Antecedentes

Los incentivos materiales o económicos se utilizan ampliamente en un intento por provocar o reforzar un cambio de conducta, incluido el abandono del hábito de fumar. Se ofrecen en lugares de trabajo, consultorios y hospitales y en menor grado dentro de programas comunitarios. En la tercera actualización de esta revisión se incluyen actualmente ensayos realizados en embarazadas, para reflejar el aumento en la actividad y los recursos ahora dirigidos a este grupo de alto riesgo de fumadores.

Objetivos

Determinar si los incentivos y los programas de tratamiento de contingencias dan lugar a tasas mayores de abandono del hábito de fumar a largo plazo.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group), con búsquedas adicionales en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO. Las búsquedas más recientes se hicieron en diciembre 2014, aunque también se incluyeron dos ensayos publicados en 2015.

Criterios de selección

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios que asignaron individuos, lugares de trabajo, grupos dentro de los lugares de trabajo o de las comunidades a las condiciones experimentales o de control. También se consideraron los estudios controlados con medidas al inicio y luego de la intervención. Se incluyeron los estudios en contextos de población mixtos (p.ej. comunitarios, laborales, institucionales), y además, para esta actualización, ensayos en fumadoras embarazadas.

Obtención y análisis de los datos

Un autor (KC) extrajo los datos y un segundo (JH‐B) los verificó. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para solicitar datos adicionales. La principal medida de resultado en los estudios de población mixta fue la abstinencia de fumar al seguimiento más largo, y al menos seis meses desde el inicio de la intervención. En los ensayos de fumadoras embarazadas la abstinencia se midió al seguimiento más largo, y al menos hasta el final del embarazo.

Resultados principales

Veintiún estudios de población mixta cumplieron con los criterios de inclusión e incluyeron a más de 8400 participantes. Diez estudios se realizaron en consultorios o centros de salud, uno en pueblos tailandeses atendidos por trabajadores sanitarios de la comunidad, dos en instituciones académicas y el resto en lugares de trabajo. Todos menos seis de los ensayos se realizaron en los EE.UU. Los incentivos incluyeron billetes de lotería o sorteos, pagos de dinero en efectivo, cupones para artículos y comestibles y en seis ensayos la recuperación del dinero depositado por los que participaban. El odds ratio (OR) para el abandono del hábito de fumar con incentivos al seguimiento más largo (seis meses o más) en comparación con los controles fue 1,42 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,19 a 1,69; 17 ensayos, [20 comparaciones], 7715 participantes). Solo tres estudios demostraron tasas de abandono del hábito de fumar significativamente mayores en el grupo con incentivos que en el grupo control, en la evaluación a los seis meses o después: Un ensayo de EE.UU. de cinco brazos comparó intervenciones con recompensas y depósitos a nivel individual y grupal, con incentivos disponibles hasta 800 USD por exfumador y demostró una tasa de abandono del hábito de fumar en los grupos de recompensas del 8,1% a los 12 meses, en comparación con el 4,7% en los grupos de depósitos. Una comparación directa entre los grupos con recompensas y con depósito encontró un efecto beneficioso de los brazos con recompensas, con un OR a los 12 meses de 1,76 (IC del 95%: 1,22 a 2,53; 2070 participantes). Aunque más personas en este ensayo aceptaron los programas de recompensas que los programas de depósito, la proporción de exfumadores en cada grupo favoreció al programa de depósito‐reembolso. Otro estudio de EE.UU. premió la participación y el abandono del hábito de fumar hasta 750 USD y logró tasas de abandono del hábito de fumar sostenidas del 9,4% en el grupo de incentivos en comparación con el 3,6% en los controles. Un ensayo de depósito‐reembolso en Tailandia también logró tasas de abandono del hábito de fumar significativamente mayores en el grupo de intervención (44,2%) en comparación con el grupo control (18,8%), pero la captación fue relativamente baja, del 10,5%. En los ensayos restantes, no hubo pruebas claras de que los participantes que consignaron su propio dinero al programa tuvieran mejores resultados que los que no lo hicieron, o de que algún tipo de recompensa dependiente mejorara más las tasas de éxito en comparación con los esquemas fijos de pago. La calificación de la calidad general de los estudios más antiguos fue baja, pero en los ensayos posteriores (después del 2000) fue más probable que se cumplieran las normas actuales de metodología e informe.

Ocho de nueve ensayos con datos utilizables en fumadoras embarazadas (siete realizados en los EE.UU. y uno en el Reino Unido) proporcionaron un OR ajustado al seguimiento más largo (hasta 24 semanas posparto) de 3,60 (IC del 95%: 2,39 a 5,43; 1295 participantes, estudios de calidad moderada) a favor de los incentivos. Tres de los ensayos demostraron un efecto beneficioso claro de las recompensas dependientes; uno entregó cupones mensuales a los exfumadores confirmados y a su "acompañante media naranja" señalado, y logró una tasa de abandono del hábito de fumar en el grupo de intervención del 21,4% a los dos meses después del parto, en comparación con el 5,9% entre los controles. Otro ensayo ofreció un programa escalonado de recompensas para el porcentaje de reducción del tabaco logrado en el transcurso de una intervención de 12 semanas, y logró una tasa de abandono del hábito de fumar en el grupo de intervención del 31% a las seis semanas posparto, en comparación con los que no abandonaron el hábito en el grupo control. El ensayo más grande (realizado en el Reino Unido) proporcionó a los exfumadores del grupo de intervención cupones hasta un valor de GBP 400 y logró una tasa de abandono del hábito de fumar del 15,4% al seguimiento más largo, en comparación con la tasa de abandono del hábito de fumar del grupo control del 4%. Cuatro ensayos confirmaron que los pagos realizados para premiar un intento de abandono exitoso del hábito de fumar (es decir, dependientes), en comparación con los pagos fijos para asistir a las consultas prenatales (no dependientes), dio lugar a mayores tasas de abandono del hábito de fumar. Los adelantos de las recompensas para contrarrestar los síntomas de abstinencia tempranos lograron cambios pequeños a las tasas de abandono del hábito de fumar.

Conclusiones de los autores

Los incentivos parecen estimular las tasas de abandono del hábito de fumar mientras se mantienen. Los dos ensayos que reclutaron en los sitios de trabajo que lograron tasas sostenidas de éxito más allá del programa de recompensa concentraron los recursos en pagos significativos de dinero en efectivo por la abstinencia. Dicho enfoque solamente puede ser posible cuando ya están disponibles programas de abandono del hábito de fumar financiados de forma independiente, y dentro de una población relativamente próspera y educada. Los ensayos de depósito‐reembolso pueden adolecer de tasas relativamente bajas de captación, pero los que se inscriben y contribuyen con su propio dinero pueden lograr tasas de abandono del hábito de fumar mayores que los participantes que solamente reciben recompensa. Los programas de incentivos realizados entre las fumadoras embarazadas mejoraron las tasas de abandono del hábito de fumar en las evaluaciones al final del embarazo y posparto. Los estudios de investigación actuales y futuros podrían continuar explorando la escala, la cantidad y la longevidad de los posibles programas de recompensa con dinero en efectivo o cupones en poblaciones fumadoras diversas.