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Incentivos para el abandono del hábito de fumar

Esta versión no es la más reciente

Contraer todo Desplegar todo

Antecedentes

Los incentivos materiales o económicos se utilizan ampliamente en un intento por provocar o reforzar un cambio de conducta, incluido el abandono del hábito de fumar. Se ofrecen en lugares de trabajo, consultorios y hospitales y en menor grado dentro de programas comunitarios. En la tercera actualización de esta revisión se incluyen actualmente ensayos realizados en embarazadas, para reflejar el aumento en la actividad y los recursos ahora dirigidos a este grupo de alto riesgo de fumadores.

Objetivos

Determinar si los incentivos y los programas de tratamiento de contingencias dan lugar a tasas mayores de abandono del hábito de fumar a largo plazo.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco Addiction Group), con búsquedas adicionales en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO. Las búsquedas más recientes se hicieron en diciembre 2014, aunque también se incluyeron dos ensayos publicados en 2015.

Criterios de selección

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios que asignaron individuos, lugares de trabajo, grupos dentro de los lugares de trabajo o de las comunidades a las condiciones experimentales o de control. También se consideraron los estudios controlados con medidas al inicio y luego de la intervención. Se incluyeron los estudios en contextos de población mixtos (p.ej. comunitarios, laborales, institucionales), y además, para esta actualización, ensayos en fumadoras embarazadas.

Obtención y análisis de los datos

Un autor (KC) extrajo los datos y un segundo (JH‐B) los verificó. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para solicitar datos adicionales. La principal medida de resultado en los estudios de población mixta fue la abstinencia de fumar al seguimiento más largo, y al menos seis meses desde el inicio de la intervención. En los ensayos de fumadoras embarazadas la abstinencia se midió al seguimiento más largo, y al menos hasta el final del embarazo.

Resultados principales

Veintiún estudios de población mixta cumplieron con los criterios de inclusión e incluyeron a más de 8400 participantes. Diez estudios se realizaron en consultorios o centros de salud, uno en pueblos tailandeses atendidos por trabajadores sanitarios de la comunidad, dos en instituciones académicas y el resto en lugares de trabajo. Todos menos seis de los ensayos se realizaron en los EE.UU. Los incentivos incluyeron billetes de lotería o sorteos, pagos de dinero en efectivo, cupones para artículos y comestibles y en seis ensayos la recuperación del dinero depositado por los que participaban. El odds ratio (OR) para el abandono del hábito de fumar con incentivos al seguimiento más largo (seis meses o más) en comparación con los controles fue 1,42 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,19 a 1,69; 17 ensayos, [20 comparaciones], 7715 participantes). Solo tres estudios demostraron tasas de abandono del hábito de fumar significativamente mayores en el grupo con incentivos que en el grupo control, en la evaluación a los seis meses o después: Un ensayo de EE.UU. de cinco brazos comparó intervenciones con recompensas y depósitos a nivel individual y grupal, con incentivos disponibles hasta 800 USD por exfumador y demostró una tasa de abandono del hábito de fumar en los grupos de recompensas del 8,1% a los 12 meses, en comparación con el 4,7% en los grupos de depósitos. Una comparación directa entre los grupos con recompensas y con depósito encontró un efecto beneficioso de los brazos con recompensas, con un OR a los 12 meses de 1,76 (IC del 95%: 1,22 a 2,53; 2070 participantes). Aunque más personas en este ensayo aceptaron los programas de recompensas que los programas de depósito, la proporción de exfumadores en cada grupo favoreció al programa de depósito‐reembolso. Otro estudio de EE.UU. premió la participación y el abandono del hábito de fumar hasta 750 USD y logró tasas de abandono del hábito de fumar sostenidas del 9,4% en el grupo de incentivos en comparación con el 3,6% en los controles. Un ensayo de depósito‐reembolso en Tailandia también logró tasas de abandono del hábito de fumar significativamente mayores en el grupo de intervención (44,2%) en comparación con el grupo control (18,8%), pero la captación fue relativamente baja, del 10,5%. En los ensayos restantes, no hubo pruebas claras de que los participantes que consignaron su propio dinero al programa tuvieran mejores resultados que los que no lo hicieron, o de que algún tipo de recompensa dependiente mejorara más las tasas de éxito en comparación con los esquemas fijos de pago. La calificación de la calidad general de los estudios más antiguos fue baja, pero en los ensayos posteriores (después del 2000) fue más probable que se cumplieran las normas actuales de metodología e informe.

Ocho de nueve ensayos con datos utilizables en fumadoras embarazadas (siete realizados en los EE.UU. y uno en el Reino Unido) proporcionaron un OR ajustado al seguimiento más largo (hasta 24 semanas posparto) de 3,60 (IC del 95%: 2,39 a 5,43; 1295 participantes, estudios de calidad moderada) a favor de los incentivos. Tres de los ensayos demostraron un efecto beneficioso claro de las recompensas dependientes; uno entregó cupones mensuales a los exfumadores confirmados y a su "acompañante media naranja" señalado, y logró una tasa de abandono del hábito de fumar en el grupo de intervención del 21,4% a los dos meses después del parto, en comparación con el 5,9% entre los controles. Otro ensayo ofreció un programa escalonado de recompensas para el porcentaje de reducción del tabaco logrado en el transcurso de una intervención de 12 semanas, y logró una tasa de abandono del hábito de fumar en el grupo de intervención del 31% a las seis semanas posparto, en comparación con los que no abandonaron el hábito en el grupo control. El ensayo más grande (realizado en el Reino Unido) proporcionó a los exfumadores del grupo de intervención cupones hasta un valor de GBP 400 y logró una tasa de abandono del hábito de fumar del 15,4% al seguimiento más largo, en comparación con la tasa de abandono del hábito de fumar del grupo control del 4%. Cuatro ensayos confirmaron que los pagos realizados para premiar un intento de abandono exitoso del hábito de fumar (es decir, dependientes), en comparación con los pagos fijos para asistir a las consultas prenatales (no dependientes), dio lugar a mayores tasas de abandono del hábito de fumar. Los adelantos de las recompensas para contrarrestar los síntomas de abstinencia tempranos lograron cambios pequeños a las tasas de abandono del hábito de fumar.

