Alemtuzumab para la esclerosis múltiple
Abstract
Antecedentes
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, autoinmune, inflamatoria y dependiente de los linfocitos T, que afecta al sistema nervioso central y tiene un curso impredecible. Los tratamientos actuales de la EM se centran en el tratamiento de las exacerbaciones, prevenir las nuevas exacerbaciones y evitar la progresión de la discapacidad. Sin embargo, actualmente no hay un tratamiento eficaz que sea capaz de alcanzar estos objetivos con seguridad y eficacia. Lo anterior ha estimulado el desarrollo y la investigación de fármacos nuevos. Ensayos clínicos recientes indican que alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la superficie de las células CD52, podría ser una opción promisoria para la EM.
Objetivos
Evaluar la seguridad y la efectividad de alemtuzumab administrado solo o en combinación con otros tratamientos para reducir la actividad de la enfermedad en los pacientes con cualquier forma de EM.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple y Enfermedades Raras del Sistema Nervioso Central (Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the CNS Group) (30 abril 2015), que contiene ensayos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS y en las bases de datos de registros de ensayos ClinicalTrials.gov y WHO International Clinical Trials Registry Platform. No hubo restricciones de la fuente, fecha de publicación o el idioma.
Criterios de selección
Todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que incluyeron adultos diagnosticados con cualquier forma de EM según los criterios McDonald y compararon alemtuzumab solo o en combinación con otros fármacos, a cualquier dosis y por cualquier duración, versus placebo u otra farmacoterapia activa o alemtuzumab en otra dosis, régimen o duración. Los resultados primarios complementarios fueron la supervivencia sin recurrencia, la progresión mantenida de la enfermedad y el número de participantes con al menos un evento adverso, incluidos eventos adversos graves.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión independientes realizaron la selección de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Un tercer autor de la revisión comprobó la exactitud del proceso. Se utilizó la herramienta Cochrane del “Riesgo de sesgo” para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en la revisión. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad del conjunto de pruebas. Para medir el efecto del tratamiento sobre los resultados dicotómicos se utilizó el cociente de riesgos (CR), para el efecto del tratamiento sobre los resultados continuos se utilizó la diferencia de medias (DM), y para los resultados de tiempo hasta el evento se utilizó el cociente de riesgos instantáneos (CRI). Se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% para estas medidas. Cuando no hubo heterogeneidad se utilizó un modelo de efectos fijos para agrupar los datos.
Resultados principales
Tres ECA (1713 participantes) cumplieron los criterios de selección y se incluyeron en la revisión. Los tres ensayos compararon alemtuzumab versus interferón beta‐1a subcutáneo en pacientes con EM recurrente‐remitente. En los estudios CARE‐MS y CAMMS223 los pacientes no habían recibido tratamiento previamente. El estudio CARE‐MS II incluyó pacientes con al menos una recurrencia mientras recibían tratamiento con interferón beta o acetato de glatiramer. Alemtuzumab se proporcionó durante 12 ó 24 meses; para algunos resultados, el período de seguimiento alcanzó los 36 meses. Los regímenes fueron (a) 12 mg o 24 mg por día administrado por vía intravenosa, una vez al día por cinco días consecutivos al mes cero y 12 o (b) 24 mg por día, por vía intravenosa, una vez al día por tres días consecutivos al mes 12 y 24. Los pacientes del otro brazo de los ensayos recibieron interferón beta‐1a 44 μg subcutáneamente tres veces semanales después del ajuste de la dosis.
A los 24 meses, alemtuzumab 12 mg se asoció con: (a) una mayor supervivencia sin recurrencia (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,50; IC del 95%: 0,41 a 0,60; 1248 participantes, dos estudios, pruebas de calidad moderada); (b) una mayor supervivencia sin progresión mantenida de la enfermedad (CRI 0,62; IC del 95%: 0,44 a 0,87; 1191 participantes; dos estudios; pruebas de calidad moderada); (c) un número ligeramente mayor de participantes con al menos un evento adverso (CR 1,04; IC del 95%: 1,01 a 1,06; 1248 participantes; dos estudios; pruebas de calidad moderada); (d) un número inferior de participantes con lesiones hiperintensas en T2 nuevas o de mayor tamaño en la imaginología de resonancia magnética (IRM) (CR 0,74; IC del 95%: 0,59 a 0,91; 1238 participantes; dos estudios; I2 = 80%); y (e) un número inferior de abandonos (CR 0,31; IC del 95%: 0,23 a 0,41; 1248 participantes; dos estudios, I2 = 29%; pruebas de baja calidad).
