Liječenje boli u ramenu: injekcije glukokortikoida davane pomoću uređaja za prikaz tkiva ili naslijepo
Abstract
Background
Traditionally, glucocorticoid injection for the treatment of shoulder pain has been performed guided by anatomical landmarks alone. With the advent of readily available imaging tools such as ultrasound, image‐guided injections have increasingly become accepted into routine care. While there is some evidence that the use of imaging improves accuracy, it is unclear from current evidence whether or not it improves patient‐relevant outcomes.
Objectives
The aim of this review was to assess whether image‐guided glucocorticoid injections improve patient‐relevant outcomes compared to landmark‐guided or systemic intramuscular injections in patients with shoulder pain.
Search methods
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, via The Cochrane Library), MEDLINE (Ovid), and EMBASE (Ovid) to June 2011. We also searched the World Health Organisation International Clinical Trials Registry Platform (http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx) to identify ongoing trials and screened reference lists of retrieved review articles and trials to identify potentially relevant studies.
Selection criteria
We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi‐randomised controlled clinical trials that compared image‐guided glucocorticoid injection to landmark‐guided or systemic intramuscular injection. Outcomes of interest included pain, function, range of motion, proportion of participants with overall improvement and adverse events. There were no restrictions on language or date of publication.
Data collection and analysis
Two review authors independently selected the studies for inclusion, extracted the data and performed a risk of bias assessment. Disagreement about inclusion or exclusion of individual studies and risk of bias was resolved by a third review author.
Main results
Five studies (290 participants) were included in the review. The image‐guided groups in all trials used ultrasound to guide injection. Four studies included participants with rotator cuff disease; in three the comparator was local landmarks to direct injection into the subacromial bursa and in the fourth the comparator was systemic intramuscular injection into the upper gluteal muscles in the buttock region. One study included participants with adhesive capsulitis and injection was directed into the glenohumeral joint by either ultrasound or anatomical landmark guidance.
No significant differences between groups were observed with respect to reduction in pain at one to two weeks (two trials, 146 participants, standardized mean difference (SMD) ‐1.44, 95% CI ‐4.14 to 1.26), or function at one to two weeks (two trials, 146 participants, SMD 0.95, 95% confidence interval (CI) ‐1.29 to 3.20; back‐translated to mean difference (MD) 4 points, 95% CI ‐5 to 13, on a 0 to 100 point scale, higher score means better function) or six weeks (three trials, 207 participants, SMD 0.63, 95% CI ‐0.06 to 1.33; back‐translated to MD ‐3 points, 95% CI ‐11 to 5, on a 0 to 100 point scale) and the sensitivity analyses did not alter these results. While there was a significant difference between groups with respect to reduction in pain at six weeks favouring image guidance (three trials, 207 participants, SMD ‐0.80, 95% CI ‐1.46 to ‐0.14), there was considerable statistical heterogeneity and after removing trials with inadequate allocation concealment and inadequate blinding in a sensitivity analysis, the difference was no longer significant (one trial, 106 participants, MD ‐0.60 points, 95% CI ‐1.44 to 0.24 points on a 9‐point scale).
No statistical difference in adverse events between groups was identified (10/104 image‐guided group versus 16/103 comparator; risk ratio (RR) 0.55, 95% CI 0.17 to 1.85). Minor adverse events reported included transient post‐injection pain, facial redness and warmth.
Authors' conclusions
Based upon moderate evidence from five trials, our review was unable to establish any advantage in terms of pain, function, shoulder range of motion or safety, of ultrasound‐guided glucocorticoid injection for shoulder disorders over either landmark‐guided or intramuscular injection. The lack of any added benefit of ultrasound guided subacromial bursal injection over glucocorticoid injection administered into the upper gluteal muscles of the buttock suggests that the benefits of glucocorticoid may arise through systemic rather than local effects. Therefore, although ultrasound guidance may improve the accuracy of injection to the putative site of pathology in the shoulder, it is not clear that this improves its efficacy to justify the significant added cost.
PICO
Plain language summary
Liječenje boli u ramenu: injekcije glukokortikoida davane pomoću uređaja za prikaz tkiva ili naslijepo
Ovaj sažetak Cochrane sustavnog pregleda predstavlja dokaze iz literature o tome je li bolje koristiti metode prikaza tkiva za navođenje injekcija na specifična mjesta u ramenu (kao što je ultrazvuk) i da li takva primjena injekcija daje bolje rezultate (u smislu boli i funkcije) u usporedbi s davanjem injekcija naslijepo pacijentima koji pate od boli u ramenu.
Ovaj Cochrane sustavni pregled pokazuje da u ljudi koji pate od boli u ramenu i koji se liječe injekcijama glukokortikoida:
‐ Davanje injekcije pomoću ultrazvuka može ublažiti bol i poboljšati funkciju nego ako se injekcija u rame daje naslijepo ili ako se injekcija daje u mišiće stražnjice.
‐ Nisu prikazani podatci za procjenu uspjeha od strane samih pacijenata.
