Intervenciones con cabestrillos mediouretrales para la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres
Abstract
Antecedentes
La incontinencia urinaria es un problema muy frecuente y debilitante que afecta a cerca del 50% de las mujeres en algún momento de sus vidas. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una causa contribuyente o predominante en el 30% al 80% de estas mujeres. Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) son un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo reconocido para la IUE. El CMU incluye el paso de una tira pequeña de cinta por el espacio retropúbico u obturador, con puntos de entrada o salida al abdomen inferior o la ingle, respectivamente. Esta revisión no incluye cabestrillos con incisión única.
Objetivos
Evaluar los efectos clínicos de las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la incontinencia de esfuerzo urodinámica (IEU) o la incontinencia urinaria mixta (IUM) en mujeres.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) que contiene ensayos identificados en CENTRAL, MEDLINE, MEDLINE in process, ClinicalTrials.gov y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda 26 junio 2014), Embase y Embase Classic (enero 1947 hasta semana 25, 2014), WHO ICTRP (búsqueda 30 junio 2014) y en las listas de referencias de artículos relevantes.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios en pacientes con IUE, IEU o IUM, en los cuales ambos brazos del ensayo incluyen una intervención con CMU.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los estudios potencialmente elegibles y extrajeron los datos de los ensayos incluidos.
Resultados principales
Se incluyeron 81 ensayos que evaluaron a 12 113 mujeres. La calidad de las pruebas para los resultados se evaluó mediante la herramienta de evaluación GRADE; la calidad de la mayoría de los resultados fue moderada, principalmente debido al riesgo de sesgo o la falta de precisión.
Cincuenta y cinco ensayos con 8652 pacientes contribuyeron con datos y compararon el uso de la vía transobturador (VTO) y la vía retropúbica (VRP). Hay pruebas de calidad moderada de que a corto plazo (hasta un año) la tasa de curación subjetiva con la VTO y la VRP son similares (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 36 ensayos, 5514 mujeres; pruebas de calidad moderada) con una variación del 62% al 98% en el grupo de VTO y del 71% al 97% en el grupo de VRP. La curación objetiva a corto plazo fue similar en los grupos de VTO y VRP (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 40 ensayos, 6145 mujeres). Menos ensayos informaron datos a plazo medio (uno a cinco años) y a más largo plazo (más de cinco años), pero la curación subjetiva fue similar entre los grupos (CR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; cinco ensayos, 683 mujeres; pruebas de baja calidad; y CR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,12; cuatro ensayos, 714 mujeres; pruebas de calidad moderada, respectivamente). A largo plazo, las tasas de curación subjetivas variaron del 43% al 92% en el grupo de VTO, y del 51% al 88% en el grupo de VRP.
Los procedimientos de CMU realizados mediante la VRP tuvieron mayor morbilidad en comparación con la VTO, aunque la tasa general de eventos adversos permaneció baja. La tasa de perforación vesical fue inferior después de la VTO (0,6% versus 4,5%; CR 0,13; IC del 95%: 0,08 a 0,20; 40 ensayos, 6372 mujeres; pruebas de calidad moderada). La lesión vascular / visceral grave, la media del tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre operatoria y la duración de la estancia hospitalaria fueron inferiores con la VTO.
La disfunción postoperatoria de la evacuación fue menos frecuente después de la VTO (CR 0,53; IC del 95%: 0,43 a 0,65; 37 ensayos, 6200 mujeres; pruebas de calidad moderada). Las tasas generales de dolor en la ingle fueron mayores en el grupo de VTO (6,4% versus 1,3%; CR 4,12; IC del 95%: 2,71 a 6,27; 18 ensayos, 3221 mujeres; pruebas de calidad moderada) mientras que el dolor suprapúbico fue menor en el grupo de VTO (0,8% versus 2,9%; CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,78); y ambos fueron de corta duración. La tasa general de erosión / exposición / extrusión de la cinta en la vagina fue baja en ambos grupos: 24/1000 casos con VTO en comparación con 21/1000 con VRP (CR 1,13; IC del 95%: 0,78 a 1,65; 31 ensayos, 4743 mujeres; pruebas de calidad moderada). Solamente hubo datos limitados para informar la necesidad de cirugía repetida por incontinencia a largo plazo, pero fue más probable en el grupo de VTO que en el grupo de VRP (CR 8,79; IC del 95%: 3,36 a 23,00; cuatro ensayos, 695 mujeres; pruebas de baja calidad).
La vía retropúbica inferior a superior fue más efectiva que la vía superior a inferior para la curación subjetiva (CR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,19; tres ensayos, 477 mujeres; pruebas de calidad moderada). Esta vía incurrió en significativamente menos disfunción de la evacuación, y dio lugar a menos perforaciones vesicales y erosiones de la cinta en la vagina.
Las tasas de curación subjetiva a corto y medio plazo entre las cintas transobturador pasadas mediante un enfoque medial a lateral en contraposición con un enfoque lateral a medial fueron similares (CR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,06; seis ensayos, 759 mujeres; pruebas de calidad moderada, y CR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,23; dos ensayos, 235 mujeres; pruebas de calidad moderada). Hubo pruebas de calidad moderada que la disfunción de la evacuación fue más frecuente en el grupo medial a lateral (CR 1,74; IC del 95%: 1,06 a 2,88; ocho ensayos, 1121 mujeres; pruebas de calidad moderada), pero la perforación vaginal fue menos frecuente en la vía medial a lateral (CR 0,25; IC del 95%: 0,12 a 0,53; tres ensayos, 541 mujeres). Debido a la calidad muy baja de las pruebas, no está claro si las tasas inferiores de perforación del epitelio vaginal afectaron la erosión de la cinta en la vagina (CR 0,42; IC del 95%: 0,16 a 1,09; siete ensayos, 1087 mujeres; pruebas de muy baja calidad).
