Эмпирический охват антибиотиками атипичных возбудителей внебольничной пневмонии у госпитализированных взрослых
Abstract
Background
Community‐acquired pneumonia (CAP) is caused by various pathogens, traditionally divided into 'typical' and 'atypical'. Initial antibiotic treatment of CAP is usually empirical, customarily covering both typical and atypical pathogens. To date, no sufficient evidence exists to support this broad coverage, while limiting coverage is bound to reduce toxicity, resistance and expense.
Objectives
The main objective was to estimate the mortality and proportion with treatment failure using regimens containing atypical antibiotic coverage compared to those that had typical coverage only. Secondary objectives included the assessment of adverse events.
Search methods
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 3, 2012 which includes the Acute Respiratory Infection Group's Specialized Register, MEDLINE (January 1966 to April week 1, 2012) and EMBASE (January 1980 to April 2012).
Selection criteria
Randomized controlled trials (RCTs) of adult patients hospitalized due to CAP, comparing antibiotic regimens with atypical coverage (quinolones, macrolides, tetracyclines, chloramphenicol, streptogramins or ketolides) to a regimen without atypical antibiotic coverage.
Data collection and analysis
Two review authors independently assessed the risk of bias and extracted data from included trials. We estimated risk ratios (RRs) with 95% confidence intervals (CIs). We assessed heterogeneity using a Chi2 test.
Main results
We included 28 trials, encompassing 5939 randomized patients. The atypical antibiotic was administered as monotherapy in all but three studies. Only one study assessed a beta‐lactam combined with a macrolide compared to the same beta‐lactam. There was no difference in mortality between the atypical arm and the non‐atypical arm (RR 1.14; 95% CI 0.84 to 1.55), RR < 1 favors the atypical arm. The atypical arm showed an insignificant trend toward clinical success and a significant advantage to bacteriological eradication, which disappeared when evaluating methodologically high quality studies alone. Clinical success for the atypical arm was significantly higher for Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) and non‐significantly lower for pneumococcal pneumonia. There was no significant difference between the groups in the frequency of (total) adverse events, or those requiring discontinuation of treatment. However, gastrointestinal events were less common in the atypical arm (RR 0.70; 95% CI 0.53 to 0.92). Although the trials assessed different antibiotics, no significant heterogeneity was detected in the analyses.
Authors' conclusions
No benefit of survival or clinical efficacy was shown with empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP. This conclusion relates mostly to the comparison of quinolone monotherapy to beta‐lactams. Further trials, comparing beta‐lactam monotherapy to the same combined with a macrolide, should be performed.
PICO
Plain language summary
Первоначальное лечение антибиотиками для охвата «атипичных» патогенов внебольничной пневмонии у госпитализированных взрослых
Пневмония является серьезной инфекцией легких и обычно лечится антибиотиками. Бактерии, которые вызывают внебольничную пневмонию (ВП, пневмония, развившаяся за пределами медицинских учреждений), традиционно делятся на «типичные» и «атипичные», каждый из которых диктует свое лечение антибиотиками. Атипичные бактерии включают Legionella pneumophila (L. pneumophila), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) and Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae). Основным «типичным» агентом, вызывающим внебольничную пневмонию, является Streptococcus pneumoniae (S. Pneumoniae ). Как правило, невозможно определить, какой из множества потенциальных агентов является причиной внебольничной пневмонии, поэтому лечение антибиотиками является эмпирическим и обычно охватывает как типичные, так и атипичные бактерии. Хотя охват «типичных» патогенов является жизненно‐важным, необходимость охвата «атипичных» патогенов не была доказана. В предыдущей версии этого обзора мы показали, что не было каких‐либо преимуществ при покрытии атипичной флоры. Учитывая сохраняющееся несоответствие между действующими рекомендациями по лечению пневмонии и имеющимися доказательствами, мы обновили этот систематический обзор.
В этом Кокрейновском обзоре рассмотрели испытания, в которых сравнивали схемы приема антибиотиков с атипичным охватом и без такового, ограничиваясь госпитализированными взрослыми с ВП. Мы включили 28 испытаний с участием 5939 пациентов. Среди тестируемых схем не было обнаружено каких‐либо преимуществ для схем, покрывающих атипичные бактерии, в отношении основных исходов ‐ смертности и клинической эффективности. Не было значительных различий между группами по частоте общих неблагоприятных событий или лиц, нуждающихся в прекращении лечения. Однако, желудочно‐кишечные события были менее распространены при применении антибиотиков, покрывающих атипичные патогены.
У этого обзора есть ограничения в том, что только в одном исследовании сравнивали добавление атипичного антибиотика к типичному, что является основным вопросом в клинической практике; большинство исследований сравнивали один атипичный антибиотик с одним типичным антибиотиком. Семнадцать из 27 испытаний были открытыми, 21 из 27 исследований финансировались фармацевтическими компаниями, все из которых, кроме одного, были проведены производителями атипичных антибиотиков.
