Midurethrale Schlingen‐Operationen für Belastungsinkontinenz bei Frauen
Abstract
Hintergrund
Harninkontinenz ist ein sehr häufiges und belastendes Problem, welches etwa 50% aller Frauen irgendwann in ihrem Leben betrifft. In 30‐80% der Fälle ist die Belastungsinkontinenz (BI) Mitverursacher oder das vorherrschende Problem. Midurethrale Schlingen (MUS)‐Operationen sind als minimal‐invasive chirurgische Behandlung der BI anerkannt. MUS beinhalten den Durchzug eines kleinen Bandstreifens entweder retropubisch oder durch das obturatorische Foramen, mit Ein‐ oder Austrittspunkt im Unterbauch beziehungsweise der Leiste. Dieser Review schließt keine Single‐Inzisions‐Schlingen ein.
Ziele
Ziel dieses Reviews ist die Beurteilung der klinischen Wirkung von MUS‐Operationen zur Behandlung von Belastungsinkontinenz (BI), urodynamischer Stressinkontinenz (USI) oder Mischinkontinenz (MI) bei Frauen.
Literatursuche
Eine Suche im Cochrane Incontinence Group Specialised Register wurde am 26. Juni 2014 durchgeführt; dieses Register enthält Studien des Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE in process und ClinicalTrials.gov. Zudem erfolgte eine manuelle Suche in Fachzeitschriften, Kongressbeiträgen, Embase und Embase Classic (Januar 1947 bis zur 25. Kalenderwoche 2014), WHO ICTRP (30. Juni 2014) und in Referenzlisten relevanter Fachartikel.
Auswahlkriterien
Es wurden alle randomisierten oder quasi‐randomisierten, kontrollierten Studien eingeschlossen in denen in beiden Versuchsarmen eine MUS‐Operation bei Frauen mit BI, USI oder MUI durchgeführt, wurde.
Datenerhebung und ‐analyse
Zwei Autoren bewerteten unabhängig voneinander die methodische Qualität der potenziell relevanten Studien und extrahierten Daten aus den eingeschlossenen Studien.
Wesentliche Ergebnisse
Hauptergebnisse: Wir schlossen 81 Studien ein, die 12.113 Frauen evaluierten. Wir bewerteten die Qualität der Evidenz für die Endpunkte mittels GRADE; die Qualität der meisten Endpunkte war moderat, vor allem wegen des Risikos für Bias und fehlender Präzision.
Fünfundfünfzig Studien mit Daten von 8.652 Frauen verglichen die Verwendung der transobturatorischen (TOR) und retropubischen Route (RPR). Es liegt Evidenz moderater Qualität vor, dass der Anteil der subjektiven, kurzzeitigen Heilung von TOR und RPR (bis zu einem Jahr) ähnlich ist (relatives Risiko (RR) 0,98, 95% Konfidenzintervall (KI) 0,96‐1,00; 36 Studien, 5.514 Frauen; moderate Qualität der Evidenz), im Bereich von 62‐98% in der TOR‐Gruppe und von 71‐97% in der RPR‐Gruppe. Der Anteil kurzzeitiger, objektiver Heilungen war in der TOR und RPR Gruppe ähnlich (RR 0,98, 95% KI 0,96‐1,00; 40 Studien, 6.145 Frauen). Wenige Studien berichteten mittel‐ (1‐5 Jahre) und langfristige (über fünf Jahre) Daten, aber die subjektive Heilung war ähnlich zwischen den Gruppen (RR 0,97, 95% KI 0,87‐1,09; 5 Studien, 683 Frauen; niedrige Qualität der Evidenz, und RR 0,95, 95% KI 0,80‐1,12; 4 Studien, 714 Frauen; moderate Qualität der Evidenz). Langfristig lag der Anteil für eine subjektive Heilung im Bereich von 43‐92% in der TOR‐Gruppe und von 51‐88% in der RPR‐Gruppe.
MUS mit Verwendung der RPR hatten eine höhere Morbidität im Vergleich zur TOR, obgleich die Gesamtrate der Nebenwirkungen gering blieb. Der Anteil an Blasen‐Perforationen war niedriger nach TOR (0,6% versus 4,5%; RR 0,13, 95% KI 0,08‐ 0,20; 40 Studien, 6.372 Frauen; moderate Qualität der Evidenz). Schwere vaskuläre/viszerale Verletzungen, mittlere Operationsdauer, operativer Blutverlust und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes waren niedriger mit TOR.
