Intervenciones educativas, de apoyo y conductuales para mejorar el uso de aparatos de presión positiva continua de las vías respiratorias en adultos con apnea obstructiva del sueño
Abstract
Antecedentes
Aunque es efectiva para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (AOS), la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) no tiene una aceptación universal entre los usuarios. Las intervenciones educativas, de apoyo y conductuales pueden ayudar a los pacientes con AOS a reconocer la necesidad de uso regular y continuo de PPCVR.
Objetivos
Evaluar la efectividad de las estrategias educativas, de apoyo o conductuales para alentar a los pacientes a los que se les ha prescrito PPCVR a utilizar sus aparatos.
Métodos de búsqueda
Las búsquedas se realizaron en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). Se actualizaron las búsquedas hasta el 17 de enero de 2013.
Criterios de selección
Se incluyeron estudios controlados aleatorios de grupos paralelos que evaluaron una intervención dirigida a informar a los participantes sobre la PPCVR o la AOS, a apoyarlos en el uso de la PPCVR o a modificar su comportamiento mediante el incremento del uso de los aparatos de PPCVR. Se consideraron estudios de cualquier duración.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron los estudios para determinar su idoneidad para ser incluidos en la revisión. Los datos fueron extraídos de forma independiente y se introdujeron en el programa informático Review Manager para el análisis.
Resultados principales
Se incluyeron 30 estudios (2047 participantes). Los estudios se categorizaron por tipo de intervención: intervenciones de apoyo durante el seguimiento, intervenciones educativas y terapia conductual. A través de las tres clases de intervención, la mayoría de los estudios incorporaron elementos de más de una intervención. Con objeto de realizar esta revisión sistemática, se categorizaron por tipo predominante de intervención y se creyó que este procedimiento tendría el mayor impacto sobre el resultado del estudio.
La puntuación inicial de la Epworth Sleepinesis Scale (ESS) indicó que la mayoría de los participantes experimentaron somnolencia diurna, y la PPCVR se indicó sobre la base de los índices de trastornos del sueño. Una gran mayoría de los participantes incluidos no había utilizado PPCVR anteriormente. La mayoría de los estudios estuvieron en riesgo incierto de sesgo en general, aunque debido a la naturaleza de la intervención, el cegamiento tanto del personal del estudio como de los participantes no fue factible, lo cual afectó algunos de los resultados clave. En estos estudios, no se informaron los eventos adversos.
Las pruebas de calidad baja a moderada mostraron que los tres tipos de intervenciones dieron lugar a un mayor uso de aparatos en los participantes con síndrome de AOS moderado a grave que no habían recibido PPCVR de forma previa. En comparación con la atención habitual, las intervenciones de apoyo continuo aumentaron el uso de aparatos en alrededor de 50 minutos por noche (0,82 horas, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 1,27; N = 803, 13 estudios; pruebas de baja calidad), aumentaron el número de participantes que utilizaron aparatos durante más de cuatro horas por noche de 59 a 75 por 100 (odds ratio [OR] 2,06; IC del 95%: 1,22 a 3,47; N = 268; cuatro estudios; pruebas de baja calidad) y redujeron la probabilidad de retiros del estudio (OR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,97; N = 903; 12 estudios; pruebas de calidad moderada). Con la excepción de los retiros del estudio, se observó una considerable variación entre los hallazgos de los estudios individuales a través de estos resultados. Las pruebas de un efecto sobre los síntomas y la calidad de vida fueron estadísticamente imprecisas (puntuación ESS ‐0,60 puntos, IC del 95%: ‐1,81 a 0,62; N = 501; ocho estudios; pruebas de muy baja calidad; Functional Outcomes of Sleep Questionnaire 0,98 unidades, IC del 95%: ‐0,84 a 2,79; N = 70; dos estudios; pruebas de baja calidad, respectivamente).
Las intervenciones educativas aumentaron el uso de aparatos en alrededor de 35 minutos por noche (0,60 horas, IC del 95%: 0,27 a 0,93; N = 508; siete estudios; pruebas de calidad moderada), aumentaron el número de participantes que utilizaron los aparatos durante más de cuatro horas por noche de 57 a 70 por 100 (OR 1,80; IC del 95%: 1,09 a 2,95; N = 285; tres estudios; pruebas de baja calidad) y redujeron la probabilidad de retiros del estudio (OR 0,67; IC del 95%: 0,45 a 0,98; N = 683; ocho estudios; pruebas de baja calidad). Los participantes experimentaron una mejoría pequeña en los síntomas, cuyo tamaño puede no ser clínicamente significativo (puntuación ESS ‐1,17 puntos, IC del 95%: ‐2,07 a ‐0,26; N = 336; cinco estudios).
La terapia conductual dio lugar a una mejoría apreciable en el uso promedio de aparatos de 1,44 horas por noche (IC del 95%: 0,43 a 2,45; N = 584; seis estudios; pruebas de baja calidad) y aumentó el número de participantes que usaron los aparatos durante más de cuatro horas por noche de 28 a 47 por 100 (OR 2,23; IC del 95%: 1,45 a 3,45; N = 358; tres estudios; pruebas de baja calidad), aunque con niveles altos de heterogeneidad estadística. La tasa inferior calculada de retiros con las intervenciones conductuales fue imprecisa y no alcanzó significación estadística (OR 0,85; IC del 95%: 0,57 a 1,25; N = 609; cinco estudios, pruebas de muy baja calidad).
