Injection de glucocorticoïdes guidée par imagerie versus en aveugle pour le traitement des douleurs à l'épaule
Abstract
Contexte
Traditionnellement, l'injection de glucocorticoïdes pour le traitement des douleurs à l'épaule n'était guidée que par des repères anatomiques. Avec l'avènement d'une imagerie très disponible comme l'échographie, les injections guidées par imagerie sont de plus en plus fréquentes dans les soins de routine. Bien qu'il y ait certaines preuves que l'utilisation de l'imagerie améliore la précision, les données actuelles ne permettent pas vraiment de savoir si elle améliore ou non les critères de résultat relatifs au patient.
Objectifs
Le but de cette revue était d'évaluer si les injections de glucocorticoïdes guidées par imagerie améliorent les critères de résultat relatifs au patient en comparaison avec les injections intramusculaires utilisant des repères anatomiques ou de nature systémique, chez les patients souffrant de douleurs à l'épaule.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué une recherche dans le Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, via The Cochrane Library), MEDLINE (Ovid) et EMBASE (Ovid) jusqu'à juin 2011. Nous avons également cherché dans le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé (http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx) afin d'identifier des essais cliniques en cours et nous avons passé au crible les références bibliographiques des articles de revue et des essais trouvés dans le but d'identifier des études potentiellement pertinentes.
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais cliniques contrôlés quasi‐randomisés ayant comparé l'injection de glucocorticoïdes guidée par imagerie à l'injection intramusculaire guidée par des repères anatomiques ou de nature systémique. Nos critères de jugement incluaient notamment la douleur, la fonction, l'amplitude de mouvement, la proportion de participants présentant une amélioration globale, et les effets indésirables. Il n'y avait aucune restriction quant à la langue ou la date de publication.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de cette revue ont, de manière indépendante, sélectionné les études à inclure, extrait les données et évalué les risques de biais. Les désaccords concernant l'inclusion/exclusion de certaines études ou les risques de biais ont été tranchés par un troisième auteur.
Résultats principaux
Cinq études (290 participants) ont été incluses dans la revue. Dans tous les essais, les groupes de guidage par imagerie avaient utilisé à cette fin l'échographie. Quatre études avaient inclus des participants atteints du syndrome de la coiffe des rotateurs, dans trois la comparaison était avec les repères anatomiques locaux pour injection directe dans la bourse séreuse sous‐acromiale et dans la quatrième la comparaison était avec l'injection intramusculaire systémique dans les muscles fessiers supérieurs. Une étude incluait des participants atteints de capsulite rétractile et l'injection était dirigée dans l'articulation scapulo‐humérale soit par échographie soit à l'aide de repères anatomiques.
Aucunes différences significatives entre les groupes n'avaient été observées en ce qui concerne la réduction de la douleur après une à deux semaines (deux essais, 146 participants, différence moyenne standardisée (DMS) ‐1,44 , intervalle de confiance (IC) à 95 % ‐4,14 à 1,26) ou la fonction après une à deux semaines (deux essais, 146 participants, DMS 0,95 , IC à 95 % ‐1,29 à 3,20 ; retraduit en différence moyenne (DM) de 4 points, IC à 95 % ‐5 à 13, sur une échelle de 0 à 100 points, un score plus élevé signifiant une meilleure fonction) ou après six semaines (trois essais, 207 participants, DMS 0,63 , IC à 95 % ‐0,06 à 1,33 ; retraduit en DM de ‐3, IC à 95 % ‐11 à 5, sur une échelle de 0 à 100 points) et les analyses de sensibilité n'ont pas modifié ces résultats. Bien qu'ait été observée une différence significative entre les groupes en ce qui concerne la réduction de la douleur à six semaines, en faveur du guidage par imagerie, (trois essais, 207 participants, DMS ‐0,80 , IC à 95 % ‐1,46 à ‐0,14), il y avait une considérable hétérogénéité statistique et après avoir retiré les essais à l'assignation secrète et au masquage inadéquats dans une analyse de sensibilité, la différence n'était plus significative (un essai, 106 participants, DM ‐0,60 points, IC à 95 % ‐1,44 à 0,24 points sur une échelle de 9 points).