Conclusiones de los autores
Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales han sido el tratamiento quirúrgico investigado más ampliamente para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en mujeres y tienen un buen perfil de seguridad. Independientemente de las vías utilizadas, son muy eficaces a corto y medio plazo y se han acumulado pruebas que demuestran su efectividad a largo plazo. Esta revisión ilustra su repercusión positiva sobre la mejoría en la calidad de vida de las pacientes con IUE. Con la excepción del dolor en la ingle, ocurren menos eventos adversos con el empleo de un enfoque transobturador. Al comparar las técnicas transobturator de una inserción medial a lateral versus una inserción lateral a medial no hay pruebas para apoyar el uso de un enfoque sobre el otro. Sin embargo, una vía inferior a superior fue más eficaz que la vía superior a inferior para las cintas retropúbicas.
Un punto destacado demostrado a través de la revisión es la necesidad del informe de datos de resultado a más largo plazo de los numerosos ensayos existentes. Lo anterior aumentaría de manera significativa la base de pruebas y proporcionaría aclaración con respecto a las incertidumbres acerca de la efectividad a largo plazo y el perfil de eventos adversos.
PICO
Plain language summary
Intervenciones con cabestrillos mediouretrales para la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres
Antecedentes
La incontinencia urinaria de esfuerzo (pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo o el ejercicio; o al estornudar, toser o reír) es la forma más frecuente de incontinencia en las mujeres y provoca una reducción de la calidad de vida. Las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo también pueden tener problemas con el coito, ya que pueden producirse pérdidas de orina. Una de cada tres mujeres mayores de 18 años estará afectada por incontinencia urinaria de esfuerzo en algún momento de la vida.
Con el transcurso de los años, la cirugía para eliminar este problema se ha vuelto menos invasiva y hay muchos tipos diferentes de intervenciones disponibles. Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales se realizan habitualmente para tratar y curar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Estas intervenciones son apropiadas en las pacientes a las que se les realiza una primera intervención para impedir la incontinencia y también en las pacientes que han recibido anteriormente una cirugía sin éxito. En la intervención con cabestrillo mediouretral se coloca una cinta debajo de la uretra, que es el conducto que lleva la orina fuera de la vejiga. Cuando la paciente tose, la cinta comprime el conducto, por lo que proporciona el apoyo necesario para prevenir la pérdida de orina.
Hay dos formas principales de realizar estas intervenciones, ya sea al insertar una cinta detrás del hueso púbico a través del abdomen ("retropúbica"), o a través de la ingle ("transobturador").
Lo que esta revisión trató de determinar
Se analizaron los efectos de las intervenciones con cabestrillos mediouretrales cuando se utilizaron estos dos métodos diferentes para realizar las intervenciones. También se compararon diferentes formas de insertar la cinta, y el uso de cintas hechas de materiales diferentes. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad de estas intervenciones en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo y ayudar a determinar la tasa de posibles complicaciones o potenciales.
Principales hallazgos de esta revisión
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura médica hasta junio 2014. Se identificaron 81 ensayos con un total de 12 113 mujeres. Estos ensayos mostraron que más del 80% de las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo se curan o tienen una mejoría significativa en los síntomas con cualquiera de las intervenciones, durante hasta cinco años después de la cirugía. Se encontró que el resultado anterior ocurrió independientemente de las cintas utilizadas y la vía de inserción de las cintas. Los estudios utilizaron cuestionarios diferentes para evaluar la calidad de vida, lo que significó que no fue posible combinar los resultados para el análisis. Sin embargo, la información que está disponible para la calidad de vida indica que mejora como resultado de estas intervenciones, aunque no hay diferencias claras entre los dos procedimientos. Solamente unos pocos ensayos proporcionaron información acerca de la efectividad de estas cintas más de cinco años después de la cirugía. Las pruebas que se han podido evaluar indican que persisten los efectos positivos.
Efectos adversos
Las cintas que pasan por detrás del hueso púbico (retropúbica) parecen conllevar un riesgo mayor de daño de la vejiga durante la intervención y de que las pacientes experimenten problemas para lograr el vaciado completo de la vejiga después de la cirugía. Sin embargo, esta intervención provoca menos dolor en la ingle a corto plazo. Hay algunas pruebas limitadas de que esta manera de insertar la cinta tiene un riesgo menor de necesitar una intervención repetida a largo plazo en comparación con las cintas que pasan a través de la ingle (transobturador). Hay pruebas de calidad moderada de que las tasas generales informadas de complicaciones relacionadas con la cinta son bajas, como la erosión de la cinta en la vagina de alrededor del 2% para ambas vías de inserción de la cinta. El informe de la aparición de problemas con el coito que incluye el dolor fue bajo y la pérdida de orina durante el coito mejoró después de la inserción de estas cintas.
Limitaciones de la revisión
La mayoría de los resultados de esta revisión se basa en pruebas de calidad moderada. La mayoría de los ensayos no describió los métodos claramente, lo que da lugar a algún grado de incertidumbre en los resultados. Actualmente, hay solamente un número limitado de ensayos controlados aleatorios (estos producen los resultados más fiables) que han publicado datos más allá de los cinco años después de la cirugía. Lo anterior significa que las pruebas acerca del nivel de eficacia y seguridad de estos procedimientos a más largo plazo están a la zaga de las pruebas a corto y a medio plazo (hasta cinco años). Los investigadores deben animarse a publicar datos a más largo plazo para ayudar a aumentar la fiabilidad de los resultados a más largo plazo en esta área.