Conclusiones de los autores
En los pacientes con apnea del sueño grave que no habían recibido PPCVR de forma previa, las pruebas de baja calidad indican que las intervenciones de apoyo que alientan a los pacientes a continuar utilizando los aparatos de PPCVR aumentan el uso en comparación con la atención habitual. Las pruebas de calidad moderada indican que una intervención educativa a corto plazo da lugar a un aumento moderado en el uso de PPCVR. Las pruebas de baja calidad indican que la terapia conductual da lugar a un aumento grande en el uso de aparatos de PPCVR. Sigue sin poder precisarse la repercusión de un mejor uso de la PPCVR sobre la somnolencia diurna, la calidad de vida y el riesgo cardiovascular a largo plazo. Para los resultados que reflejan el uso de aparatos, la calidad se disminuyó debido al riesgo de sesgo y la inconsistencia. Una limitación adicional para las medidas de la somnolencia diurna y la calidad de vida fue la imprecisión. Se necesitan ensayos en pacientes que han luchado por continuar con el tratamiento, debido a que actualmente hay pocas pruebas disponibles para esta población. Aún no se conocen el momento adecuado, la duración óptima ni la efectividad a largo plazo de las intervenciones. La relación entre el mejor uso de los aparatos y el efecto sobre los síntomas y la calidad de vida debe evaluarse de forma adicional. Se necesitan estudios que consideren la elección de las intervenciones que coinciden mejor con las necesidades de los pacientes individuales y que, por lo tanto, dan lugar al tratamiento más exitoso y efectivo en función de los costos.
PICO
Plain language summary
¿Las intervenciones de apoyo, educativas o conductuales mejoran el uso de los aparatos de PPCVR por parte de los adultos con apnea obstructiva del sueño (AOS)?
¿Qué es la AOS y la PPCVR?
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno que causa la interrupción de la respiración durante el sueño. Los pacientes con AOS pasan más tiempo en sueño ligero y menos tiempo en sueño profundo y en consecuencia, se sienten muy somnolientos durante el día, lo cual puede afectar su vida laboral/familiar. La PPCVR (presión positiva continua de las vías respiratorias) es un tratamiento que proporciona una columna de aire presurizado que sirve de soporte para mantener las vías respiratorias abiertas. El tratamiento con PPCVR incluye un aparato que tiene tres partes principales: una máscara u otro dispositivo que se coloca sobre la nariz o la nariz y la boca (con correas que mantienen la máscara en su lugar); un tubo que conecta la máscara al motor del aparato; y un motor que echa aire en el tubo. Algunos aparatos de PPCVR tienen también otras características, como humidificadores de aire caliente. Los aparatos de PPCVR son pequeños, livianos y bastante silenciosos.
La presión positiva continua de las vías respiratorias trata la AOS de forma efectiva en la mayoría de los pacientes. Puede mejorar los síntomas causados por la AOS, y en algunos adultos, puede reducir el riesgo a largo plazo de enfermedades relacionadas con el corazón. Sin embargo, la efectividad de la PPCVR es limitada por el hecho de que los pacientes no utilizan la máquina de la mejor manera posible. Se ha propuesto el apoyo, la educación y la modificación del comportamiento para mejorar el uso de PPCVR.
Pregunta de la revisión
La intención fue evaluar los tratamientos diseñados para informar a los participantes acerca de la PPCVR o la AOS, para apoyarlos en cuanto al uso de PPCVR o para modificar su comportamiento con objeto de mejorar el uso de los aparatos de PPCVR. La pregunta principal considerada por esta revisión es cuán efectivas son estas intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento con PPCVR.
Características de los estudios
Se consideraron las pruebas de los estudios aleatorios de grupos paralelos. Tras una búsqueda bibliográfica exhaustiva y evaluación de los ensayos existentes, se han incluido 30 estudios con un total de 2047 participantes. Una gran mayoría de los participantes sufría de somnolencia diurna excesiva y AOS grave. La duración de los estudios varió de cuatro semanas a 12 meses. Las pruebas se actualizaron hasta enero de 2013.
Resultados
Al combinar los resultados de todos los ensayos, se encontró que los tres tipos de intervenciones aumentaron el uso de PPCVR en grados variables. Las intervenciones de apoyo continuo fueron más exitosas que la atención habitual para aumentar el uso de PPCVR en alrededor de 50 minutos por noche. Las intervenciones educativas dieron lugar a una mejoría moderada de alrededor de 35 minutos por noche. La terapia conductual aumentó el uso de los aparatos en poco menos de una hora y media por noche. Se observó algún grado de inconsistencia entre los resultados de los estudios individuales, lo cual introduce algunas dudas acerca del tamaño de la diferencia que podría anticiparse en la práctica. No está claro si alguna de estas intervenciones también dio lugar a una mejoría significativa de los síntomas diurnos o la calidad de vida. En general, los estudios incluyeron a pacientes que no habían utilizado PPCVR, y actualmente hay pocas pruebas disponibles sobre los pacientes que han luchado por continuar con el tratamiento. No se ha explorado el costo‐eficacia de las intervenciones, y no está claro qué intervención es la más conveniente para los pacientes individuales.
Calidad de la evidencia
En términos generales, la calidad de las pruebas presentadas es baja debido a cuestiones con el diseño del estudio y algún grado de inconsistencia en los resultados entre los estudios. La calidad de las pruebas sobre los síntomas y la calidad de vida fue afectada por el bajo número de estudios que midieron estos resultados.