‐ Injekcije koje se daju u rame pomoću ultrazvuka ne moraju dovesti do većeg broja nuspojava (kao što su crvenilo u licu, osjećaj vrućine, boli poslije injekcije) u usporedbi s injekcijom koja se daje u rame naslijepo ili injekcijom u stražnjicu.
Koji su česti uzroci boli u ramenu i što su injekcije glukokortikoida?
Bol u ramenu je često posljedica bolesti rotatorne manžete. Rotatorna manžeta je skupina tetitva koje održavaju rame na mjestu. Rotatorna manžeta pomaže ljudima u podizanju ruke i dosezanju predmeta koji se nalaze iznad glave. U mnogih osoba su manje ozljede i oštećenja rotatorne manžete normalan dio procesa starenja, i ne moraju izazivati nikakve simptome. Međutim, mnogi razviju bol u ramenu u neka doba tijekom degeneracije tetiva, i kad se razvije ozljeda (pucanje) tetiva rotatorne manžete. Može doći i do upale u tetivama ramena ili burzi (sluzava vrećica ispunjena tekućinom koja se nalazi unutar zgloba i omogućuje pokretanje). Često se bol pogoršava prilikom spavanja na pogođenom ramenu i pokretanju ramena u određenim smjerovima. Često se javlja pritisak u tetivama zbog kostiju koje se nalaze iznad njih prilkom podizanja ruke. To se naziva sindrom sraza ramena (engl. impingement syndrome). Uporaba ramena u svakodnevnom životu, u sportu i na radnom mjestu može postati vrlo otežana.
Adhezivni kapsulitis (koji se također naziva smrznuto rame, ukočeno bolno rame ili periartritis) je također čest uzrok boli i ukočenosti ramena. Vjeruje se da nastaje zbog upale ovojnice zgloba, koja je nepoznatog uzroka. Osim što je bolan, adhezivni kapsulitis uzrokuje i ukočenost ramena, koja dovodi do boli i poteškoća prilikom pokretanja ruke u svim smjerovima. Bol i ukočenost ramena mogu trajati 2‐3 godine, a u ranim fazama bolest može biti vrlo bolna.
Vjeruje se da injekcije glukokortikoida ublažavaju bol u ramenu, ali njihov učinak obično nestaje nakon 6‐8 tjedana. Liječnici tradicionalno koriste anatomske pokazatelje oko ramena da bi dali injekciju u željenu lokaciju oko ramena, ovisno o uzroku boli. Injekcija se može dati unutar ramenog zgloba ili oko zgloba, pri čemu liječnik može pristupiti pacijentu sprijeda, straga ili sa strane.
Ponekad se koriste slikovne metode kao što je ultrazvuk da bi se omogućilo preciznije davanje injekcija točno na bolno mjesto u ramenu, ali nije poznato da li takvo korištenje ultrazvuka za davanje injekcije omogućuje bolje ublažavanje boli i poboljšanje funkcije nego ako se injekcija daje "naslijepo" ili u neki drugi mišić izvan ramena (npr. u mišiće stražnjice).
Najbolja procjena o tome što se događa pacijentima kod kojih se koriste metode za prikaz tkiva u usporedbi s onima kod kojih se daje injekcija naslijepo:
Bol (više bodova znači intenzivniju bol):
Osobe koje su dobile injekciju vođenu ultrazvukom ocijenile su svoju bol s 0,2 boda manje na ljestvici od 1 do 9 (raspon rezultata od 0,1 bodova bolje do 0,07 bodova lošije) 2 tjedna nakon terapije (2% apsolutnog poboljšanja, pri čemu je raspon rezultata u pacijenata bio od 11% poboljšanja do 7% pogoršanja); bol s ocijenili kao 0,6 bodova manju (raspon od 1 bod bolje do 0,24 boda lošije) 6 tjedana nakon terapije (7% poboljšanje, pri čemu je raspon rezultata u pacijenata bio od 16% poboljšanja do 3% pogoršanja).
Funkcija (niži broj bodova znači bolju funkciju ili manju invalidnost):
Osobe koje su dobile injekciju vođenu ultrazvukom ocijenile su svoju funkciju 4 boda gorom na ljestvici od 0 do 100 (pri čemu je raspon rezultata u svih pacijenata bio od 13 bodova gore do 5 bodova bolje) 2 tjedna nakon terapije (4% pogoršanje, u rasponu od 13% pogoršanja do 5% poboljšanja) i 3 boda boljom (raspon u svih pacijenata od 11 boda blje do 5 bodova lošije) 6 tjedana nakon terapije (3% poboljšanje, u rasponu od 11% poboljšanja do 5% pogoršanja).
Nuspojave:
‐ 6 ljudi manje od 100 imalo je manje nuspojave kao što su prolazna bol na mjestu injekcije ili crvenilo u licu ako su dobili injekciju pomoću ultrazvuka (6% apsolutno poboljšanje, pri čemu je raspon rezultata u svih pacijenata bio od 16% poboljšanja do 2% pogoršanja).
‐ 9 ljudi od 100 imalo je manje nuspojave ako su dobili injekciju pomoću ultrazvuka.
‐ 15 ljudi od 100 imalo je manje nuspojave ako su injekciju dobili naslijepo.