Aucune différence statistique n'a été trouvée entre les groupes pour ce qui concerne les événements indésirables (10/104 dans le groupe de guidage par imagerie versus 16/103, risque relatif 0,55, IC à 95 % 0,17 à 1,85). Les événements indésirables mineurs signalés étaient notamment des douleurs post‐injection transitoires, ainsi que de la rougeur faciale et de la chaleur.
Conclusions des auteurs
Sur la base des données de qualité moyenne produites par cinq essais, notre revue n'a pas été en mesure de mettre en évidence un quelconque avantage en termes de douleur, de fonction, d'amplitude de mouvement de l'épaule ou d'innocuité, de l'injection échoguidée de glucocorticoïdes pour les troubles de l'épaule, par rapport à l'injection intramusculaire utilisant des repères anatomiques ou de nature systémique. L'absence de tout avantage de l'injection échoguidée dans la bourse séreuse sous‐acromiale par rapport à l'injection de glucocorticoïdes dans les muscles fessiers supérieurs laisse penser que les bénéfices des glucocorticoïdes sont d'ordre systémique plutôt que local. Par conséquent, même si l'échoguidage permet d'améliorer la précision de l'injection dans le site putatif de la pathologie de l'épaule, il n'est pas évident que cela améliore son efficacité d'une manière à justifier le surcoût significatif.
PICO
Plain language summary
Injection de glucocorticoïdes guidée par imagerie versus en aveugle pour le traitement des douleurs à l'épaule
Ce résumé d'une revue Cochrane présente ce que la recherche nous a appris sur la mesure dans laquelle l'utilisation de l'imagerie (par ex. l'échographie) pour guider les injections dans des sites spécifiques de l'épaule peut améliorer les résultats (par ex. la douleur ou la fonction) chez les patients souffrant de douleurs à l'épaule, par rapport à sa non utilisation.
Cette revue montre que chez les personnes souffrant de douleurs à l'épaule qui sont traitées par injection de glucocorticoïdes :
‐ Effectuer une injection dans l'épaule par échoguidage n'améliore probablement pas la douleur ou la fonction mieux que l'injection dans l'épaule sans échographie (injection « en aveugle ») ou que l'injection dans les muscles fessiers.
‐ Les participants n'ont pas estimé cela réussi.
‐ L'injection échoguidée dans l'épaule douloureuse n'entraîne probablement pas plus d'effets indésirables (tels que rougeur faciale, chaleur, douleur post‐injection) que l'injection en aveugle dans l'épaule endolorie ou l'injection dans les fesses.
Quelles sont les causes les plus fréquentes des douleurs à l'épaule et que sont les injections de glucocorticoïdes ?
Les douleurs à l'épaule sont le plus souvent causées par le syndrome de la coiffe des rotateurs. La coiffe des rotateurs est un groupe de tendons qui contribuent à maintenir l'articulation de l'épaule en place. La coiffe des rotateurs permet de lever le bras au dessus de la tête. Chez beaucoup de gens, l'usure des tendons de la coiffe des rotateurs fait partie du vieillissement normal et n'engendre pas de symptômes. De nombreuses personnes souffrent toutefois de douleurs à l'épaule à un moment donné du processus de dégénérescence des tendons quand des déchirures apparaissent dans les tendons de la coiffe des rotateurs. Il peut également y avoir une inflammation de l'épaule au niveau des tendons ou des bourses séreuses (une autre partie de l'épaule qui contribue à ses mouvements). Souvent, la douleur s'aggrave lorsque l'on dort sur l'épaule touchée ou que l'on bouge l'épaule dans certaines directions. Souvent, le fait de soulever le bras entraine une pression de l'os sus‐jacent sur les tendons. On parle alors de « coincement ». Il peut devenir difficile d'utiliser l'épaule dans les activités quotidiennes, le sport ou le travail.