Conclusiones de los autores

Los incentivos parecen estimular las tasas de abandono del hábito de fumar mientras se mantienen. Los dos ensayos que reclutaron en los sitios de trabajo que lograron tasas sostenidas de éxito más allá del programa de recompensa concentraron los recursos en pagos significativos de dinero en efectivo por la abstinencia. Dicho enfoque solamente puede ser posible cuando ya están disponibles programas de abandono del hábito de fumar financiados de forma independiente, y dentro de una población relativamente próspera y educada. Los ensayos de depósito‐reembolso pueden adolecer de tasas relativamente bajas de captación, pero los que se inscriben y contribuyen con su propio dinero pueden lograr tasas de abandono del hábito de fumar mayores que los participantes que solamente reciben recompensa. Los programas de incentivos realizados entre las fumadoras embarazadas mejoraron las tasas de abandono del hábito de fumar en las evaluaciones al final del embarazo y posparto. Los estudios de investigación actuales y futuros podrían continuar explorando la escala, la cantidad y la longevidad de los posibles programas de recompensa con dinero en efectivo o cupones en poblaciones fumadoras diversas.

PICO

Population
Intervention
Comparison
Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

¿Los incentivos pueden ayudar a los fumadores a abandonar el hábito a plazo medio y largo?

Antecedentes:

Los incentivos, generalmente en forma de dinero en efectivo o cupones, se utilizan ampliamente para estimular a los fumadores a intentar el abandono del hábito de fumar y para premiarlos si tienen éxito. Dichos programas se pueden ofrecer en lugares de trabajo, consultorios y a veces como programas comunitarios. En esta tercera actualización de la revisión se incluyeron estudios en embarazadas. Otro cambio es que se han separado los ensayos que utilizaron incentivos de los que utilizaron competencias; los ensayos de competencia se analizarán en otra actualización.

Características de los estudios:

Ensayos en poblaciones mixtas: Se encontraron 21 ensayos con más de 8400 personas que consideraron diferentes programas de incentivos para ayudar a los fumadores a intentar y abandonar. La búsqueda más reciente se realizó en diciembre de 2014, aunque también se incluyeron dos ensayos publicado después de esta fecha. Diez de los estudios se realizaron en consultorios o centros de salud, uno en pueblos tailandeses atendidos por trabajadores comunitarios de la salud, dos en centros de investigación y el resto en lugares de trabajo. Todos menos seis de los ensayos se realizaron en los EE.UU. Todos los ensayos siguieron a los participantes durante al menos seis meses y comprobaron si los exfumadores lo habían logrado mediante pruebas de aliento o de líquidos corporales. Los incentivos incluyeron billetes de lotería, sorteos, pagos de dinero en efectivo, cupones para artículos y comestibles y en seis ensayos el retorno del dinero depositado por los que participaban.

Ensayos en embarazadas: Se encontraron nueve ensayos, ocho realizados en los EE.UU. y uno en el Reino Unido, con 1600 mujeres que intentaban de dejar de fumar durante el embarazo. Las recompensas fueron cupones para artículos o comestibles y a veces se les aumentó el valor según por cuánto tiempo la embarazada mantuvo el abandono del hábito de fumar.

Resultados clave:
Ensayos en poblaciones mixtas: Seis meses o más después del comienzo del ensayo, las personas que recibieron incentivos tuvieron mayores probabilidades de haber abandonado el hábito que los de los grupos control. Solamente tres ensayos informaron el éxito prolongado más allá del fin del programa. Un ensayo de EE.UU. que le pagó a los exfumadores hasta 750 USD, encontró que casi tres veces más personas dejaron de fumar en el grupo experimental en comparación con los controles. Otro ensayo de EE.UU. que pagó hasta 800 USD por exfumador encontró que dejaron de fumar casi dos veces más personas que recibieron pagos en comparación con el grupo control. Este ensayo también comparó el pago de recompensas con devolverle su dinero al participante si lograba abandonar el hábito. Aunque más personas de este ensayo participaron en los programas de recompensas que en los programas de depósito, la proporción de exfumadores en cada grupo favoreció al programa de depósito‐reembolso. El tercer ensayo se realizó en Tailandia y premió a los exfumadores al devolverles su dinero con dividendos. Aunque las tasas de abandono del hábito de fumar a plazo medio fueron alentadoras, los programas de depósito‐reembolso se esforzaron en general para coincidir con los programas de recompensas en el número de fumadores dispuestos participar.

Ensayos en embarazadas: Ocho de los nueve ensayos con datos utilizables mostraron que las embarazadas de los grupos de incentivo tuvieron mayores probabilidades de abandonar el hábito que las de los grupos control, al final del embarazo y al seguimiento más largo (hasta 24 semanas después del parto). Cuatro de los ensayos que confirmaron que realizaron los pagos como recompensa al intento exitoso de abandono del hábito (pagos "dependientes"), en comparación con pagos fijos para asistir a las consultas prenatales ("no dependientes"), tuvieron mayores tasas de abandono del hábito de fumar. El ensayo más grande, realizado en el Reino Unido, utilizó los servicios para dejar de fumar del NHS para proporcionar apoyo para el abandono del hábito y logró una tasa de abandono del hábito de fumar en el grupo de incentivo casi cuatro veces mayor que en el grupo control. Un ensayo que ponderó los pagos para afrontar el desafío de mayores síntomas de abstinencia en las dos primeras semanas de abandono del hábito de fumar encontró que esta acción logró una diferencia pequeña en las probabilidades de éxito de las embarazadas.