Postoperative Blasenentleerungsstörungen traten nach TOR seltener auf (RR 0,53, 95% KI 0,43‐0,65; 37 Studien, 6.200 Frauen; moderate Qualität der Evidenz). Die Gesamtrate von Leistenschmerzen war höher in der TOR‐Gruppe (6,4% versus 1,3%; RR 4,12, 95% KI 2,7‐6,27; 18 Studien, 3.221 Frauen; moderate Qualität der Evidenz), wohingegen suprapubische Schmerzen in der TOR‐Gruppe seltener waren (0,8% versus zu 2,9%; RR 0,29, 95% KI 0,11‐0,78); beide waren von kurzer Dauer. Die Gesamtrate vaginaler Banderosion/Exposition/Extrusion war in beiden Gruppen niedrig: 24/1000 Fälle mit TOR gegenüber 21/1000 mit RPR (RR 1,13, 95% KI 0,78‐1,65; 31 Studien, 4.743 Frauen; moderate Qualität der Evidenz). Es gab nur wenige Daten über die Notwendigkeit einer Wiederholung der Inkontinenzoperation auf lange Sicht, diese war jedoch wahrscheinlicher in der TOR‐Gruppe als in der RPR‐Gruppe (RR 8,79, 95% KI 3,36‐ 23,00, 4 Studien, 695 Frauen, niedrige Qualität der Evidenz).
Eine retropubische „von‐unten‐nach‐oben“‐Route war wirksamer als eine „von‐oben‐nach‐unten“‐Route für die subjektive Heilung (RR 1,10, 95% KI 1,01‐1,19; 3 Studien, 477 Frauen; moderate Qualität der Evidenz). Dies führte zu signifikant weniger Blasenentleerungsstörungen und ‐perforationen sowie vaginalen Band‐Erosionen.
Kurz‐und mittelfristige subjektive Heilungsraten zwischen Transobturator‐Bändern mit einem „medial‐nach‐lateral“ ‐ im Gegensatz zu einem „lateral‐nach‐medialem“ ‐Zugangsweg waren ähnlich (RR 1,00, 95% KI 0,96‐1,06; 6 Studien, 759 Frauen; moderate Qualität der Evidenz und RR 1,06, 95% KI 0,91‐1,23; 2 Studien, 235 Frauen; moderate Qualität der Evidenz). Es lag Evidenz moderater Qualität vor, dass Miktionsstörungen häufiger in der „medial‐nach‐lateralen“‐Gruppe vorkamen (RR 1,74, 95% KI 1,06‐2,88; 8 Studien, 1121 Frauen; moderate Qualität der Evidenz), aber vaginale Perforationen waren seltener in der „medial‐nach‐lateralen“–Gruppe (RR 0,25, 95% KI 0,12‐0,53; 3 Studien, 541 Frauen). Aufgrund der sehr niedrigen Qualität der Evidenz ist es unklar, ob die niedrigere Rate vaginaler epithelialer Perforationen vaginale Banderosionen betraf (RR 0,42, 95% KI 0,16‐1,09; 7 Studien, 1.087 Frauen, sehr niedrige Qualität der Evidenz).
Schlussfolgerungen der Autoren
Die midurethrale Schlingen‐Operation ist die besterforschte operative Behandlungsmethode für die BI bei Frauen und hat ein gutes Sicherheitsprofil. Unabhängig von der durchquerten Route sind sie kurz‐ und mittelfristig sehr wirksam und es gibt zunehmend Evidenz, die ihre langfristige Alltagswirksamkeit nachweist. Dieser Review verdeutlicht die positiven Auswirkungen auf die Verbesserung der Lebensqualität von Frauen mit BI. Mit Ausnahme von Leistenschmerzen treten weniger Nebenwirkungen unter Verwendung eines TOR Zugangsweges auf. Bei dem Vergleich TOR Techniken hinsichtlich der Insertion, „medial‐nach‐lateral“ gegenüber „lateral‐nach‐medial“, gibt es keine Evidenz dafür ein Verfahren dem anderen vorzuziehen. Allerdings ist die „von unten nach oben Route“‐ Route wirksamer als „von oben nach unten Route“ bei retropubischen Bändern.
Ein entscheidender Punkt in diesem Review ist die Notwendigkeit längerfristige Daten zu Ergebnissen der zahlreich vorhandenen Studien zu berichten. Dies würde die Evidenzbasis wesentlich verbessern und Klärung in Bezug auf Unsicherheiten über die langfristige Alltagswirksamkeit und Nebenwirkungsprofile schaffen.
PICO
Plain language summary
Harnröhrenschlingenoperationen für Belastungsinkontinenz bei Frauen
Hintergrundinformation
Belastungsinkontinenz (unfreiwilliger Harnverlust auf Anstrengung oder Anstrengung; oder Niesen, Husten oder Lachen) ist die häufigste Form der Inkontinenz bei Frauen, und führt zu einer Verringerung der Lebensqualität. Von Belastungsinkontinenz betroffene Frauen können auch Probleme beim Geschlechtsverkehr haben, da Urin austreten kann. Jede dritte Frau über 18 Jahre wird zu einem Zeitpunkt ihres Lebens mit Harninkontinenz konfrontiert sein.
