Anpassung von ACE‐Hemmern, Beta‐Blockern und Angiotensin‐Rezeptorblockern durch Pflegende bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung
Abstract
Background
Heart failure is associated with high mortality and hospital readmissions. Beta‐adrenergic blocking agents, angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs), and angiotensin receptor blockers (ARBs) can improve survival and reduce hospital readmissions and are recommended as first‐line therapy in the treatment of heart failure. Evidence has also shown that there is a dose‐dependent relationship of these medications with patient outcomes. Despite this evidence, primary care physicians are reluctant to up‐titrate these medications. New strategies aimed at facilitating this up‐titration are warranted. Nurse‐led titration (NLT) is one such strategy.
Objectives
To assess the effects of NLT of beta‐adrenergic blocking agents, ACEIs, and ARBs in patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) in terms of safety and patient outcomes.
Search methods
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials in the Cochrane Library (CENTRAL Issue 11 of 12, 19/12/2014), MEDLINE OVID (1946 to November week 3 2014), and EMBASE Classic and EMBASE OVID (1947 to 2014 week 50). We also searched reference lists of relevant primary studies, systematic reviews, clinical trial registries, and unpublished theses sources. We used no language restrictions.
Selection criteria
Randomised controlled trials (RCTs) comparing NLT of beta‐adrenergic blocking agents, ACEIs, and/or ARBs comparing the optimisation of these medications by a nurse to optimisation by another health professional in patients with HFrEF.
Data collection and analysis
Two review authors (AD & JC) independently assessed studies for eligibility and risk of bias. We contacted primary authors if we required additional information. We examined quality of evidence using the GRADE rating tool for RCTs. We analysed extracted data by risk ratio (RR) with 95% confidence interval (CI) for dichotomous data to measure effect sizes of intervention group compared with usual‐care group. Meta‐analyses used the fixed‐effect Mantel‐Haenszel method. We assessed heterogeneity between studies by Chi2 and I2.
Main results
We included seven studies (1684 participants) in the review. One study enrolled participants from a residential care facility, and the other six studies from primary care and outpatient clinics. All‐cause hospital admission data was available in four studies (556 participants). Participants in the NLT group experienced a lower rate of all‐cause hospital admissions (RR 0.80, 95% CI 0.72 to 0.88, high‐quality evidence) and fewer hospital admissions related to heart failure (RR 0.51, 95% CI 0.36 to 0.72, moderate‐quality evidence) compared to the usual‐care group. Six studies (902 participants) examined all‐cause mortality. All‐cause mortality was also lower in the NLT group (RR 0.66, 95% CI 0.48 to 0.92, moderate‐quality evidence) compared to usual care. Approximately 27 deaths could be avoided for every 1000 people receiving NLT of beta‐adrenergic blocking agents, ACEIs, and ARBs. Only three studies (370 participants) reported outcomes on all‐cause and heart failure‐related event‐free survival. Participants in the NLT group were more likely to remain event free compared to participants in the usual‐care group (RR 0.60, 95% CI 0.46 to 0.77, moderate‐quality evidence). Five studies (966 participants) reported on the number of participants reaching target dose of beta‐adrenergic blocking agents. This was also higher in the NLT group compared to usual care (RR 1.99, 95% CI 1.61 to 2.47, low‐quality evidence). However, there was a substantial degree of heterogeneity in this pooled analysis. We rated the risk of bias in these studies as high mainly due to a lack of clarity regarding incomplete outcome data, lack of reporting on adverse events associated with the intervention, and the inability to blind participants and personnel. Participants in the NLT group reached maximal dose of beta‐adrenergic blocking agents in half the time compared with participants in usual care. Two studies reported on adverse events; one of these studies stated there were no adverse events, and the other study found one adverse event but did not specify the type or severity of the adverse event.
Authors' conclusions
Participants in the NLT group experienced fewer hospital admissions for any cause and an increase in survival and number of participants reaching target dose within a shorter time period. However, the quality of evidence regarding the proportion of participants reaching target dose was low and should be interpreted with caution. We found high‐quality evidence supporting NLT as one strategy that may improve the optimisation of beta‐adrenergic blocking agents resulting in a reduction in hospital admissions. Despite evidence of a dose‐dependent relationship of beta‐adrenergic blocking agents, ACEIs, and ARBs with improving outcomes in patients with HFrEF, the translation of this evidence into clinical practice is poor. NLT is one strategy that facilitates the implementation of this evidence into practice.
