Antidepresan untuk rawatan orang dengan kedua‐dua kemurungan dan ketergantungan alkohol
Abstract
Background
Alcohol dependence is a major public health problem characterized by recidivism, and medical and psychosocial complications. The co‐occurrence of major depression in people entering treatment for alcohol dependence is common, and represents a risk factor for morbidity and mortality, which negatively influences treatment outcomes.
Objectives
To assess the benefits and risks of antidepressants for the treatment of people with co‐occurring depression and alcohol dependence.
Search methods
We searched the Cochrane Drugs and Alcohol Group Specialised Register (via CRSLive), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, and Embase from inception to July 2017. We also searched for ongoing and unpublished studies via ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) and the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/).
All searches included non‐English language literature. We handsearched references of topic‐related systematic reviews and the included studies.
Selection criteria
Randomized controlled trials and controlled clinical trials comparing antidepressants alone or in association with other drugs or psychosocial interventions (or both) versus placebo, no treatment, and other pharmacological or psychosocial interventions.
Data collection and analysis
We used standard methodological procedures as expected by Cochrane.
Main results
We included 33 studies in the review (2242 participants). Antidepressants were compared to placebo (22 studies), psychotherapy (two studies), other medications (four studies), or other antidepressants (five studies). The mean duration of the trials was 9.9 weeks (range 3 to 26 weeks). Eighteen studies took place in the USA, 12 in Europe, two in Turkey, and one in Australia. The antidepressant included in most of the trials was sertraline; other medications were amitriptyline, citalopram, desipramine, doxepin, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, imipramine, mianserin, mirtazepine, nefazodone, paroxetine, tianeptine, venlafaxine, and viloxazine. Eighteen studies were conducted in an outpatient setting, nine in an inpatient setting, and six in both settings. Psychosocial treatment was provided in 18 studies. There was high heterogeneity in the selection of outcomes and the rating systems used for diagnosis and outcome assessment.
Comparing antidepressants to placebo, low‐quality evidence suggested that antidepressants reduced the severity of depression evaluated with interviewer‐rated scales at the end of trial (14 studies, 1074 participants, standardized mean difference (SMD) ‐0.27, 95% confidence interval (CI) ‐0.49 to ‐0.04). However, the difference became non‐significant after the exclusion of studies with a high risk of bias (SMD ‐0.17, 95% CI ‐0.39 to 0.04). In addition, very low‐quality evidence supported the efficacy of antidepressants in increasing the response to the treatment (10 studies, 805 participants, risk ratio (RR) 1.40, 95% Cl 1.08 to 1.82). This result became non‐significant after the exclusion of studies at high risk of bias (RR 1.27, 95% CI 0.96 to 1.68). There was no difference for other relevant outcomes such as the difference between baseline and final score, evaluated using interviewer‐rated scales (5 studies, 447 participants, SMD 0.15, 95% CI ‐0.12 to 0.42).
Moderate‐quality evidence found that antidepressants increased the number of participants abstinent from alcohol during the trial (7 studies, 424 participants, RR 1.71, 95% Cl 1.22 to 2.39) and reduced the number of drinks per drinking days (7 studies, 451 participants, mean difference (MD) ‐1.13 drinks per drinking days, 95% Cl ‐1.79 to ‐0.46). After the exclusion of studies with high risk of bias, the number of abstinent remained higher (RR 1.69, 95% CI 1.18 to 2.43) and the number of drinks per drinking days lower (MD ‐1.21 number of drinks per drinking days, 95% CI ‐1.91 to ‐0.51) among participants who received antidepressants compared to those who received placebo. However, other outcomes such as the rate of abstinent days did not differ between antidepressants and placebo (9 studies, 821 participants, MD 1.34, 95% Cl ‐1.66 to 4.34; low‐quality evidence).
Low‐quality evidence suggested no differences between antidepressants and placebo in the number of dropouts (17 studies, 1159 participants, RR 0.98, 95% Cl 0.79 to 1.22) and adverse events as withdrawal for medical reasons (10 studies, 947 participants, RR 1.15, 95% Cl 0.65 to 2.04).
There were few studies comparing one antidepressant versus another antidepressant or antidepressants versus other interventions, and these had a small sample size and were heterogeneous in terms of the types of interventions that were compared, yielding results that were not informative.
Authors' conclusions
We found low‐quality evidence supporting the clinical use of antidepressants in the treatment of people with co‐occurring depression and alcohol dependence. Antidepressants had positive effects on certain relevant outcomes related to depression and alcohol use but not on other relevant outcomes. Moreover, most of these positive effects were no longer significant when studies with high risk of bias were excluded. Results were limited by the large number of studies showing high or unclear risk of bias and the low number of studies comparing one antidepressant to another or antidepressants to other medication. In people with co‐occurring depression and alcohol dependence, the risk of developing adverse effects appeared to be minimal, especially for the newer classes of antidepressants (such as selective serotonin reuptake inhibitors). According to these results, in people with co‐occurring depression and alcohol dependence, antidepressants may be useful for the treatment of depression, alcohol dependence, or both, although the clinical relevance may be modest.
