Empirische Antibiotika‐Therapie gegen atypische bakterielle Erreger bei Erwachsenen mit ambulant erworbener Lungenentzündung im Krankenhaus
Abstract
Background
Community‐acquired pneumonia (CAP) is caused by various pathogens, traditionally divided into 'typical' and 'atypical'. Initial antibiotic treatment of CAP is usually empirical, customarily covering both typical and atypical pathogens. To date, no sufficient evidence exists to support this broad coverage, while limiting coverage is bound to reduce toxicity, resistance and expense.
Objectives
The main objective was to estimate the mortality and proportion with treatment failure using regimens containing atypical antibiotic coverage compared to those that had typical coverage only. Secondary objectives included the assessment of adverse events.
Search methods
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 3, 2012 which includes the Acute Respiratory Infection Group's Specialized Register, MEDLINE (January 1966 to April week 1, 2012) and EMBASE (January 1980 to April 2012).
Selection criteria
Randomized controlled trials (RCTs) of adult patients hospitalized due to CAP, comparing antibiotic regimens with atypical coverage (quinolones, macrolides, tetracyclines, chloramphenicol, streptogramins or ketolides) to a regimen without atypical antibiotic coverage.
Data collection and analysis
Two review authors independently assessed the risk of bias and extracted data from included trials. We estimated risk ratios (RRs) with 95% confidence intervals (CIs). We assessed heterogeneity using a Chi2 test.
Main results
We included 28 trials, encompassing 5939 randomized patients. The atypical antibiotic was administered as monotherapy in all but three studies. Only one study assessed a beta‐lactam combined with a macrolide compared to the same beta‐lactam. There was no difference in mortality between the atypical arm and the non‐atypical arm (RR 1.14; 95% CI 0.84 to 1.55), RR < 1 favors the atypical arm. The atypical arm showed an insignificant trend toward clinical success and a significant advantage to bacteriological eradication, which disappeared when evaluating methodologically high quality studies alone. Clinical success for the atypical arm was significantly higher for Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) and non‐significantly lower for pneumococcal pneumonia. There was no significant difference between the groups in the frequency of (total) adverse events, or those requiring discontinuation of treatment. However, gastrointestinal events were less common in the atypical arm (RR 0.70; 95% CI 0.53 to 0.92). Although the trials assessed different antibiotics, no significant heterogeneity was detected in the analyses.
Authors' conclusions
No benefit of survival or clinical efficacy was shown with empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP. This conclusion relates mostly to the comparison of quinolone monotherapy to beta‐lactams. Further trials, comparing beta‐lactam monotherapy to the same combined with a macrolide, should be performed.
PICO
Plain language summary
Initiale Antibiotika‐Behandlung gegen "atypische" bakterielle Erreger bei Erwachsenen mit ambulant erworbener Lungenentzündung im Krankenhaus
Eine Lungenentzündung ist eine schwere Lungeninfektion und wird in der Regel mit Antibiotika behandelt. Bakterien, die eine ambulant erworbene Lungenentzündung (CAP, community‐acquired pneumonia, nicht im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung) hervorrufen, werden üblicherweise in "typische" und "atypische" Bakterien unterteilt, die jeweils eine andere Antibiotikabehandlung erfordern. Zu den atypischen Bakterien gehören Legionella pneumophila (L. pneumophila), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) und Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae). Der häufigste "typische" Erreger der ambulant erworbenen Lungenentzündung ist Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). In der Regel ist es nicht möglich zu bestimmen, welcher der vielen möglichen Erreger die Ursache für die ambulant erworbene Lungenentzündung ist, so dass die antibiotische Behandlung empirisch erfolgt und üblicherweise sowohl typische als auch atypische Bakterien umfasst. Während eine Wirkung gegen typische Erreger unverzichtbar ist, wurde die Notwendigkeit einer Wirkung gegen atypische Erreger bisher nicht überprüft. In der vorherigen Version dieses Reviews haben wir gezeigt, dass es keinen Vorteil einer Antibiotikabehandlung gegen atypische Erreger gab. Angesichts der anhaltenden Unterschiede zwischen den aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Lungenentzündung und der verfügbaren Evidenz haben wir diesen systematischen Review aktualisiert.
Dieser Cochrane Review befasste sich mit Studien, in denen Antibiotikabehandlungen mit einem Wirkspektrum gegen atypische Erreger mit solchen ohne Wirkspektrum gegen atypische Erreger verglichen wurden und die sich ausschließlich auf Erwachsene im Krankenhaus mit ambulant erworbener Lungenentzündung beziehen. Wir schlossen 28 Studien mit insgesamt 5939 Patienten ein. Bei den untersuchten Behandlungen wurden für die wichtigsten untersuchten Endpunkte ‐ Sterblichkeit und klinische Wirksamkeit ‐ kein Vorteil von Behandlungen gefunden, die auch gegen atypische bakterielle Erreger wirken. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Häufigkeit der gesamten unerwünschten Ereignisse oder den Ereignissen, die eine Unterbrechung der Behandlung erforderten. Allerdings waren gastrointestinale Ereignisse in der Gruppe mit Wirkung gegen atypische Erreger weniger häufig.
Dieser Review hat Einschränkungen, da nur in einer einzigen Studie die Gabe eines Antibiotikums gegen atypische bakterielle Erreger zusätzlich zu einem Antibiotikum gegen typische bakterielle Erreger verglichen wurde, was die wichtigste Frage in der klinischen Praxis ist. Die meisten Studien verglichen ein einzelnes Antibiotikum gegen atypische Erreger mit einem einzelnen Antibiotikum gegen typische Erreger. Siebzehn der 27 Studien waren Studien ohne Verblindung, 21 der 27 Studien wurden von Pharmaunternehmen finanziert, von denen alle außer einem auch Hersteller des Antibiotikums gegen atypische Erreger waren.