PICO
Plain language summary
Optimierung der Medikation durch Pflegende bei Herzinsuffizienz
Fragestellung
Beurteilung der Wirksamkeit der Anpassung von Medikamenten (Beta‐Blocker, ACE‐Hemmer und Angiotensin‐Rezeptorblocker) durch Pflegende bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Herzschwäche) in Bezug auf Sicherheit und Patientenendpunkte.
Hintergrund
Herzinsuffizienz führt häufig zu Krankenhauseinweisungen und ist verbunden mit einer hohen Sterberate. Große klinische Studien haben gezeigt, dass bestimmte Medikamente (Beta‐Blocker, ACE‐Hemmer und Angiotensin‐Rezeptorblocker) diese Endpunkte verbessern. Außerdem besteht eine Dosis‐Wirkungs‐Beziehung: je höher die Dosis dieser Medikamente, desto besser sind die Ergebnisse. Allerdings zögern Hausärzte oft, die Dosierung zu erhöhen (zu „titrieren“). Hierzu braucht es neue Ansätze. Die Optimierung dieser Medikationen kann von speziell ausgebildeten Pflegenden unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden.
Studienmerkmale
Wir erstellten einen Review von sieben randomisiert‐kontrollierten Studien (1684 Teilnehmer), die die Anpassung von Beta‐Blockern, ACE‐Hemmern und Angiotensin‐Rezeptorblockern durch Pflegende im Vergleich zur Anpassung durch Hausärzte untersuchten. Die Studien glichen sich in Bezug auf die demografischen Merkmale der Teilnehmer. In vier Studien war die Anzahl von Männern und Frauen ausgeglichen. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag zwischen 59 und 81 Jahren. Die Evidenz ist auf dem Stand von Dezember 2014.
Hauptergebnisse
Dieser Review zeigte, dass Teilnehmer, bei denen Pflegende die Medikation anpassten, eine geringere Wahrscheinlichkeit hatten in ein Krankenhaus eingewiesen zu werden oder zu sterben. Außerdem erreichten mehr Teilnehmer die maximale Medikamentendosis im Vergleich zu Teilnehmern, bei denen die Medikation durch den Hausarzt angepasst wurde. Ungefähr 27 Todesfälle konnten pro 1000 Patienten vermieden werden, bei denen die Anpassung der Medikation durch Pflegende unter ärztlicher Aufsicht oder spezialisierte Pflegende durchgeführt wurde. Es gab sehr wenige Daten zur Anpassung von ACE‐Hemmern und Angiotensin‐Rezeptorblockern. Zwei Studien berichteten über unerwünschte Ereignisse. Eine dieser Studien gab an, dass es keine unerwünschten Ereignisse gab und die andere Studie berichtete ein unerwünschtes Ereignis, jedoch nicht dessen Art oder Schwere.
Zusammenfassend kann die Anpassung der Medikation durch Pflegende unter ärztlicher Aufsicht oder durch spezialisierte Pflegende die angemessene Steigerung der Medikamentendosis verbessern, was wiederum zu einer Verbesserung der Patientenergebnisse führen kann.
Qualität der Evidenz
Wir haben die Qualität der Evidenz hinsichtlich des Anteils der Teilnehmer, die die optimale Dosis der Medikamente erreichten, als niedrig eingeschätzt. Dies bedeutet, dass unsicher ist, ob sich die Anzahl der Teilnehmer, die eine optimale Dosis an Beta‐Blockern erreichte, zwischen der Pflege‐basierten Anpassung und der Standardversorgung durch Hausärzte unterschied. Wir fanden qualitativ hochwertige Evidenz dafür, dass eine Pflege‐basierte Anpassung zu weniger Krankenhausaufenthalten jeglicher Ursache im Vergleich zur Standardversorgung führt. Dies zeigt, dass wir sicher sind, dass es aufgrund der Medikamentenanpassung durch Pflegende zur Verringerung von Krankenhausaufenthalten gekommen ist und dass es unwahrscheinlich ist, dass weitere Forschung diese Erkenntnis ändern wird.