PICO
Plain language summary
Antidepresan untuk rawatan orang dengan kedua‐dua kemurungan dan ketergantungan alkohol
Soalan ulasan
Ulasan ini menyiasat sama ada antidepresan mengurangkan keterukan kemurungan atau ketergantungan alkohol (atau kedua‐duanya) dalam kalangan orang dengan kemurungan berserta ketergantungan alkohol.
Latar belakang
Kejadian kemurungan utama dalam kalangan orang yang menjalani rawatan untuk ketergantungan alkohol adalah lazim dan ia meningkatkan keterukan keadaan dan mengurangkan keberkesanan rawatan. Rawatan orang‐orang ini dengan ubat‐ubatan adalah mencabar. Dalam ulasan ini, kami membandingkan keputusan yang diperolehi oleh orang yang mengalami kemurungan berserta ketergantungan alkohol yang dirawat dengan ubat antidepresan dengan yang dirawat dengan plasebo (rawatan palsu/pura‐pura) atau rawatan lain.
Tarikh carian
Bukti adalah terkini sehingga Julai 2017.
Ciri‐ciri kajian
Kami mengenal pasti 33 kajian melibatkan 2242 peserta: 68% adalah lelaki, dan purata usia adalah 42 tahun.
Kebanyakan kajian membandingkan antidepresan dengan plasebo (22 kajian), tetapi ada yang membandingkan satu antidepresan dengan antidepresan lain (lima kajian), dengan jenis ubat lain (empat kajian), atau dengan psikoterapi (rawatan bercakap; dua kajian). Tempoh purata kajian adalah 10 minggu (julat 3 hingga 26 minggu). Sejumlah 18 kajian dilakukan di AS, dan yang lain adalah di Eropah, Turki, dan Australia. Antidepresan yang diguna dalam kebanyakan kajian adalah sertraline; yang lain adalah: amitriptyline, citalopram, desipramine, doxepin, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, imipramine, mianserin, mirtazepine, nefazodone, paroxetine, tianeptine, venlafaxine, dan viloxazine. Kajian‐kajian menggunakan 49 skala penilaian yang berbeza dan bervariasi dari segi reka bentuk, kualiti, ciri‐ciri peserta, ubat‐ubatan yang diuji, perkhidmatan yang diberi, dan rawatan yang diberi.
Sejumlah 19 kajian melaporkan sumber pembiayaan (dana awam: enam kajian; industri farmaseutikal: dua kajian; kedua‐dua dana: 10 kajian).
Hanya empat kajian melaporkan pengisytiharan penulis yang melaporkan kemungkinan konflik kepentingan.
Keputusan utama
Dalam 22 kajian yang membandingkan antidepresan dengan plasebo, antidepresan mungkin mengurangkan keterukan kemurungan tetapi kami tidak pasti sama ada ia meningkatkan bilangan orang dengan kesan klinikal bermanfaat dari pengurangan keterukan kemurungan (respon kepada rawatan, iaitu orang yang dapat mengurangkan separuh keterukan kemurungan). Walau bagaimanapun, kami tidak menemui perbezaan antara antidepresan dan plasebo dalam hasil relevan lain yang berkait dengan keterukan kemurungan, seperti bilangan orang tanpa kemurungan di akhir kajian (remisi).
Tambahan juga, kami mendapati pemberian antidepresan mungkin mengurangkan pengambilan alkohol yang dinilai sebagai bilangan peserta yang berpantang semasa rawatan (lebih tinggi dalam kalangan peserta yang menerima antidepresan berbanding plasebo) dan bilangan minuman yang diambil setiap hari minum (lebih rendah dalam kalangan peserta yang menerima antidepresan berbanding plasebo). Walau bagaimanapun, seperti yang kami dapati untuk keterukan kemurungan, kami juga dapati pemberian antidepresan tidak mempengaruhi hasil relevan lain yang berkait dengan ketergantungan alkohol, seperti kadar hari berpantang, bilangan peminum tegar, dan masa sebelum relaps pertama.
Dari segi isu keselamatan, kadar orang yang menarik diri dari rawatan akibat kesan sampingan (kesan yang tidak diingini seperti mulut kering) mungkin tidak berbeza di antara antidepresan dan plasebo.
Terdapat beberapa kajian yang membandingkan satu antidepresan dengan antidepresan lain atau intervensi lain, dan kajian mempunyai sebilangan kecil peserta dan perbandingan yang sama tidak dibuat oleh lebih dari satu kajian, dan oleh itu tidak bermaklumat.
Kualiti bukti
Kualiti kajian‐kajian yang disertakan adalah rendah atau sederhana untuk keterukan kemurungan, pantang alkohol, kadar penarikan diri dari kajian kerana alasan perubatan, dan keciciran. Dalam analisis subkumpulan, dalam kes satu jenis ubat, dan perbandingan dengan ubat lain, penemuan ulasan dibatasi oleh bilangan kajian sedia ada yang kecil.
Kesimpulan penulis
Terdapat bukti berkualiti rendah yang menyokong penggunaan antidepresan dalam rawatan orang yang mengalami kemurungan berserta ketergantungan alkohol. Antidepresan mempunyai kesan positif terhadap hasil relevan tertentu yang berkait dengan kemurungan dan penggunaan alkohol tetapi tidak bagi hasil lain yang sama relevan. Walau bagaimanapun, risiko kesan sampingan dilihat minimum, terutama untuk kelas antidepresan yang lebih baru.
