Hipotermia para la neuroprotección en adultos después de la reanimación cardiopulmonar
Abstract
Antecedentes
Un buen resultado neurológico después de un paro cardíaco es difícil de lograr. Las intervenciones durante la fase de reanimación y el tratamiento en las primeras horas después del evento son críticas. La evidencia experimental sugiere que la hipotermia terapéutica es beneficiosa, y se han publicado varios estudios clínicos sobre este tema. Esta revisión se publicó originalmente en 2009; las versiones actualizadas se publicaron en 2012 y 2016.
Objetivos
El objetivo era realizar una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar la influencia de la hipotermia terapéutica después de un paro cardíaco en el resultado neurológico, la supervivencia y los eventos adversos.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014, número 10); MEDLINE (1971 hasta mayo 2015); EMBASE (1987 hasta mayo 2015); el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1988 hasta mayo 2015); y BIOSIS (1989 hasta mayo 2015). Se estableció contacto con expertos en el tema para solicitar información sobre ensayos en curso, no publicados o publicados sobre este tema. La búsqueda original se realizó en enero de 2007.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados para evaluar la efectividad de la hipotermia terapéutica en los participantes después de un paro cardíaco, sin restricciones de idioma. Se restringieron los estudios a poblaciones adultas enfriadas por cualquier método de enfriamiento, aplicado dentro de las seis horas del paro cardíaco.
Obtención y análisis de los datos
Se introdujeron en una base de datos medidas de validez, intervenciones, resultados y variables de referencia adicionales. El metaanálisis se realizó sólo para un subconjunto de estudios comparables con una heterogeneidad insignificante. Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando procedimientos metodológicos estándar, tal como esperaba Cochrane, y se incorporó el enfoque GRADE (Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación).
Resultados principales
Se encontraron seis ECA (1412 participantes en total) realizados para evaluar los efectos de la hipotermia terapéutica ‐ cinco sobre el resultado neurológico y la supervivencia, uno sólo sobre el resultado neurológico. La calidad de los estudios incluidos fue en general moderada, y el riesgo de sesgo fue bajo en tres de los seis estudios. Cuando se compararon los métodos de enfriamiento convencional versus ningún enfriamiento (cuatro ensayos; 437 participantes), se encontró que los participantes del grupo de enfriamiento convencional tenían más probabilidades de alcanzar un resultado neurológico favorable (riesgo relativo (RR) 1,94; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,18 a 3,21). La calidad de la evidencia fue moderada.
En todos los estudios que utilizaron métodos de enfriamiento convencionales en lugar de ningún enfriamiento (tres estudios; 383 participantes), se encontró un beneficio de supervivencia del 30% (RR 1,32; IC del 95%: 1,10 a 1,65). La calidad de la evidencia fue moderada.
En todos los estudios, la incidencia de neumonía (RR 1,15; IC del 95%: 1,02 a 1,30; dos ensayos; 1.205 participantes) y de hipopotasemia (RR 1,38; IC del 95%: 1,03 a 1,84; dos ensayos; 975 participantes) aumentó ligeramente entre los participantes que recibían hipotermia terapéutica, y no se observaron diferencias significativas en los eventos adversos informados entre la hipotermia y los grupos de control. En general, la calidad de la evidencia fue de moderada (neumonía) a baja (hipopotasemia).
Conclusiones de los autores
La evidencia de calidad moderada sugiere que los métodos de enfriamiento convencionales proporcionados para inducir una hipotermia terapéutica leve mejoran el resultado neurológico después de un paro cardíaco, concretamente con mejores resultados que los que se producen sin control de la temperatura. Se obtuvo evidencia disponible de estudios en los que la temperatura objetivo era de 34°C o menos. Esto es coherente con las mejores prácticas médicas actuales, tal como lo recomiendan las guías internacionales de reanimación para el manejo de la hipotermia/temperatura dirigida entre los sobrevivientes de un paro cardíaco. No se encontró evidencia suficiente para demostrar los efectos de la hipotermia terapéutica en participantes con paro cardíaco intrahospitalario, asistolia o causas no cardíacas de paro.
PICO
Plain language summary
Enfriar el cuerpo después de la reanimación tras un paro cardíaco
Pregunta de la revisión
En esta revisión, los autores se preguntaron si las personas resucitadas de un paro cardíaco se benefician cuando sus cuerpos se enfrían a una temperatura de 34°C o inferior.
Antecedentes
Población y resultados
Alrededor del 30% al 50% de todos los pacientes con enfermedades coronarias sufren muerte cardiaca repentina en alguna etapa de su enfermedad. La muerte cardíaca súbita significa que se detiene el corazón y posteriormente la circulación. Si estas personas no son resucitadas, las células cerebrales empiezan a sufrir daños irreversibles, y posteriormente la persona muere. Después de la reanimación, el tratamiento en las primeras horas es fundamental para evitar o limitar el daño cerebral. Una forma de tratamiento que puede ayudar a prevenir el daño celular consiste en enfriar el cuerpo durante varias horas después de una reanimación exitosa a 34°C o menos.
Intervención
Se comparó las personas a las que se les enfrió el cuerpo hasta 32°C a 34°C o menos después de la reanimación con las personas a las que no se les enfrió después de una resucitación exitosa.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta mayo 2015.
Características de los estudios
Se incluyeron en el análisis seis estudios (1412 personas en total), cuatro de los cuales (437 personas) examinaron los efectos del enfriamiento del cuerpo por métodos convencionales después de una reanimación exitosa por un paro cardíaco. Un estudio que utilizó la hemofiltración (enfriamiento externo de la sangre, similar a la diálisis) como método de enfriamiento y un estudio en el que se comparó el enfriamiento a 33ºC con el manejo de la temperatura a 36ºC se trataron por separado en la revisión.
Fuentes de financiación de los estudios
El estudio que utilizó la refrigeración externa fue apoyado por una empresa relacionada con la diálisis. De los cinco estudios incluidos en el análisis principal, dos recibieron financiación del gobierno o de organizaciones sin fines de lucro; tres estudios no proporcionaron información sobre la financiación.
Resultados clave
Cuando se compararon a las personas cuyos cuerpos fueron enfriados a 32°C a 34°C después de la reanimación con aquellos cuyos cuerpos no fueron enfriados en absoluto, se encontró que el 63% de los que recibieron el enfriamiento no sufrirían ningún daño cerebral, o sólo un daño menor, mientras que sólo el 33% de los que no fueron enfriados no sufrirían ningún daño cerebral, o sólo un daño menor. El enfriamiento tuvo un efecto importante en la simple supervivencia, con o sin daño cerebral: El 57% sobreviviría si sus cuerpos se enfriaran, comparado con el 42% si sus cuerpos no se enfriaran en absoluto. No se produjeron efectos secundarios graves, pero el enfriamiento del cuerpo se asoció con un mayor riesgo de neumonía (49% contra 42% de los estudiados) y un mayor riesgo de bajas concentraciones de potasio en la sangre (18% contra 13%).
Calidad de la evidencia
Algunos estudios presentaban deficiencias de calidad, entre ellas un escaso número de participantes y el uso de métodos inadecuados para equilibrar a los participantes entre los grupos de intervención y de control. Sin embargo, cuando se reconocen las diferencias entre los estudios (heterogeneidad), es evidente que esas deficiencias no tuvieron repercusiones importantes en los resultados principales.
