护士主导滴定血管紧张素转换酶抑制剂、β‐肾上腺素能阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂用于射血分数降低的心衰患者
摘要
研究背景
心力衰竭与高死亡率、再入院有关。β‐肾上腺素能阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARBs）可以提高生存率并减少再入院率，被推荐作为心力衰竭治疗的一线治疗药物。证据还表明，这些药物与患者预后存在剂量反应关系。尽管有这些证据，初级保健医生仍不愿意上调这些药物的剂量。旨在促进这种剂量上调的新策略是必要的。护士主导滴定（Nurse‐led titration, NLT）就是这样的策略之一。
研究目的
旨在评价β‐肾上腺素能阻滞剂、ACEI和ARB的NLT对射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）的安全性和对患者结局的影响。
检索策略
我们检索了Cochrane图书馆的Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL第11期，共12期，2014年12月19日）、MEDLINE OVID（1946年至2014年11月第3周）以及EMBASE Classic和EMBASE OVID（1947年至2014年第50周）。我们还检索了相关初步研究、系统综述、临床试验登记和未发表的论文资源的参考文献列表。我们未设置任何语言限制。
纳入排除标准
比较β‐肾上腺素能阻断剂、ACEI和/或ARB的NLT，比较护士对HFrEF患者的这些药物的优化与另一位卫生专业人员的优化的随机对照试验（Randomised controlled trials, RCT）。
资料收集与分析
两位综述作者（AD和JC）独立评价研究的合格性和偏倚风险。如果我们需要更多信息，我们会联系主要作者。我们使用RCT的GRADE评级工具评价了证据的质量。我们通过二分数据的风险比（risk ratio, RR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）分析提取的资料，以衡量干预组与常规护理组相比的效果大小。meta分析使用固定效应Mantel‐Haenszel方法。我们使用Chi 2 和I 2 评价了研究之间的异质性。
主要结果
我们在本综述中纳入了七项研究（1684名受试者）。一项研究招募了来自寄宿护理机构的受试者，其他六项研究的受试者则来自初级保健和门诊诊所。四项研究（556名受试者）提供了全因入院资料。与常规护理组相比，NLT组的受试者全因入院率较低（RR=0.80, 95% CI [0.72, 0.88]，高质量证据），且与心力衰竭相关的入院率较低（RR=0.51, 95% CI [0.36, 0.72]，中等质量证据）。六项研究（902名受试者）调查了全因死亡率。与常规治疗相比，NLT组的全因死亡率也较低（RR=0.66, 95% CI [0.48, 0.92]，中等质量证据）。接受β‐肾上腺素能阻断剂、ACEI和ARB的NLT治疗的患者中，每1000人大约可以避免27人死亡。只有三项研究（370名受试者）报告了全因和心力衰竭相关的无事件生存结局。与常规护理组的受试者相比，NLT组的受试者更有可能保持无事件（RR=0.60, 95% CI [0.46, 0.77]，中等质量证据）。五项研究（966名受试者）报告了达到β‐肾上腺素能阻滞剂目标剂量的受试者人数。与常规治疗相比，NLT组的这一比例也更高（RR=1.99, 95% CI [1.61, 2.47]，低质量证据）。然而，该汇总分析存在很大程度的异质性。我们将这些研究的偏倚风险评为高，主要是由于不完整结局数据、缺乏与干预相关的不良事件报告以及无法对受试者和人员进行盲法。NLT组的受试者达到β‐肾上腺素能阻断剂的最大剂量的时间为常规治疗组的一半。两项研究报告了不良事件；其中一项研究报告称没有不良事件，另一项研究发现了一项不良事件，但没有具体说明不良事件的类型或严重程度。
作者结论
NLT组的受试者因任何原因入院的次数减少，存活率增加，并且在更短的时间内达到目标剂量的受试者数量增加。然而，有关达到目标剂量的受试者比例的证据质量较低，应谨慎解释。我们发现高质量的证据支持NLT作为一种可以改善β‐肾上腺素能阻滞剂的优化，从而减少入院率的策略。尽管有证据表明β‐肾上腺素能阻滞剂、ACEIs和ARB与改善HFrEF患者的预后存在剂量反应关系，但这一证据转化为临床实践的情况很差。NLT是一种促进将这些证据付诸实践的策略。
PICO
简语概要
护士主导的心力衰竭药物优化
研究问题
评价护士主导滴定（nurse‐led titration, NLT）β‐肾上腺素能阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers, ARB）对心力衰竭患者的安全性和患者预后的影响。
研究背景
心力衰竭的住院率和死亡率很高。大型临床试验表明，使用β‐肾上腺素能阻滞剂、ACEI和ARB将改善这些结局。此外，这之间还存在剂量反应关系，因此这些药物的剂量越高，患者治疗效果的改善就越大。然而，初级保健医生通常不愿意增加这些药物的剂量。需要新的方法来增加这些药物的剂量。这些药物用药的优化可以由执业护士或高级执业护士在医疗监督下完成。
研究特征
我们对七项随机对照试验（1684名受试者）进行了评价，这些试验比较护士滴定β‐肾上腺素能阻断剂、ACEI和ARB与初级保健医生滴定这些药物的情况。每项研究受试者的人口统计特征相似。其中四项研究的男性和女性人数相同。受试者的平均年龄为59岁至81岁。证据检索日期截至2014年12月。
主要研究结果
本综述发现，接受护士药物滴定的受试者入院或死亡的可能性较小，与那些由初级保健医生滴定这些药物的受试者相比，更多的受试者达到了最大剂量。在医疗监督下的护士或执业护士对这些药物进行滴定时，每1000名患者中可以避免大约27例死亡。关于ACEI和ARB滴定的数据资料很少。两项研究报告了不良事件；其中一项研究报告称没有不良事件，另一项研究发现了一项不良事件，但没有具体说明不良事件的类型或严重程度。
总之，医疗监督下的护士或执业护士对这些药物的滴定可能会促进剂量上调，从而改善患者的治疗效果。
证据质量
我们将有关达到这些药物最佳剂量的受试者比例的证据质量评为低质量。这表明我们无法确定达到β‐肾上腺素能阻断剂最佳剂量的受试者数量是否因NLT或常规治疗而不同。我们发现高质量的证据表明，与常规治疗相比，NLT减少了因任何原因住院的情况。这表明我们确信全因住院率的减少是NLT造成的，进一步的研究不太可能改变这一发现。