Mit der Zeit sind die Operationen, um dieses Problem zu beheben, weniger invasiv geworden und es gibt zahlreiche Formen operativer Eingriffe. Schlingen‐OPs werden in der Regel durchgeführt, um zu versuchen, die Belastungsinkontinenz zu beheben. Diese Operationen sind für Frauen geeignet, bei denen zum ersten Mal ein Eingriff gegen Inkontinenz vorgenommen wird, wie auch für Frauen, die bereits eine erfolglose Operation hinter sich haben. Bei einer Schlingen‐OP wird unterhalb der Harnröhre, durch die der Urin aus der Blase abfließt, ein Band angebracht. Wenn die Frau hustet, drückt das Band die Harnröhre zusammen und schafft somit die erforderliche Verstärkung, um einen Urinabgang zu verhindern.
Es gibt zwei Durchführungsarten für diese Operation. Entweder wird durch die Bauchdecke ein Band hinter das Schambein geschoben (retropubisch) oder der Eingriff erfolgt durch die Leiste (transobturatorisch).
Untersuchungsziele dieses Reviews
Wir betrachteten die Wirkung von Schlingen‐OPs unter Verwendung dieser beiden verschiedenen Operationsverfahren. Außerdem verglichen wir unterschiedliche Vorgehensweisen für die Einführung des Bandes und Bänder aus verschiedenem Material. Zweck dieses Reviews war, herauszufinden, wie wirksam diese Operationen bei der Behandlung von Belastungsinkontinenz sind, und einen Betrag zur Bestimmung der möglichen Komplikationen oder Probleme zu leisten.
Wesentliche Ergebnisse dieses Reviews
Wir führten eine gründliche Recherche in der medizinischen Literatur bis Juni 2014 durch. Wir ermittelten 81 Studien mit insgesamt 12.113 Frauen. Diese Studien zeigten, dass mit beiden Operationen bis zu fünf Jahre nach dem Eingriff über 80% der Frauen mit Belastungsinkontinenz geheilt waren oder sich ihre Symptome erheblich verbessert hatten. Dies war der Fall unabhängig von den verwendeten Bändern und unabhängig davon, über welchen Weg das Band eingeführt wurde. Da in den Studien unterschiedliche Fragebögen für die Bestimmung der Lebensqualität verwendet wurden, konnten wir ihre Ergebnisse nicht gemeinsam auswerten. Die Daten zur Lebensqualität zeigen jedoch, dass sich diese infolge der Operation verbessert, obwohl es keine klare Differenz zwischen den beiden Verfahren gibt. Nur einige wenige Studien enthielten Angaben zur Wirksamkeit dieser Bänder mehr als fünf Jahre nach der Operation. Die Evidenz, die wir bewerten konnten, legt nahe, dass die positive Wirkung anhält.
Unerwünschte Wirkungen
Wird das Band hinter dem Schambein (retropubisch) eingeführt scheinen das Risiko einer Blasenverletzung während der Operation und das Risiko, dass Frauen nach der Operation Schwierigkeiten haben, ihre Blase komplett zu entleeren, größer zu sein. Diese Operation verursacht jedoch kurzfristig weniger Leistenschmerzen. Es gibt eingeschränkte Evidenz dafür, dass bei diesem Einführungsweg im Vergleich zur Einführung des Bandes durch die Leiste (transoburatorisch) ein geringeres Risiko besteht, dass langfristig eine Wiederholung der Operation erforderlich wird. Es gibt Evidenz von moderater Qualität, dass der insgesamt berichtete Anteil von Komplikationen aufgrund der Bänder gering ist, so beträgt bei beiden Einführungswegen der Anteil, in dem eine Erosion des Bands in die Scheide stattfindet, 2%. Über Probleme beim Geschlechtsverkehr, einschließlich Schmerzen, wird selten berichtet und nach Einführung dieser Bänder verbessert sich das Austreten von Urin während des Geschlechtsverkehrs.
Einschränkungen des Reviews
Die meisten unserer Ergebnisse basieren auf einer Evidenz von moderater Qualität. In den meisten Studien wird die Studienmethodik nicht eindeutig beschrieben, was zu einer gewissen Unsicherheit der Ergebnisse führt. Es gibt derzeit nur eine beschränkte Anzahl randomisierter kontrollierter Studien (welche die zuverlässigsten Ergebnisse liefern), in denen Daten von über 5 Jahren nach der Operation veröffentlicht werden. Das bedeutet, dass die Evidenz zur längerfristigen Wirksamkeit und Sicherheit dieser Verfahren hinter der Evidenz auf kurze und mittelfristige Sicht (bis zu 5 Jahren) zurückbleibt. Wir ermuntern Forscher zur Veröffentlichung von Langzeitdaten, um die Verlässlichkeit der Langzeitergebnisse in diesem Bereich zu erhöhen.
