Hypothermie pour la neuroprotection chez l'adulte après une réanimation cardiorespiratoire
Abstract
Contexte
Une bonne issue neurologique après un arrêt cardiaque est difficile à atteindre. Les interventions au cours de la phase de réanimation et le traitement dans les premières heures suivant l'événement sont critiques. Les preuves expérimentales suggèrent que l'hypothermie thérapeutique est bénéfique et plusieurs études cliniques ont été publiées sur ce sujet. Cette revue a initialement été publiée en 2009 et des mises à jour ont été publiées en 2012 et 2016.
Objectifs
Nous avons cherché à réaliser une revue systématique et une méta‐analyse pour évaluer l'impact de l'hypothermie thérapeutique sur l'issue neurologique, la survie et les événements indésirables après un arrêt cardiaque.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2014, numéro 10 ) ; MEDLINE (de 1971 à mai 2015) ; EMBASE (de 1987 à mai 2015) ; CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) (de 1988 à mai 2015) ; et BIOSIS (de 1989 à mai 2015). Nous avons contacté des experts dans le domaine pour obtenir des informations sur les essais publiés, non publiés ou en cours sur ce sujet. La recherche originale a été réalisée en janvier 2007.
Critères de sélection
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés dans le but d'évaluer l'efficacité de l'hypothermie thérapeutique après un arrêt cardiaque chez les participants, sans restriction de langue. Nous avons limité les études aux populations adultes refroidies par n'importe quelle méthode dans les six heures suivant l'arrêt cardiaque.
Recueil et analyse des données
Nous avons saisi les mesures de validité, les interventions, les critères de jugement et les variables de base supplémentaires dans une base de données. Une méta‐analyse a été effectuée sur un sous‐ensemble d'études comparables présentant une hétérogénéité négligeable. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane et incorporé l'approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
Résultats principaux
Nous avons identifié six ECR (1412 participants au total) réalisés afin d'évaluer les effets de l'hypothermie thérapeutique ‐ cinq sur l'issue neurologique et sur la survie, un sur la seule issue neurologique. La qualité des études incluses était généralement modérée, et le risque de biais était faible dans trois des six études. Lorsque nous avons comparé les méthodes de refroidissement conventionnelles par rapport à l'absence de refroidissement (quatre essais ; 437 participants), nous avons constaté que les participants dans le groupe de refroidissement conventionnel étaient plus susceptibles d'atteindre une issue neurologique favorable (risque relatif (RR) 1,94, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,18 à 3,21). La qualité des preuves était modérée.
Dans toutes les études ayant utilisé des méthodes de refroidissement conventionnelles comparées à l'absence de refroidissement (trois études ; 383 participants), nous avons trouvé un bénéfice de survie de 30 % (RR 1,32, IC à 95 % de 1,10 à 1,65). La qualité des preuves était modérée.
Dans toutes les études, l'incidence de la pneumonie (RR 1,15, IC à 95 % 1,02 à 1,30 ; deux essais ; 1205 participants) et de l'hypokaliémie (RR 1,38, IC à 95 % 1,03 à 1,84 ; deux essais ; 975 participants) étaient légèrement accrues chez les participants traités par hypothermie thérapeutique, et nous n'avons observé aucune différence significative en termes d'événements indésirables signalés entre l'hypothermie et les groupes témoins. La qualité globale des preuves était modérée (la pneumonie) à faible (hypokaliémie).
Conclusions des auteurs
Des preuves de qualité modérée suggèrent que les méthodes de refroidissement conventionnelles utilisées pour induire une hypothermie thérapeutique modérée améliorent l'issue neurologique après un arrêt cardiaque, offrant en particulier de meilleurs résultats comparés à ceux obtenus en l'absence de prise en charge de la température. Nous avons obtenu les preuves disponibles issues d'études dans lesquelles la température cible était inférieure ou égale à 34 °C. Ceci est cohérent avec les bonnes pratiques médicales recommandées actuellement par les directives internationales relatives à la réanimation concernant l'hypothermie / contrôle de la température chez les survivants d'arrêt cardiaque. Nous n'avons pas trouvé suffisamment de preuves pour démontrer les effets de l'hypothermie thérapeutique sur des participants souffrant d'arrêt cardiaque à l'hôpital, d'asystolie ou d'arrêt dû à d'autres causes.