Calidad de la evidencia:
La calificación de la calidad general de los estudios más antiguos con población mixta fue baja, pero en los ensayos posteriores (2000 en adelante) fue más probable que la realización fuera correcta y se informaran completamente. Eliminar los primeros ensayos de los cálculos provocó una diferencia muy pequeña en los resultados al seguimiento a los seis meses, pero aumentó la ventaja para los incentivos a los 12 meses de seguimiento. Todos los ensayos de embarazo fueron publicados en los últimos 15 años y en general fueron de calidad moderada.

Conclusiones de los autores

disponible en

Implicaciones para la práctica

Intervenciones en poblaciones mixtas

  • Los incentivos parecen estimular las tasas de abandono del hábito de fumar mientras se mantienen. Está por determinar su contribución al abandono del hábito de fumar a largo plazo.

  • Los dos ensayos que reclutaron en lugares de trabajo que lograron tasas de éxito sostenidas más allá del programa de recompensa concentraron sus recursos en pagos significativos de dinero en efectivo por la abstinencia. Un abordaje de este tipo puede ser factible solo donde los programas de abandono del hábito de fumar financiados de forma independiente ya están establecidos. Posteriormente uno de los ensayos no logró la aplicación en el mundo real debido a la resistencia de los trabajadores y los costos para la empresa sede.

  • Los ensayos de reembolso de depósitos pueden ser propensos a tasas relativamente bajas de captación en comparación con los programas con recompensas; sin embargo, las personas que se inscriben y contribuyen con dinero propio logran tasas de abandono del hábito de fumar mayores que los participantes con recompensas solamente.

  • Aunque estas intervenciones corren el riesgo de atraer a fumadores motivados más por las recompensas materiales que por el deseo de dejar de fumar, hay pocas pruebas de que los niveles de engaño variaran entre los sujetos del grupo experimental y de control, o de que las tasas de falta de confirmación fueran inadmisiblemente altas.

Intervenciones en el embarazo

  • Las recompensas dependientes del abandono validado del hábito de fumar pueden asegurar la abstinencia sostenida en el período posparto.

  • Los incentivos proporcionados por la abstinencia hasta el final del embarazo estimulan las tasas de abandono del hábito de fumar en comparación con la atención prenatal habitual.

  • Hay pruebas limitadas de que las recompensas no dependientes, por la asistencia y por proporcionar una muestra biológica, no dan lugar a mayores tasas de abandono del hábito de fumar.

Implicaciones para la investigación

Intervenciones en poblaciones mixtas

  • Se necesitan ensayos de alta calidad significativos para comparar los programas de incentivos con las intervenciones que no ofrecen recompensas.

  • Deben evaluarse la escala y la longevidad de los diferentes programas de recompensa para el abandono del hábito de fumar.

  • Deben evaluarse y compararse las ventajas respectivas de los pagos de dinero en efectivo versus los pagos en especies (p.ej., comprobantes alimenticios).

  • La estabilidad del programa de pago exitoso debe probarse en poblaciones variables de fumadores, de diferentes procedencias socioeconómicas, regionales y étnicas.

  • Las comparaciones directas entre las intervenciones con recompensas y de depósito‐reembolso necesitan estudios de investigación adicionales.

  • La aceptabilidad y la asequibilidad de los programas de incentivo se deben probar en contextos del mundo real, como parte del proceso de evaluación.

Intervenciones en el embarazo

  • Los ensayos en embarazadas deben tratar de aislar el efecto de programas de pagos variables versus fijos, por separado de las evaluaciones de contingencia versus pagos garantizados.

  • Los ensayos en embarazadas deben evaluar la factibilidad de utilizar métodos estándar de administración in situ (p.ej. servicios locales o nacionales para dejar de fumar, atención prenatal habitual) en comparación con la provisión ad hoc del apoyo ofrecido como parte del procedimiento del ensayo.

Summary of findings

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Summary of findings for the main comparison. Incentives for smoking cessation

Incentives for smoking cessation

Participant or population: Adult smokers
Settings: mixed
Intervention: Incentives

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

Incentives

Smoking cessation in mixed populations ‐ longest follow‐up
Follow‐up: 6 ‐ 24 months

84 per 1000

112 per 1000
(95 to 132)

OR 1.42
(1.19 to 1.69)

7715
(17 studies, 20 comparisons)

⊕⊕⊝⊝
low1,2,3

Beyond the 6‐month assessment, only 2 studies (Halpern (A) 2015; Volpp 2009) demonstrated sustained cessation.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; OR: Odds ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

111/20 trials failed to conduct adequate randomisation and allocation procedures, and 6 of them were rated at high risk of bias in one or both of these domains.
2Eight of the 20 studies (generally the older trials) presented results as percentages or in graphical form, which obliged us to estimate the findings without being certain of the true denominators or event counts
3Three early trials may have confounded their findings by assessing smoking status at the same time as they delivered six‐month rewards for abstinence. In one case (Rand 1989) this was also the end of the trial.

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Summary of findings 2. incentives for smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up

incentives for smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up

Participantnt or population: Pregnant women who smoke
Settings: antenatal clinics
Intervention: Incentives

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

Incentives

Smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up
Follow‐up: 10 ‐ 24 weeks post partum

48 per 1000

154 per 1000
(108 to 216)

OR 3.60
(2.39 to 5.43)

1295
(8 studies)

⊕⊕⊕⊝
moderate1

1 included study (Donatelle 2002) did not contribute to the analysis because of lack of usable data

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; OR: Odds ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1Only 2 studies (Ondersma 2012; Tappin 2015) were rated at low risk of selection bias; the rest were at unclear risk, apart from Higgins 2004 (high risk).

