Administración prenatal de progestágenos para la prevención del parto prematuro espontáneo en pacientes con un embarazo múltiple
Abstract
Antecedentes
El embarazo múltiple es un factor de riesgo importante del parto prematuro, y en más del 50% de las pacientes con un embarazo gemelar el parto se producirá antes de las 37 semanas de gestación. Se sabe que los lactantes que nacen de forma prematura tienen un aumento en el riesgo de muchos resultados adversos de salud, que contribuyen con más de la mitad de la mortalidad perinatal general. La progesterona se produce de forma natural en el cuerpo y tiene una función en la preservación del embarazo, aunque no está claro si la administración de progestágenos a las pacientes con un embarazo múltiple con alto riesgo de parto prematuro es efectiva y segura.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración de progesterona para la prevención del parto prematuro en pacientes con un embarazo múltiple.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) ClinicalTrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 noviembre 2016) y en listas de referencias de estudios recuperados.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que examinaron la administración de un progestágeno por cualquier vía para la prevención del parto prematuro en pacientes con un embarazo múltiple. No se incluyeron los ensayos cuasialeatorios ni los ensayos cruzados.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los informes identificados mediante la búsqueda, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y calificaron la calidad de la evidencia.
Resultados principales
Se incluyeron 17 ensayos que compararon progesterona vaginal o intramuscular con un placebo o ningún tratamiento y que reclutaron a 4773 pacientes. El riesgo de sesgo de la mayoría de los estudios incluidos fue bajo, con la excepción de cuatro estudios que tuvieron un cegamiento insuficiente, o una pérdida significativa durante el seguimiento, o ambos, o el informe no fue suficiente para poder evaluarlo. La calidad de la evidencia se consideró baja a alta, y se disminuyó por la heterogeneidad estadística, las limitaciones en el diseño de algunos de los estudios que contribuyeron con datos y la imprecisión de la estimación del efecto.
1 Progesterona intramuscular versus ningún tratamiento o placebo
Más pacientes del grupo de progesterona intramuscular tuvieron el parto con menos de 34 semanas de gestación en comparación con placebo (cociente de riesgos [CR] 1,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,06 a 2,26; mujeres = 399; estudios = 2; evidencia de baja calidad). Aunque la incidencia de muerte perinatal en el grupo de progesterona fue mayor, hubo una incertidumbre considerable alrededor de la estimación del efecto y heterogeneidad alta entre los estudios (CR promedio 1,45; IC del 95%: 0,60 a 3,51; lactantes = 3089; estudios = 6; I2 = 71%; evidencia de baja calidad). Ningún estudio informó mortalidad materna ni discapacidad grave del desarrollo neurológico al seguimiento en la niñez.
. No se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguno de los otros resultados maternos ni infantiles (parto prematuro con menos de 37 semanas (CR 1,05; IC del 95%: 0,98 a 1,13; mujeres = 2010; estudios = 5; evidencia de alta calidad); parto prematuro con menos de 28 semanas (CR 1,08; IC del 95%: 0,75 a 1,55; mujeres = 1920; estudios = 5; evidencia de calidad moderada); peso al nacer menor de 2500 g (CR 0,99; IC del 95%: 0,90 a 1,08; lactantes = 4071; estudios = 5; I2 = 76%, evidencia de calidad moderada)). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez.
2 Progesterona vaginal versus ningún tratamiento o placebo por dosis
No hubo diferencias claras en la incidencia de parto prematuro antes de las 34 semanas (CR promedio 0,83; IC del 95%: 0,63 a 1,09; mujeres = 1727; estudios = 6; I2 = 46%; evidencia de baja calidad). Aunque parecieron ocurrir menos partos antes de las 34 semanas en el grupo de progesterona, los IC cruzaron la línea de ningún efecto. La incidencia de muerte perinatal fue mayor en el grupo de progesterona, aunque hubo una incertidumbre considerable en la estimación del efecto y la calidad de la evidencia fue baja para este resultado (CR 1,23; IC del 95%: 0,74 a 2,06; lactantes = 2287; estudios = 3; evidencia de baja calidad). Ningún estudio informó sobre mortalidad materna ni discapacidad grave del desarrollo neurológico al seguimiento en la niñez.
No se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguno de los otros resultados maternos ni infantiles (parto prematuro con menos de 37 semanas (CR promedio 0,97; IC del 95%: 0,89 a 1,06; mujeres = 1597; estudios = 6; evidencia de calidad moderada); parto prematuro con menos de 28 semanas (CR 1,22; IC del 95%: 0,68 a 2,21; mujeres = 1569; estudios = 4; evidencia de baja calidad); peso al nacer menor de 2500 g (CR 0,95; IC del 95%: 0,88 a 1,03; lactantes = 3079; estudios = 4; I2 = 49%, evidencia de calidad moderada)). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez.
