกเว้นการศึกษา 4 เรื่องที่ไม่มีข้อมูลที่เพียงพอในการประเมินเกี่ยวกับขั้นตอนการปกปิด หรือ จำนวนผู้เข้าร่วมงานวิจัยที่ขาดหายไป หรือ ไม่ได้รายงานข้อมูลอย่างเพียงพอที่จะทำให้สามารถตัดสินได้ เราได้ประเมินให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานตั้งแต่ ต่ำ จนถึง สูง และได้ปรับลดคะแนนคุณภาพลงในกรณีที่ผลการศึกษาจากแต่ละรายงานวิจัยพบความแตกต่าง หรือการมีข้อจำกัดของรูปแบบการวิจัย และการมีขนาดตัวอย่างที่น้อยในการประมาณค่า

1 การได้รับโปรเจสเตอโรนผ่านการฉีดเข้ากล้ามเนื้อเปรียบเทียบกับการได้รับยาหลอก หรือ ไม่ได้รับการรักษา

สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโปรเจสเตอโรนชนิดฉีดส่วนมากคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (พบค่า risk ratio (RR) เท่ากับ 1.54, ช่วงความเชื่อมั่นร 95%(CI) 1.06 ถึง 2.26; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 399 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 2 การศึกษา; งานวิจัยมีคุณภาพต่ำ) แม้ว่า อัตราการเสียชีวิตของทารกในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนจะสูงกว่า แต่มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับการประมาณค่า และ พบความแตกต่างระหว่างงานวิจัยค่อนข้างสูง (ค่า RR 1.45, 95% CI 0.60 ถึง 3.51; ข้อมูลจากทารก 3089 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 6 การศึกษา; I²=71%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่พบการรายงานการเสียชีวิตของมารดา หรือ ความพิการทางระบบประสาทที่สำคัญในการติดตามผลในวัยเด็ก

ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารก (การคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (RR 1.05, 95% CI 0.98 ถึง 1.13; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 2,010 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 5 การศึกษา; งานวิจัยมีคุณภาพสูง); การคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (RR 1.08, 95% CI 0.75 ถึง 1.55; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1920 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 5 การศึกษา; งานวิจัยมีคุณภาพปานกลาง); น้ำหนักทารกน้อยกว่า 2,500 กรัม (RR 0.99, 95% CI 0.90 ถึง 1.08; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 4071 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 5 การศึกษา; ค่า I²= 76%; งานวิจัยมีคุณภาพปานกลาง) และยังไม่พบการรายงานผลลัพธ์ในเด็กโต

2 การได้รับโปรเจสเตอโรนผ่านช่องคลอดเปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา หรือได้รับยาหลอก

ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับอุบัติการณ์การคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (RR 0.83, 95% CI 0.63 ถึง 1.09; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1,727 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 6 การศึกษา; I² = 46% งานวิจัยมีคุณภาพต่ำ) ถึงแม้จะพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนจะมีการคลอดก่อนกำหนดน้อยกว่า แต่ช่วงความเชื่อมั่นของการประมาณค่าคร่อมช่วงไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ อุบัติการณ์การเสียชีวิตของทารกในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนสูงกว่า แต่มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับการประมาณค่า และ พบว่าคุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำ (ค่า RR 1.23, 95% CI 0.74 ถึง 2.06; ข้อมูลจากทารก 2,287 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 3 การศึกษา; งานวิจัยมีคุณภาพต่ำ) ไม่พบการรายงานการเสียชีวิตของมารดา หรือ ความพิการทางระบบประสาทที่สำคัญในการติดตามผลในวัยเด็ก

ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารก (การคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (RR 0.97, 95% CI 0.89 ถึง 1.06; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1597 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 6 การศึกษา; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง); การคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (RR 1.22, 95% CI 0.68 ถึง 2.21; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 1569 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 4 การศึกษา; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ); น้ำหนักทารกน้อยกว่า 2,500 กรัม (RR 0.95, 95% CI 0.88 ถึง 1.03; ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 3,079 คน; วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย 4 การศึกษา; ค่า I² 49%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) และยังไม่พบการรายงานผลลัพธ์ในเด็กโต

สำหรับผลลัพธ์รองพบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในผลลัพธ์อื่นๆ ของมารดา ยกเว้นการผ่าคลอดทางหน้าท้อง สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดไม่ได้มีจำนวนการผ่าตัดคลอดมากเท่ากับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก แต่อย่างไรก็ตามพบว่าความแตกต่างที่พบไม่ได้เยอะมาก (7%) (RR 0.93, 95% CI 0.88 ถึง 0.98, ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 2143 คน, วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย = 6 งานวิจัย; I² = 0%) ยังไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนเกี่ยวกับผลลัพธ์ในทารก ยกเว้น การใช้เครื่องช่วยหายใจ พบว่าทารกที่แม่ได้รับโปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดใช้เครื่องช่วยหายใจน้อยกว่า (RR 0.61, 95% CI 0.48 ถึง 0.77, ข้อมูลจากสตรีตั้งครรภ์ 3134 คน, วิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย = 5 งานวิจัย)

ข้อสรุปของผู้วิจัย

ในภาพรวม สตรีตั้งครรภ์แฝดที่ได้รับโปรเจสเตอโรน (ทั้งชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือได้รับผ่านช่องคลอด) ยังไม่พบว่าจะมีความสัมพันธ์ต่อการลดความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดหรือช่วยให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ในทารกดีขึ้น

การศึกษาในอนาคตควรมุ่งประเด็นการศึกษาไปที่การวิเคราะห์ข้อมูล meta‐analysis แบบรายบุคคล รวมทั้งข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการใช้โปรเจสเตอโรนผ่านการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และการได้รับผ่านช่องคลอดในสตรีตั้งครรภ์แฝด ก่อนที่จะพิจารณาถึงความจำเป็นในการทำการทดลองในกลุ่มย่อยของสตรีที่มีความเสี่ยงสูง (เช่น สตรีตั้งครรภ์แฝดที่อัลตราซาวด์แล้วพบว่ามีปากมดลูกสั้น)