Antecedentes

disponible en

Hay un entusiasmo creciente con los programas basados en incentivos para cambiar los hábitos nocivos, incluidos fumar, la pérdida de peso, el consumo de alcohol y los niveles de actividad física (NICE 2010). Muchos países en desarrollo, en particular en América Latina, ofrecen programas de transferencia condicional de dinero en efectivo como recompensas monetarias para el cambio o el cumplimiento de comportamientos, a menudo dirigidos a mejorías en la salud materna e infantil (Lagarde 2009; Paes‐Sousa 2011; Powell‐Jackson 2011). Los programas de incentivos en el Reino Unido a menudo se centran en estimular a las fumadoras embarazadas a abandonar el hábito, con programas como "Abandonarlo por el recién nacido" (Ballard 2009; Radley 2013) y "abandona el hábito por ti" (Ormston 2014), realizado en Tayside (Escocia) otorgó cupones de comestibles para la abstinencia comprobada. Una serie de estudios en los EE.UU. (Donatelle 2000a; Donatelle 2000b; Donatelle 2002; Heil 2008; Higgins 2004; Higgins 2014) y un ensayo aleatorio importante realizado en el Reino Unido (Tappin 2015) también atestiguó el interés de la comunidad en controlar el consumo de tabaco en la factibilidad de recompensar a las fumadoras embarazadas por la abstinencia lograda.

El lugar de trabajo también es un contexto habitual para el uso de incentivos. Lo anterior se aborda brevemente en una revisión complementaria (Cahill 2014), pero se explora completamente en esta revisión. La mayoría de los estudios pertinentes se realizó en los Estados Unidos, en parte debido a la estructura de su sistema de asistencia sanitaria, que obliga a los empleadores a cubrir los costos del seguro de salud de sus empleados. En otros países, donde el estado o las compañías aseguradoras privadas son el principal suministrador de atención sanitaria, los incentivos para asumir la responsabilidad directa de la salud de los trabajadores pueden haber sido menos perceptibles para los empleadores. Hay varias ventajas de ofrecer apoyo para el abandono del hábito de fumar en el centro de trabajo, incluida la accesibilidad de la población destinataria, la disponibilidad del apoyo de salud ocupacional y la posibilidad de la presión y el apoyo de los compañeros. Debido al salario y a la estructura de bonificación existente, es también relativamente fácil establecer un sistema de recompensas para complementar el programa, si ese es el mecanismo elegido. El 71% de las empresas grandes de los EE.UU. (que emplean más de 200 trabajadores) ofrece programas de abandono del hábito de fumar, y el 36% ofrece incentivos financieros para programas de bienestar, pero generalmente por la participación y la finalización de un programa en lugar de por un cambio comprobado en el comportamiento de salud. Desde enero de 2014, la sección 1201 de la Affordable Care Act (2010) ha aumentado la recompensa máxima admisible en tanto como el 50% de la prima total del seguro de salud para el abandono del hábito de fumar (Cawley 2014).

Una encuesta de 2012 realizada por la RAND Corporation de EE.UU. de los planes de bienestar encontró que entre los que utilizaron incentivos en compañías de más de 50 empleados, el 84% se enmarcó como recompensas solamente, el 11% se enmarcó como recompensas y sanciones, y el 2% se enmarcó en sanciones solamente (3% desconocido) (Cawley 2014; Mattke 2013). Se consideran las implicaciones de este enfoque en la sección "Discusión" a continuación.

Descripción de la intervención

Los incentivos y las recompensas (términos utilizados de forma indistinta en los estudios que contribuyen a esta revisión) figuran habitualmente en muchos programas de abandono del hábito de fumar, para apoyar el proceso de abandono. Se pueden utilizar para estimular el reclutamiento en el programa, para recompensar el cumplimiento del proceso y para recompensar el abandono del hábito de fumar logrado en etapas predefinidas. Se ha utilizado diversas recompensas para estos objetivos, incluidos los pagos de dinero en efectivo, cupones cambiables por artículos (con la exclusión de alcohol y cigarrillos), dividendos salariales, productos promocionales como camisetas, lapiceros y bolsas, vacaciones y artículos de lujo como automóviles o barcos.

Las recompensas se pueden dar por la asistencia al programa y a las citas de seguimiento, independientemente de la situación posterior con respecto al tabaquismo (es decir, garantizados o no dependientes), o se puede pagar y aumentar con respecto al éxito del participante dentro del programa (es decir, dependientes) (Higgins 2002). Ensayos y revisiones sistemáticas recientes han explorado las variaciones en el tipo, la escala y la programación de las recompensas (Adams 2014; Crossland 2015; Giles 2014; Jochelson 2007; Leeks 2010; Sigmon 2012b), y en su aceptabilidad como un mecanismo para cambiar el comportamiento (Hoddinott 2014; Thomson 2014).

Por qué es importante realizar esta revisión

Durante los diez años de existencia de esta revisión, el debate acerca de los programas de abandono del hábito de fumar basados en incentivos ha cambiado de la factibilidad (es decir, ¿pueden funcionar?) al éxito relativo o las limitaciones de los mecanismos utilizados (Higgins 2012; Promberger 2012), los méritos de las recompensas ("zanahorias") versus las sanciones ("garrotes") (Adams 2014; Lynagh 2013; Volpp 2014), el grado en el cual los cambios logrados se pueden mantener (Jochelson 2007; Strickland 2014), y las posibilidades de consecuencias no intencionales (Marteau 2009; Thomson 2014). Aunque muchos de los estudios más antiguos incluidos pueden no abordar estos temas, la revisión contribuye a una base creciente de pruebas que define la justificación de los programas basados en incentivos e identifica las áreas para investigación adicional. También se han revisado los criterios de inclusión para abarcar las intervenciones en fumadoras embarazadas, ya que esta población es cada vez más el centro de los programas mundiales de abandono del hábito de fumar basados en incentivos.