A los 36 meses, alemtuzumab 24 mg se asoció con: (a) mayor supervivencia sin recurrencia (45 versus 17; CRI 0,21; IC del 95%: 0,11 a 0,40; un estudio; 221 participantes); (b) una mayor supervivencia sin progresión mantenida de la enfermedad (CRI 0,33; IC del 95%: 0,16 a 0,69; un estudio; 221 participantes); y (c) ninguna diferencia estadística en la tasa de participantes con al menos un evento adverso. No se encontró ningún estudio que informara de ninguno de los siguientes resultados: tasa de participantes sin actividad clínica de la enfermedad, calidad de vida, fatiga o cambio en los números de lesiones potenciadas en T1 y T2 en la IRM después del tratamiento. No fue posible realizar análisis de subgrupos según el tipo de enfermedad y la discapacidad inicial debido a la falta de datos.
Conclusiones de los autores
En los pacientes con EM recurrente‐remitente, el alemtuzumab 12 mg fue mejor que el interferón beta‐1a subcutáneo para los siguiente resultados evaluados a los 24 meses: supervivencia sin recurrencia, supervivencia sin progresión mantenida de la enfermedad, número de participantes con al menos un evento adverso y número de participantes con lesiones hiperintensas en T2 nuevas o de mayor tamaño en la IRM. La calidad de las pruebas para estos resultados era de baja a moderada. Alemtuzumab 24 mg pareció ser mejor que el interferón beta‐1a subcutáneo para la supervivencia sin recurrencia y la supervivencia sin progresión mantenida de la enfermedad a los 36 meses.
Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios para evaluar los efectos de alemtuzumab sobre otras formas de EM y en comparación con otras opciones terapéuticas. Estos estudios nuevos deben evaluar resultados relevantes adicionales como la tasa de participantes sin actividad clínica de la enfermedad, la calidad de vida, la fatiga y los eventos adversos (tasas individuales, eventos adversos graves y eventos adversos a largo plazo). Además, estos estudios nuevos deben evaluar otras dosis y duraciones del ciclo de alemtuzumab.
PICO
Plain language summary
Alemtuzumab para la esclerosis múltiple
Antecedentes
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso que afecta a adultos jóvenes y de mediana edad. El daño repetido al recubrimiento de mielina (las membranas que cubren y protegen los nervios) y a otras partes de los nervios puede provocar discapacidad grave. La EM puede estar relacionada con alteraciones del sistema inmunológico. Alemtuzumab es un fármaco biológico (un tipo de anticuerpo) que ya se ha utilizado en otras enfermedades.
Características de los estudios
Se encontraron tres estudios (con 1713 participantes) que cumplieron con los criterios de selección de la revisión. Todos los estudios compararon alemtuzumab versus interferón beta‐1a subcutáneo en pacientes con EM recurrente‐remitente. En dos de los estudios (CARE‐MS y CAMMS223) los participantes recibían tratamiento por primera vez. El tercer estudio (CARE‐MS II) incluyó a participantes con al menos una recurrencia mientras eran tratados con interferón beta o acetato de glatiramer por al menos seis meses.
Resultados clave
La revisión de estos estudios comparativos encontró que, en comparación con interferón beta‐1a subcutáneo, alemtuzumab reduce el riesgo de recurrencia, mejora la función y no parece aumentar el riesgo general de eventos adversos. Además, alemtuzumab reduce el riesgo de lesiones nuevas o de mayor tamaño de EM detectadas mediante imaginología de resonancia magnética (IRM). Sin embargo, hay una falta de información acerca de los efectos del alemtuzumab sobre varios resultados relacionados con el paciente como (a) la calidad de vida, (b) la tasa de cada evento adverso (por separado) y (c) la frecuencia de eventos adversos a largo plazo y los eventos adversos graves.
Calidad de la evidencia
La calidad metodológica general de los estudios incluidos fue de moderada a alta. Sin embargo, debido al escaso número de estudios incluidos y la baja tasa de eventos, la calidad general de las pruebas para los resultados principales se consideró muy baja a moderada. Lo anterior significa que es probable que los estudios nuevos tengan una marcada repercusión sobre la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la estimación o que no haya seguridad con respecto a la estimación.
