成人における市中肺炎の入院患者に対する非定型病原体の経験的抗菌薬の適用
Abstract
Background
Community‐acquired pneumonia (CAP) is caused by various pathogens, traditionally divided into 'typical' and 'atypical'. Initial antibiotic treatment of CAP is usually empirical, customarily covering both typical and atypical pathogens. To date, no sufficient evidence exists to support this broad coverage, while limiting coverage is bound to reduce toxicity, resistance and expense.
Objectives
The main objective was to estimate the mortality and proportion with treatment failure using regimens containing atypical antibiotic coverage compared to those that had typical coverage only. Secondary objectives included the assessment of adverse events.
Search methods
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 3, 2012 which includes the Acute Respiratory Infection Group's Specialized Register, MEDLINE (January 1966 to April week 1, 2012) and EMBASE (January 1980 to April 2012).
Selection criteria
Randomized controlled trials (RCTs) of adult patients hospitalized due to CAP, comparing antibiotic regimens with atypical coverage (quinolones, macrolides, tetracyclines, chloramphenicol, streptogramins or ketolides) to a regimen without atypical antibiotic coverage.
Data collection and analysis
Two review authors independently assessed the risk of bias and extracted data from included trials. We estimated risk ratios (RRs) with 95% confidence intervals (CIs). We assessed heterogeneity using a Chi2 test.
Main results
We included 28 trials, encompassing 5939 randomized patients. The atypical antibiotic was administered as monotherapy in all but three studies. Only one study assessed a beta‐lactam combined with a macrolide compared to the same beta‐lactam. There was no difference in mortality between the atypical arm and the non‐atypical arm (RR 1.14; 95% CI 0.84 to 1.55), RR < 1 favors the atypical arm. The atypical arm showed an insignificant trend toward clinical success and a significant advantage to bacteriological eradication, which disappeared when evaluating methodologically high quality studies alone. Clinical success for the atypical arm was significantly higher for Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) and non‐significantly lower for pneumococcal pneumonia. There was no significant difference between the groups in the frequency of (total) adverse events, or those requiring discontinuation of treatment. However, gastrointestinal events were less common in the atypical arm (RR 0.70; 95% CI 0.53 to 0.92). Although the trials assessed different antibiotics, no significant heterogeneity was detected in the analyses.
Authors' conclusions
No benefit of survival or clinical efficacy was shown with empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP. This conclusion relates mostly to the comparison of quinolone monotherapy to beta‐lactams. Further trials, comparing beta‐lactam monotherapy to the same combined with a macrolide, should be performed.
PICO
Plain language summary
入院成人における市中肺炎の「非定型」病原体を対象とした初期の抗菌薬治療
肺炎は重篤な肺感染症であり、通常は抗菌薬で治療される。市中肺炎 (CAP、医療施設外で発症した肺炎) を引き起こす細菌は、 伝統的に「定型」と「非定型」に分けられ、それぞれ異なる抗菌薬治療を行う。非定型病原体には、レジオネラ・ニューモフィラ(L.pneumophila)、マイコプラズマ・ニューモニエ(M.pneumoniae) およびクラミジア・ニューモニエ(C.pneumoniae)を含む。CAPを引き起こす主な「定型」病原体は、肺炎球菌(S. pneumoniae)である。CAPの原因となる可能性のある多くの細菌を特定することは通常不可能であるため、抗菌薬治療は経験的であり、定型および非定型病原体の両方をカバーするのが通例である。定型病原体のカバーは必須であるが、非定型病原体のカバーの必要性は証明されていない。このレビューの以前の版では、非定型病原体カバー群に利点がないことを示した。肺炎の治療に対する現在のガイドラインと利用可能なエビデンスの間の矛盾が持続していることを考慮して、このシステマティックレビューの更新を行った。
このコクランレビューでは、CAPの入院成人に限定した、非定型病原体のカバーの有無による、抗菌薬レジメンを比較した臨床試験を検討した。5939人の参加者を対象とした28件の試験を選択した。調査されたレジメンでは、主要アウトカム (死亡率および臨床的有効性) において非定型病原体をカバーしたレジメンの優位性は認められなかった。全有害事象の頻度または治療の中止の必要性について、群間に有意差はなかった。しかしながら、非定型病原体カバー群では消化管の副反応の発生は少なかった。
このレビューには限界がある。ある1件の研究で、非定型病原体カバーの抗菌薬を追加したものと定型病原体カバーの抗菌薬のみのものとを比較されたが（これは臨床診療における重要な問題である）、一方ほとんどの研究が非定型病原体カバーの抗菌薬単独と定型病原体カバーの抗菌薬単独との比較であった。27件の試験のうち17件はオープンラベル試験であり、27件の試験のうち21件は製薬会社が資金提供しており、そのうちひとつを除くすべてが非定型病原体をカバーする抗菌薬の製造業者によって実施された。