Esta revisión actualizada es una versión modificada de la revisión anterior Competencias e incentivos para el abandono del hábito de fumar ( Cahill 2011). Como el énfasis en la salud pública se ha alejado en años recientes de las competencias de abandono del hábito de fumar, y se ha acercado hacia los programas de incentivos dependientes y no dependientes, ahora la revisión se ha dividido en dos. Esta versión actualizada está limitada a los incentivos financieros y basados en artículos, mientras que la próxima actualización complementaria, Competencias para el abandono del hábito de fumar, abarcará programas institucionales y comunitarios para abandonar el hábito basados en la competencia, incluidos los concursos "Abandonar y ganar". Aunque las versiones anteriores de esta revisión excluyeron las intervenciones dirigidas a embarazadas, ahora se incluyen en esta actualización; otra revisión Cochrane, Intervenciones psicosociales para apoyar a las mujeres a dejar de fumar en el embarazo (Chamberlain 2013) incluye algunos de los mismos ensayos, pero aborda resultados diferentes y se centra en la abstinencia antes del parto y el bienestar del recién nacido en lugar de en la situación prolongada con respecto al tabaquismo de la madre.

Objetivos

disponible en

Determinar si los incentivos y los programas de tratamiento de contingencias dan lugar a tasas mayores de abandono del hábito de fumar a largo plazo. Se trataron las siguientes cuestiones:

Resultado primario: Abandono del hábito de fumar:

1. ¿Los incentivos reducen la prevalencia del tabaquismo?

Medidas de resultado secundarias:

2. ¿Cuáles son las implicaciones de costo de los incentivos para los empleadores y la comunidad?
3. ¿Cuál es el riesgo de desventajas que surge del uso de los incentivos, p.ej. las reclamaciones falsas, los aspirantes no elegibles?

Métodos

disponible en

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios que asignaron individuos, comunidades, lugares de trabajo o grupos dentro de lugares de trabajo a la intervención o al control.
Ensayos controlados con mediciones al inicio y resultados posteriores a la intervención.

Tipos de participantes

Fumadores adultos, de cualquier sexo, en cualquier ámbito. Este grupo, al que se le denomina "poblaciones mixtas", actualmente incluye participantes reclutados en consultorios u hospitales, la comunidad, instituciones académicas y lugares de trabajo. No se han incluido ensayos dirigidos exclusivamente a los fumadores adolescentes, porque están cubiertos por otras revisiones Cochrane.
Para esta actualización de 2015, también se incluyen los ensayos realizados en mujeres embarazadas que fuman.

Tipos de intervenciones

Programas de incentivos, loterías, rifas y pagos dependientes o no dependientes, para premiar el abandono del hábito de fumar y la abstinencia en programas de abandono del hábito de fumar. No se incluyeron informes de la efectividad de incentivos o recompensas para los trabajadores sanitarios (médicos, enfermeras) por proporcionar las intervenciones de abandono del hábito de fumar, o del reembolso a los pacientes por costos del tratamiento para dejar de fumar, ya que éstos se incluyen en otra revisión Cochrane (Reda 2012).

Tipos de medida de resultado

El resultado primario de esta revisión es las tasas de abandono del hábito de fumar, incluida la prevalencia puntual y la abstinencia sostenida. En los ensayos en poblaciones mixtas la abstinencia tenía que evaluarse a un mínimo de seis meses desde el principio de la intervención, se validara o no bioquímicamente (Hughes 2003). El criterio de referencia (gold standard) es la abstinencia sostenida, comprobada bioquímicamente, durante al menos seis meses. Se excluyeron de esta revisión los ensayos que no informan las tasas de abandono del hábito de fumar.
De los ensayos en embarazadas se extrajeron los resultados de abandono del hábito de fumar al seguimiento más cercano al final del embarazo y también al seguimiento más largo posparto si se informó. No se requirió el período de seguimiento mínimo de seis meses.

Un resultado secundario, agregado para la actualización de 2015, es eventos adversos o consecuencias no intencionales.

Results

Description of studies

Interventions in mixed populations

We retain 14 of the 19 studies which had met our inclusion criteria and were included in the 2011 version of this review. The other five studies formerly included (Gomel 1993; Klesges 1986; Klesges 1987; Koffman 1998; Maheu 1989) will now be covered by the separate review Competitions for smoking cessation. From our latest searches, we have identified six further community‐based studies (Alessi 2014; Drummond 2014; Giné 2010; Ledgerwood 2014 (previously listed as an ongoing study); Secades‐Villa 2014; White 2013) which meet our inclusion criteria. We also include Halpern (A) 2015, which was published after we had conducted our searches, giving a total of 21 included studies (8413 participants) for this update. We have also identified 15 additional studies which we add to the excluded studies, 13 ongoing studies from trials registries, and one published protocol for a forthcoming trial (Etter 2012).

Outcomes
All the included studies rewarded smoking cessation, either alone or in combination with recruitment or participation or both (See the Characteristics of included studies table for full details).

Raw outcome data, particularly in the older studies, were often difficult to extract, with eight of the 21 studies presenting results as percentages only, in tabular or graphical form. Nine trials followed up participants for a maximum of six months (Alessi 2014; Crowley 1995; Drummond 2014; Ledgerwood 2014; Paxton 1980; Paxton 1981; Rand 1989; Secades‐Villa 2014; Tevyaw 2009), three for between six and twelve months (Gallagher 2007; Giné 2010; Volpp 2006), four for twelve months (Halpern (A) 2015; Paxton 1983; Shoptaw (A) 2002; Windsor (A) 1988), two for 13 to 18 months (Volpp 2009; White 2013), and three for 24 months (De Paul 1994; Glasgow 1993; Hennrikus 2002).

Settings
Ten of the studies were set in clinics or health centres (Alessi 2014 [residential substance use disorder clinic]; Crowley 1995 [COPD patients]; Drummond 2014 [injection drug users' clinic]; Gallagher 2007 [psychiatric patients, including people with schizophrenia]; Paxton 1980; Paxton 1981; Paxton 1983; Secades‐Villa 2014 [Addictive Behaviors Clinic]; Shoptaw (A) 2002 [narcotic abuse patients]; Volpp 2006), one in villages served by community health workers (White 2013), two in an academic institution (Ledgerwood 2014; Tevyaw 2009), one in an urban community (Giné 2010), and the rest in worksites. Most of the studies were based in the USA, apart from the three Paxton studies (UK), Secades‐Villa 2014 (Spain), Giné 2010 (the Philippines), and White 2013 (Thailand).