PICO
Plain language summary
Refroidissement du corps après réanimation suite à un arrêt cardiaque
Question de la revue
Dans cette revue, nous nous sommes intéressés aux bénéfices d'un refroidissement du corps à une température inférieure ou égale à 34 °C pour les patients réanimés suite à un arrêt cardiaque.
Contexte
Population et résultats
Environ 30 % à 50 % des personnes atteintes de maladies coronariennes subissent une mort subite cardiaque à un moment donné de leur maladie. La mort subite cardiaque signifie que le cœur, puis la circulation s'arrêtent. Si ces personnes ne sont pas réanimées, les cellules du cerveau commencent à subir des dommages irrémédiables, puis la personne meurt. Après la réanimation, le traitement dans les premières heures est essentiel pour éviter ou limiter les lésions cérébrales. Une forme de thérapie qui peut aider à prévenir le dommage cellulaire consiste à refroidir le corps à une température inférieure ou égale à 34 °C pendant plusieurs heures après une réanimation réussie.
Intervention
Nous avons comparé des personnes dont le corps avait été refroidi après la réanimation entre 32 °C et 34 °C ou moins avec des personnes dont le corps n'avait pas été refroidi suite à une réanimation réussie.
Date de la recherche
Cette recherche est à jour jusqu'en mai 2015.
Les caractéristiques de l'étude
Nous avons inclus dans notre analyse six études (1412 patients), dont quatre (437 personnes) ont examiné les effets du refroidissement du corps par des méthodes traditionnelles après une réanimation réussie d'un arrêt cardiaque. Une étude utilisant l'hémofiltration (refroidissement du sang extra‐corporel ‐ similaire à la dialyse) comme méthode de refroidissement et une étude dans laquelle le refroidissement à 33 °C est comparé à une gestion de la température à 36 °C, ont été traitées séparément dans la revue.
Sources de financement des études
L'étude qui utilisait un refroidissement externe a reçu l'appui d'une société ayant des intérêts dans la dialyse. Parmi les cinq études incluses dans l'analyse principale, deux ont reçu des financements du gouvernement ou d'organisations à but non lucratif ; trois études n'ont pas fourni d'informations sur leur financement.
Principaux résultats
Lorsque nous avons comparé les personnes dont les corps avaient été refroidis entre 32 °C et 34 °C après la réanimation par rapport à celles dont les corps n'avaient pas été refroidis du tout, nous avons constaté que 63 % de celles ayant été refroidies n'étaient victimes d'aucunes lésions cérébrales, ou seulement de lésions mineures, tandis que seulement 33 % de celles n'ayant pas été refroidies n'étaient victimes d'aucunes lésions cérébrales, ou seulement de lésions mineures. Le refroidissement avait un effet important sur la survie, avec ou sans lésions cérébrales : 57 % survivaient si leur corps était refroidi par rapport à 42 % si leur corps n'était pas refroidi du tout. Aucun effet secondaire grave n'a été observé, mais le refroidissement du corps a été associé à un risque accru de pneumonie (49 % contre 42 % de ceux étudiés) et à un risque accru de faibles concentrations de potassium dans le sang (18 % contre 13 %).
La qualité des preuves
Certaines études présentaient des problèmes de qualité, notamment de petits nombres de participants et l'utilisation de méthodes inadéquates pour équilibrer les participants entre les groupes d'intervention et témoin. Cependant, une fois les différences entre les études reconnues (hétérogénéité), il est évident que ces lacunes n'ont aucun impact majeur sur les principaux résultats.
