Empirijsko liječenje antibioticima za pokrivanje atipičnih patogena koji uzrokuju upalu pluća stečenu u zajednici kod hospitaliziranih odraslih osoba
Abstract
Background
Community‐acquired pneumonia (CAP) is caused by various pathogens, traditionally divided into 'typical' and 'atypical'. Initial antibiotic treatment of CAP is usually empirical, customarily covering both typical and atypical pathogens. To date, no sufficient evidence exists to support this broad coverage, while limiting coverage is bound to reduce toxicity, resistance and expense.
Objectives
The main objective was to estimate the mortality and proportion with treatment failure using regimens containing atypical antibiotic coverage compared to those that had typical coverage only. Secondary objectives included the assessment of adverse events.
Search methods
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 3, 2012 which includes the Acute Respiratory Infection Group's Specialized Register, MEDLINE (January 1966 to April week 1, 2012) and EMBASE (January 1980 to April 2012).
Selection criteria
Randomized controlled trials (RCTs) of adult patients hospitalized due to CAP, comparing antibiotic regimens with atypical coverage (quinolones, macrolides, tetracyclines, chloramphenicol, streptogramins or ketolides) to a regimen without atypical antibiotic coverage.
Data collection and analysis
Two review authors independently assessed the risk of bias and extracted data from included trials. We estimated risk ratios (RRs) with 95% confidence intervals (CIs). We assessed heterogeneity using a Chi2 test.
Main results
We included 28 trials, encompassing 5939 randomized patients. The atypical antibiotic was administered as monotherapy in all but three studies. Only one study assessed a beta‐lactam combined with a macrolide compared to the same beta‐lactam. There was no difference in mortality between the atypical arm and the non‐atypical arm (RR 1.14; 95% CI 0.84 to 1.55), RR < 1 favors the atypical arm. The atypical arm showed an insignificant trend toward clinical success and a significant advantage to bacteriological eradication, which disappeared when evaluating methodologically high quality studies alone. Clinical success for the atypical arm was significantly higher for Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) and non‐significantly lower for pneumococcal pneumonia. There was no significant difference between the groups in the frequency of (total) adverse events, or those requiring discontinuation of treatment. However, gastrointestinal events were less common in the atypical arm (RR 0.70; 95% CI 0.53 to 0.92). Although the trials assessed different antibiotics, no significant heterogeneity was detected in the analyses.
Authors' conclusions
No benefit of survival or clinical efficacy was shown with empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP. This conclusion relates mostly to the comparison of quinolone monotherapy to beta‐lactams. Further trials, comparing beta‐lactam monotherapy to the same combined with a macrolide, should be performed.
PICO
Plain language summary
Liječenje antibioticima koji pokrivaju „atipične“ patogene za upalu pluća stečenu u zajednici kod hospitaliziranih odraslih osoba
Upala pluća ozbiljna je infekcija pluća i obično se liječi antibioticima. Bakterije koje uzrokuju upalu pluća stečenu u zajednici (engl. community‐aqcuired pneumonia, CAP; upala pluća stečena izvan okruženja zdravstvenih ustanova) tradicionalno se dijele na „tipične“ i „atipične“, a svaka zahtijeva različito antibiotsko liječenje. Atipične bakterije su Legionella pneumophila ( L. pneumophila ) , Mycoplasma pneumoniae ( M.Pneumoniae ) i Chlamydia pneumoniae ( C. pneumoniae ). Glavni „tipični“ uzročnik upale pluća stečene u zajednici je Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Obično nije moguće utvrditi koji od mnogih potencijalnih uzročnika predstavlja pravi uzrok upale pluća stečene u zajednici, pa je liječenje antibioticima empirijsko, te obično pokriva i tipične i atipične bakterije. Iako je tipična pokrivenost presudna, nužnost atipične pokrivenosti nije dokazana. U prethodnoj inačici ovog sustavnog pregleda pokazano je da atipična pokrivenost nije imala nikakvu prednost. S obzirom na trajnu neusklađenost između trenutnih smjernica za liječenje upale pluća i dostupnih dokaza, obnovili smo taj sustavni pregled.
Ovaj Cochraneov sustavni pregled proučio je istraživanja koja su uspoređivala antibiotske režime s atipičnom pokrivenošću sa režimima bez, ograničene na bolnički liječene odrasle osobe s upalom pluća stečenom u zajednici. Uključeno je 28 istraživanja s ukupno 5939 ispitanika. Među ispitivanim režimima, za one koji su pokrivali atipične bakterije nije pronađena prednost za glavne ishode ‐ smrtnost i klinička učinkovitost. Nije bilo značajne razlike između skupina u učestalosti ukupnih nuspojava ili onih koje su zahtijevale prekid liječenja. Međutim, želučano‐crijevne smetnje bile su rjeđe u skupini s atipičnim režimom.
Postoje ograničenja u ovom sustavnom pregledu. Samo jedno istraživanje uspoređivalo je terapju s dodatkom atipičnog antibiotika tipičnom antibiotiku, a to je važno pitanje u kliničkoj praksi. Većina istraživanja uspoređivala je jedan atipični antibiotik s jednim tipičnim antibiotikom. Sedamnaest od 27 istraživanja bilo je „open‐label“ istraživanje, 21 od 27 istraživanja bila su pod pokroviteljstvom farmaceutskih tvrtki, od kojih su sve osim jedne bile provedene od strane proizvođača atipičnog antibiotika.