Incentives
Three studies used lottery or raffle tickets as the incentive (Alessi 2014; Crowley 1995; Ledgerwood 2014), with the latter comparing a traditional contingency management schedule with an enhanced version guaranteeing rewards during the first week of the cessation programme. Nine studies rewarded verified abstinence with cash payments (De Paul 1994; Drummond 2014; Gallagher 2007; Halpern (A) 2015; Rand 1989; Shoptaw (A) 2002; Volpp 2006; Volpp 2009; Windsor (A) 1988). Two studies (Glasgow 1993; Hennrikus 2002) combined cash payments to individual quitters with one or more site‐wide prize draws.

Six studies (Giné 2010; Halpern (A) 2015; Paxton 1980; Paxton 1981; Paxton 1983; White 2013) tested a system of deposits refunded for abstinence over the course of the programme. The Paxton studies compared possible reward schedules by varying the timing and the amount of deposits and repayments. Giné 2010 set up non‐interest‐bearing savings accounts for intervention participants, and topped up contributions throughout the course of the programme, with successful quitters recovering all the money at programme end. White 2013 adopted a similar model, but paired up participants in teams, and gave them additional rewards if both partners achieved abstinence, as well as returning savings to individual quitters. Halpern (A) 2015 included both individual and team‐based deposit‐refund arms in a five‐arm trial, with participants contributing a proportion of the available rewards for abstinence.

Three studies compared the effects of fixed automatic payments with payments contingent upon cessation, with the guaranteed payment regimen generally serving as the control condition (Crowley 1995; Rand 1989; Tevyaw 2009).

One study (Secades‐Villa 2014) allocated cumulative points for consecutive confirmed tests for abstinence, which translated to vouchers for local goods and services.

One study (Glasgow 1993) also included lottery tickets for a prize draw for smoking 'buddies', who supported those smokers trying to quit.

Although all the studies rewarded smoking cessation as the primary outcome, several added incentives for other performance indicators. Participation and compliance were rewarded by Alessi 2014; Crowley 1995; De Paul 1994; Gallagher 2007; Giné 2010; Glasgow 1993; Halpern (A) 2015; Hennrikus 2002; Ledgerwood 2014; Volpp 2006; Volpp 2009.

Cessation methods
Only one trial (Glasgow 1993) of the 21 did not deploy any kind of cessation support programme.

Three of the earlier studies used aversive smoking as part of a multi‐component programme (Paxton 1980; Paxton 1981; Paxton 1983). Four included nicotine replacement therapy to support their participants (Crowley 1995; Gallagher 2007; Shoptaw (A) 2002; Volpp 2006).

The 13 remaining studies all used some form of multi‐component support programme. Four studies primarily offered a self‐help programme (De Paul 1994; Ledgerwood 2014; Rand 1989; Windsor (A) 1988), five offered individual or group counselling (Alessi 2014; Hennrikus 2002; Secades‐Villa 2014; Tevyaw 2009; White 2013), one combined standard counselling with spirometry feedback and information on local smoking cessation services (Drummond 2014), while Volpp 2009 and Halpern (A) 2015 steered all participants towards locally‐available smoking cessation resources. Halpern (A) 2015 also provided self‐help materials, and encouraged those participants with company‐sponsored health benefits to access available behavioural support and NRT if they wished to. Both Giné 2010 and White 2013 added encouragement and peer pressure from deposit‐collectors to support participants during the quitting period.

Interventions in pregnancy

For this update, we also include, as a separate group, nine trials (1783 women) conducted in pregnant smokers. As part of this grouping, we also identified nine excluded studies, five ongoing studies from trial registries, and two protocols for forthcoming trials. One ongoing study (Tappin 2015; CPIT study) published its results as we were completing the update, and after the date of the last search, but we have included the findings in this review.

Outcomes
All the included studies reported abstinence at the end of pregnancy, with six of the nine tracking participants into the post‐partum stage. Two trials (Donatelle 2000b; Donatelle 2002) referred simply to 'abstinence', without further definition of the type or duration. In all cases, rewards were available only for biochemically‐verified abstinence. Two trials rewarded smoking reduction as well as complete abstinence, with Tuten 2012 setting percentage reduction targets to be met for rewards, while Higgins 2014 allocated higher‐value vouchers for breath samples below 4 ppm rather than 6 ppm in the early stages of the trial. Because our concern here is for the mothers' long‐term cessation, our primary outcome of interest for this group is abstinence at the longest available assessment point, but we also report abstinence rates at or around the end of pregnancy for all the trials. See tabulated results in Analysis 1.2.

Settings
Eight studies were conducted in the USA, mostly in public or private antenatal clinics, obstetric practices, and Women, Infants, and Children programme sites. One trial (Tuten 2012) in methadone‐maintained pregnant women was conducted in the Center for Addiction and Pregnancy in Baltimore. The largest study (Tappin 2015; the Cessation in Pregnancy Incentives Trial), with 612 participants, was UK‐based, in an NHS health board area (Greater Glasgow and Clyde) with three major maternity hospitals. This study was mediated through routine use of the UK Stop‐smoking Service.

Incentives
In all cases the rewards were vouchers for goods or services, rather than cash payments. Three trials (Donatelle 2000a; Donatelle 2000b; Donatelle 2002) delivered monthly rewards contingent upon proven abstinence. Four trials evaluated the allocation of incremental rewards, with the voucher reset to baseline value in the case of relapse or missed visits, but restored to previous levels if abstinence was re‐established (Heil 2008; Higgins 2004; Higgins 2014; Tuten 2012). Ondersma 2012, using a computer‐based intervention, shifted the onus of testing to the participants, who could present themselves as often as they wished for verification of abstinence, and could win up to five USD 50 gift cards over the course of the programme. Tappin 2015 awarded vouchers up to a value of GBP 350 for achieving staged cessation targets, and a further GBP 50 for engaging with the programme and setting a quit date. Donatelle 2000a also rewarded a social supporter, in tandem with the participant smoker. Non‐contingent rewards, roughly equivalent to the value available to the intervention group, were given to control participants in three trials (Heil 2008; Higgins 2004; Higgins 2014), while Tuten 2012 incorporated a group on a schedule of non‐contingent rewards generated from an earlier pilot study. Donatelle 2000a gave a USD 5 voucher to all participants for each of three attendances during the trial. Tappin 2015 gave all participants a GBP 25 shopping voucher for supplying primary outcome information (34 to 38 weeks gestation) and a biological sample if appropriate.

