Différentes intensités de contrôle glycémique pour les femmes enceintes avec diabète préexistant
Abstract
Contexte
L'objectif optimal de contrôle glycémique chez les femmes enceintes avec diabète préexistant n'est pas clair, bien qu'il y ait un lien évident entre les concentrations élevées de glucose et les résultats de grossesse indésirables.
Objectifs
Évaluer les effets de différentes intensités de contrôle glycémique chez les femmes enceintes souffrant d'un diabète pré‐existant de type 1 ou de type 2.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (30 avril 2012).
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant différents objectifs de contrôle glycémique chez des femmes enceintes avec diabète préexistant.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des essais, et extrait les données.
Résultats principaux
Nous avons inclus trois essais, tous sur des femmes souffrant d'un diabète de type 1 (223 femmes et bébés) et tous à risque élevé de biais. Deux essais avaient comparé des objectifs de contrôle glycémique très serrés (3,33 à 5,0 mmol/l de glucose sanguin à jeun (GAJ)) et serrés à modérés (4,45 à 6,38), dont l'un (22 bébés) n'avait signalé aucun décès ni grave morbidité périnataux. Dans le même essai, il y avait deux anomalies congénitales dans le groupe très serré et aucune dans le groupe serré à modéré, sans différence significative entre les groupes pour les césariennes (risque relatif 0,92 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,49 à 1,73). Dans ces deux essais le contrôle glycémique n'était pas significativement différent entre les groupes très serrés et serrés à modérés durant le troisième trimestre, bien qu'un essai sur 22 femmes ait observé significativement moins d'hypoglycémie maternelle dans le groupe serré à modéré.
Dans un essai sur 60 femmes et bébés comparant des objectifs serré (GAJ ≤ 5,6 mmol/l), modéré (5,6 à 6,7) et lâche (6,7 à 8,9) de contrôle glycémique, deux décès néonataux s'étaient produits dans le groupe lâche et aucun dans les groupes serré et modéré. Il y avait eu significativement moins de femmes atteintes de pré‐éclampsie, moins de césariennes et moins de poids à la naissance supérieurs au 90ème centile dans le regroupement serré‐modéré que dans le groupe lâche.
Conclusions des auteurs
Au sein d'un ensemble très limité de données, peu de différences avaient été observées dans les résultats entre les objectifs de contrôle glycémique très serrés d'une part et les objectifs serrés à modérés d'autre part, chez les femmes enceintes avec diabète pré‐existant de type 1, y compris pour le contrôle glycémique réellement atteint. Il y a des preuves de préjudices (augmentation de la pré‐éclampsie, des césariennes et des poids de naissance supérieurs au 90ème centile) en cas de contrôle « lâche » (GAJ supérieur à 7 mmol/l). De futurs essais comparant des interventions, plutôt que des objectifs de contrôle glycémique, pourraient être plus aisés à mettre en place en particulier pour les femmes enceintes souffrant de diabète de type 2.
PICO
Plain language summary
Il y a très peu de données provenant d'essais randomisés sur les valeurs optimales de sucre (glucose) dans le sang pour les femmes enceintes souffrant d'un diabète de type 1 ou de type 2.
Les femmes souffrant d'un diabète de type 1 ou de type 2 avant d'être enceintes ont un risque accru de fausse couche, de bébés à poids de naissance élevé et de décès périnataux. Les perturbations métaboliques causées au fœtus par les niveaux élevés de sucre sanguin et la résistance à l'insuline de la mère peuvent affecter le développement d'organes ; les malformations cardiovasculaires sont les plus fréquentes anomalies congénitales chez les nourrissons nés de mères diabétiques. Les nourrissons de mères diabétiques peuvent également être à risque accru de développer une obésité et un diabète de type 2. La prise en charge du diabète pendant la grossesse vise donc à un contrôle serré du glucose (contrôle glycémique) au moyen d'une habile combinaison de régime alimentaire, d'exercice, d'insuline ou d'autres médicaments anti‐diabétogènes, de visites médicales et de suivi.
Nous n'avons identifié que trois petits essais (soit un total de 223 femmes enceintes avec diabète de type 1) examinant différentes intensités de contrôle glycémique.
Dans deux essais, nous avons trouvé très peu de différences entre des objectifs très serrés de contrôle de glucose et des objectifs serrés à modérés, bien qu'il y ait eu significativement plus de cas de faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie) et de plus longs séjours hospitaliers chez les femmes qui avaient eu un contrôle très serré du sucre sanguin.
Un essai unique comparant des objectifs serrés, modérées et lâches de contrôle de glucose sanguin avait trouvé quelques différences entre les groupes serrés et modérés, bien que significativement plus de femmes dans le groupe à contrôle serré avaient eu une hypoglycémie dans la première moitié de la grossesse. Dans le groupe à contrôle lâche, beaucoup plus de femmes avaient eu une pré‐éclampsie et il y avait eu significativement plus de césariennes et de gros bébés.
Il est clairement difficile pour les femmes d'atteindre les objectifs de glucose isolément, et des interventions telles que le suivi pourraient aider les femmes à gérer leur diabète.