En los resultados secundarios no se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguno de los otros resultados maternos, excepto en la cesárea, donde en el grupo de pacientes que recibieron progesterona vaginal no se realizaron tantas cesáreas como en el grupo placebo, aunque la diferencia entre los grupos no fue grande (7%) (CR 0,93; IC del 95%: 0,88 a 0,98; mujeres = 2143; estudios = 6; I2 = 0%). No se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguno de los resultados infantiles, excepto en la ventilación asistida, que fue necesaria en menos lactantes del grupo de pacientes que recibieron progesterona vaginal (CR 0,61; IC del 95%: 0,48 a 0,77; lactantes = 3134; estudios = 5).
Conclusiones de los autores
En general, la administración de progesterona (por vía intramuscular o vaginal) en las pacientes con un embarazo múltiple no parece asociarse con una reducción en el riesgo de parto prematuro ni con mejores resultados neonatales.
Los estudios de investigación futuros se podrían centrar en un metanálisis integral de los datos de participantes individuales que incluya todos los datos disponibles relacionados con la administración de progesterona intramuscular y vaginal en las pacientes con un embarazo múltiple, antes de considerar la necesidad de realizar ensayos en subgrupos de pacientes con alto riesgo (por ejemplo, pacientes con un embarazo múltiple y una longitud cervical corta detectada mediante ecografía).
PICO
Plain language summary
Progestágenos prenatales para la prevención del parto prematuro en pacientes con un embarazo múltiple
¿Cuál es el problema?
Más de la mitad de las pacientes con un embarazo gemelar tienen el parto antes de las 37 semanas de embarazo (prematuro), y las pacientes que esperan trillizos tienen aún más probabilidades de tener un parto prematuro. Los lactantes nacidos de forma prematura tienen mayores probabilidades de morir o presentar problemas de salud en comparación con los nacidos a término. La progesterona se produce de forma natural en el cuerpo y se piensa que ayuda a mantener el embarazo.
¿Por qué es importante?
No se sabe si proporcionar progesterona (por inyección, por vía oral o por supositorios o geles vaginales) a las pacientes con un embarazo múltiple durante el embarazo es beneficioso o perjudicial para la paciente y los fetos.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia el 1 de noviembre de 2016 y se identificaron 17 ensayos controlados aleatorios con 4773 mujeres para su inclusión en la revisión.
En los estudios en los que las pacientes recibieron la progesterona mediante inyección en el músculo en comparación con placebo (tratamiento simulado) más pacientes tuvieron el parto antes de las 34 semanas de embarazo en el grupo de progesterona (evidencia de baja calidad). No hubo diferencias claras entre los grupos en la probabilidad de que se produjera una muerte fetal o poco después del nacimiento (evidencia de baja calidad). Ningún estudio informó si alguna paciente murió ni si algún niño presentó problemas del desarrollo o discapacidad a más largo plazo. Parece que hubo poca o ninguna diferencia entre las pacientes que recibieron progesterona o placebo en otros resultados importantes como parto prematuro antes de las 37 semanas (evidencia de calidad alta); parto prematuro antes de las 28 semanas (evidencia de calidad moderada) o peso al nacer menor de 2500 g (evidencia de calidad moderada). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez.
En los estudios donde las pacientes recibieron progesterona vaginal es posible que haya habido poca o ninguna diferencia entre las pacientes que recibieron progesterona o placebo en el parto prematuro antes de las 34 semanas (evidencia de baja calidad); aunque ocurrieron menos partos antes de las 34 semanas en el grupo de progesterona, este resultado puede haber ocurrido por casualidad. El número de muertes fetales o muertes poco después del nacimiento fue similar en ambos grupos (evidencia de baja calidad). Ningún estudio informó muertes maternas ni resultados a más largo plazo de los niños. Es posible que haya habido poca o ninguna diferencia entre los grupos que recibieron progesterona vaginal versus placebo en otros resultados importantes (parto prematuro antes de las 37 semanas [evidencia de calidad moderada]; parto prematuro antes de las 28 semanas [evidencia de baja calidad]; o peso al nacer menor de 2500 g [evidencia de calidad moderada]). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez. En otros resultados no se encontraron diferencias claras entre los grupos excepto en la cesárea, donde en el grupo de pacientes que recibieron progesterona vaginal no se realizaron tantas cesáreas como en el grupo placebo (aunque la diferencia entre los grupos no fue grande [7%]). Menos lactantes de madres que habían recibido progesterona vaginal necesitaron ayuda mecánica para respirar.
No se encontraron estudios que analizaran la progesterona administrada por vía oral.
¿Qué significa esto?
En general, en las pacientes con un embarazo múltiple el tratamiento con progesterona (intramuscular o vaginal) no parece reducir la probabilidad de parto prematuro ni mejorar los resultados de los niños.
Los estudios de investigación futuros se podrían centrar en analizar la información relacionada con las pacientes individuales que participan en los estudios, para que todo lo que esté disponible acerca de los tratamientos con progesterona intramuscular y vaginal en las pacientes con un embarazo múltiple se pueda considerar en conjunto.