Cessation methods
All the trials offered a programme of practical cessation support, in addition to the routine care delivered by the host clinics. Three trials (Donatelle 2000b; Donatelle 2002; Ondersma 2012) used the 5As approach (Ask, Advise, Assess, Assist, Arange), while five trials offered self‐help materials. Tuten 2012 also included a brief motivational interviewing feedback session for all participants. The UK trial (Tappin 2015) referred all participants to the UK Stop‐smoking Service, which routinely conducted a one‐hour cessation session, four weekly phone calls, and free NRT if the woman requested it.

Risk of bias in included studies

Mixed populations studies

Randomisation
Eighteen of the included studies were described as randomised (Alessi 2014; Crowley 1995; De Paul 1994; Drummond 2014; Gallagher 2007; Giné 2010; Glasgow 1993; Halpern (A) 2015; Hennrikus 2002; Ledgerwood 2014; Rand 1989; Secades‐Villa 2014; Shoptaw (A) 2002; Tevyaw 2009; Volpp 2006; Volpp 2009; White 2013; Windsor (A) 1988), with ten of them also using stratification (Alessi 2014; Crowley 1995; De Paul 1994; Glasgow 1993; Halpern (A) 2015; Hennrikus 2002; Ledgerwood 2014; Volpp 2006; Volpp 2009; White 2013). In the remaining three studies randomisation was not used, with the Paxton trials allocating individual attenders to the next available treatment group.

We consider that seven studies (Drummond 2014; Halpern (A) 2015; Ledgerwood 2014; Volpp 2006; Volpp 2009; White 2013; Windsor (A) 1988) conducted adequate randomisation procedures (sequence generation and allocation concealment), and a further four to have followed adequate procedures for sequence generation but possibly not for allocation concealment (Alessi 2014; Gallagher 2007; Secades‐Villa 2014; Shoptaw (A) 2002). Five studies (De Paul 1994; Glasgow 1993; Hennrikus 2002; Rand 1989; Tevyaw 2009) gave insufficient detail for the integrity of the randomisation to be assessed. The remaining studies either used inadequate randomisation procedures or did not use randomisation at all. Summary assessments of the risk of bias for key items in each study are shown in Figure 1. A sensitivity analysis excluding two studies (Gallagher 2007; Paxton 1980) which did not conceal allocation did not alter the overall findings (analysis not shown).


Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.

Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.

Blinding
Because of the explicit mechanism of rewards, only four trials reported any attempt to blind participants, trialists or assessors (Crowley 1995; De Paul 1994; Tevyaw 2009; Volpp 2006). See the relevant 'Risk of bias' tables for details.

Drop‐outs and losses to follow up
Fifteen studies (Alessi 2014; Crowley 1995; De Paul 1994; Drummond 2014; Gallagher 2007; Giné 2010; Glasgow 1993; Halpern (A) 2015; Ledgerwood 2014; Rand 1989; Secades‐Villa 2014; Volpp 2006; Volpp 2009; White 2013; Windsor (A) 1988) treated programme drop‐outs and losses to follow‐up as continuing smokers, and conducted the analyses on an intention‐to‐treat basis, i.e. the denominator included all persons randomised at the start of the trial in their original groups. The majority of studies (11/21) were deemed to be at low risk of attrition bias or at unclear risk (9/21); only Rand 1989 was rated at high risk, with significantly more contingent participants lost than non‐contingents or controls, although reasons for drop‐out were largely unrelated to the cessation intervention, e.g. heart attack, pregnancy, relocation for work.

Outcomes

All the included studies used some form of biochemical validation procedure. Twenty tested levels of cotinine (a metabolite of nicotine) in blood, saliva or urine, either at baseline to confirm initial smoking status (Crowley 1995; Gallagher 2007; Halpern (A) 2015; Ledgerwood 2014; Secades‐Villa 2014; Shoptaw (A) 2002; Windsor (A) 1988), to validate reports of abstinence (Alessi 2014; Crowley 1995; De Paul 1994; Drummond 2014; Gallagher 2007; Glasgow 1993; Halpern (A) 2015; Ledgerwood 2014; Secades‐Villa 2014; Tevyaw 2009; Volpp 2006; Volpp 2009; White 2013; Windsor (A) 1988), among claimants of rewards (Hennrikus 2002) or among random samples of quitters (Hennrikus 2002; Paxton 1980; Paxton 1981; Paxton 1983). Giné 2010 tested all participants at six months and at one year, regardless of their claimed smoking status. Eleven trials (Alessi 2014; Crowley 1995; De Paul 1994; Drummond 2014; Gallagher 2007; Glasgow 1993; Ledgerwood 2014; Rand 1989; Secades‐Villa 2014; Shoptaw (A) 2002; Tevyaw 2009) included verification by testing breath samples for carbon monoxide (CO) levels, often to supplement the cotinine testing.

In order to test the robustness of the cessation interventions, we have included in our review only those studies which followed up participants for at least six months from the beginning of the intervention. One of the trials, however, (Rand 1989) delivered their final cessation rewards six months into the programme, which was also the end of the designated follow‐up period, thereby confounding the intervention rewards with testing at the longest follow‐up. A sensitivity analysis removing this trial made no difference to the six‐month result.