La capsulite rétractile (également appelée épaule gelée, épaule ankylosée ou périarthrite) est également une cause fréquente de douleur et de raideur à l'épaule. On la considère comme due à une inflammation de la muqueuse de l'articulation de cause inconnue. En plus d'être douloureuse, la capsulite rétractile peut aussi conduire à une rigidité de l'épaule, entraînant des douleurs et des difficultés à bouger le bras dans certaines directions. La douleur et la raideur de l'épaule peuvent subsister jusqu'à 2 à 3 ans, mais dans les premiers stades cela peut être particulièrement douloureux.
Les injections de glucocorticoïdes sont connues pour soulager les douleurs à l'épaule, mais leur effet se dissipe habituellement au bout de six à huit semaines. Traditionnellement, un médecin utilise des repères anatomiques autour de l'épaule pour guider l'injection à l'emplacement désiré en fonction de la cause. L'injection peut être effectuée dans l'articulation de l'épaule ou en certains endroits autour de l'épaule comme l'espace sous‐acromial à l'extrémité supérieure de l'humérus, et le médecin peut approcher le patient par l'avant, le côté ou l'arrière.
Parfois, des techniques d'imagerie telles que l'échographie sont utilisées pour guider plus précisément les injections dans la partie spécifiquement endolorie de l'épaule, mais on ne sait pas si l'injection sous imagerie soulage la douleur à l'épaule plus efficacement que l'injection faite « en aveugle », c'est à dire sans imagerie, au même endroit de l'épaule ou même dans un muscle éloigné de l'épaule (par ex. dans le muscle fessier).
Meilleure estimation de ce qui arrive aux gens qui bénéficient d'une injection sous imagerie par rapport à ceux qui reçoivent une injection sans imagerie :
Douleur (des scores plus élevés signifient une douleur plus accentuée) :
Les personnes qui avaient reçu une injection sous imagerie avaient donné à leur douleur une note meilleure de 0,2 points, sur une échelle de 1 à 9 points, (entre meilleure de 0,1 point et plus mauvaise de 0,07 point) 2 semaines après le traitement (2 % d'amélioration absolue, allant d'une amélioration de 11 % à une aggravation de 7 %) et meilleure de 0,6 point (entre meilleure de 1 point et plus mauvaise de 0,24 point) 6 semaines après le traitement (7 % d'amélioration, allant d'une amélioration de 16 % à une aggravation de 3 %).
Fonction (des scores plus faibles signifient une meilleure fonction ou une moindre invalidité) :
Les personnes qui avaient reçu une injection sous imagerie avaient donné à leur fonction une note plus mauvaise de 4 points, sur une échelle de 0 à 100 points, (entre plus mauvaise de 13 points et meilleure de 5 points) 2 semaines après le traitement (4 % de détérioration, allant d'une détérioration de 13 % à une amélioration de 5 %), et meilleure de 3 points (entre meilleure de 11 points et plus mauvaise de 5 points) 6 semaines après le traitement (3 % d'amélioration, allant d'une amélioration de 11 % à une détérioration de 5 %).
Effets secondaires :
‐ 6 personnes de moins sur 100 avaient subi des effets secondaires mineurs, tels que des douleurs transitoires à l'endroit de l'injection ou des bouffées vasomotrices, avec l'injection sous imagerie (6 % d'amélioration absolue, allant de 16 % d'amélioration à 2 % d'aggravation).
‐ 9 personnes sur 100 avaient subi des effets secondaires mineurs avec l'injection sous imagerie.
‐ 15 personnes sur 100 avaient subi des effets secondaires mineurs avec l'injection sans imagerie.