We constructed an exploratory funnel plot for the main meta‐analysis (Analysis 2.1, abstinence at longest follow‐up), but did not detect indications of publication bias, i.e. that studies with negative findings might be under‐represented.

Appropriateness of analysis
Three trials which used a cluster‐randomised design made due allowance for this in their analyses, either by testing for intraclass correlation (De Paul 1994; Glasgow 1993), or by including worksite as a random effect (Hennrikus 2002). De Paul 1994 randomised by company, but analysed by individual participant.

Crowley 1995 collapsed the three‐way groupings for the six‐month follow‐up results, since differences between groups were by then negligible, and Windsor (A) 1988 collapsed the incentive/non‐incentive groupings for analyses after the six‐week assessment, as contradictory differences had emerged between the two pairs of groups. Our own analysis of Windsor (A) 1988 and Windsor (B) 1988 compares the effect of the smoking cessation components with and without the incentives. Drummond 2014 detected no effect of spirometry on cessation, and no interaction between the lung age groups and the contingency management groups, and therefore collapsed the four‐way structure into a dichotomous CM versus no‐CM comparison. Giné 2010 recruited in three waves, across two different towns on the Philippine island of Mindanao, and revised the allocation procedure for the third wave, but analysed all participants as randomised individuals; they also collapsed the original stratification between participants who went to the bank to make their deposits and those who were visited by bank officials to make their payments.

Pregnancy studies

Randomisation

Of the nine included trials in pregnant women, six gave insufficient information to assess whether the randomisation procedure put the trial at risk of selection bias. We judged Ondersma 2012 to be at low risk of bias for sequence generation, as this was conducted by computer for the cessation intervention and by a random number generator (www.randomization.com) for the contingency management component. We also rated Tappin 2015 at low risk for selection bias; they deployed a block method (block size of four) conducted by the Glasgow Clinical Trials Unit for this purpose. We judged Higgins 2004 (the pilot for the Heil 2008 study) to be at high risk of selection bias, since the first 37 participants were allocated consecutively, while the remaining 16 were 'randomised', as part of the learning curve for study staff in trial procedures.

Blinding

Blinding of participants and personnel was generally not practicable, as recipients of rewards and those administering them would be aware that this was the intervention group. Ondersma 2012 and Tappin 2015 were the only trials that we rated at low risk of bias for blinding, since they both ensured that outcome assessment was conducted by research assistants or helpline staff, unaware of the participant's cessation intervention status.

Drop‐outs and losses to follow up

We deemed five of the pregnancy trials to be at low risk of attrition bias, and three to be at unclear risk; Donatelle 2000a was ranked at high risk of attrition bias, having lost 36% of the intervention group by two months post‐partum, and 52% of the control group, although the authors report that this level of depletion was not unusual for the antenatal clinic in question.

Outcomes

All the trials reported abstinence at or near the end of pregnancy, except for Ondersma 2012, who reported abstinence at the end of the 10‐week programme (before delivery). Seven of the trials used point prevalence abstinence as their main measure, with Donatelle 2000b and Donatelle 2002 simply citing 'abstinence', without further elaboration. Four trials (Heil 2008; Higgins 2004; Ondersma 2012; Tappin 2015) also reported measures of continuous abstinence. Five trials (Donatelle 2000a; Heil 2008; Higgins 2004; Higgins 2014; Tappin 2015) assessed smoking status post‐partum; Tuten 2012 reported the mean number of cigarettes per day at six weeks post‐partum, but not verified abstinence. We have in every case preferred the strictest definition of abstinence at the longest follow‐up. All the trials except for Donatelle 2000a validated claims of cessation using a combination of carbon monoxide monitoring and urinary or salivary cotinine. Donatelle 2000a tested salivary thiocyanate in self‐reported quitters, as well as salivary cotinine.

Appropriateness of analysis

Although we routinely prefer to conduct an intention‐to‐treat analysis (including all participants randomised), for these trials we have excluded from the denominators any predefined withdrawals due to termination or foetal demise, where these were reported. Tappin 2015 excluded three control participants from the denominator, as they had withdrawn immediately after randomisation and had withheld their data from inclusion in analyses; we have adjusted our calculations accordingly.
There were no other analysis issues in the pregnancy trials, apart from in the MISS Project (Donatelle 2002), which reported an enrolment of 298 participants, but gave results for only 293.

Effects of interventions

See: Summary of findings for the main comparison Incentives for smoking cessation; Summary of findings 2 incentives for smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up

Mixed populations

Cessation

Details of the results for the 21 mixed‐population included studies in this review are tabulated in the Analyses section (Analysis 1.1), and are displayed graphically where data were available in Analysis 2.1.

We have conducted a meta‐analysis of 17 of the included studies (20 comparisons), grouping by longest follow‐up and by evaluation points (six to 24 months; Analysis 2.1; Figure 2). The primary result at longest follow‐up (adjusted odds ratio (OR) 1.42, 95% confidence interval (CI) 1.19 to 1.69; 7715 participants; I² = 33%) is presented in summary of findings Table for the main comparison. The six‐month result also demonstrated an unequivocal benefit for the incentives groups, with an adjusted OR of 1.72 (95% CI 1.43 to 2.08; 6945 participants; I² = 51%).The forest plots indicate that only the Halpern (A) 2015 (rewards versus usual care), Volpp 2009 and White 2013 trials demonstrated a significant advantage for incentives at all evaluation points. Although White 2013 reports a significant advantage at 14 months (longest follow‐up) for the deposit contract group over the controls (OR 2.21, 95% CI 1.16 to 4.23; 200 participants; analysis not shown), we have not included this finding in the 12‐month meta‐analysis, as abstinence at this stage was by self report only, and not biochemically or witness verified. We combined the two reward‐based arms of the Halpern (A) 2015 trial and the two deposit‐refund‐based arms, and compared each combined grouping against the usual care control condition. The rewards‐based interventions delivered significantly more instances of sustained abstinence at both the six‐ and 12‐month assessment points. For Volpp 2009, in which assessments began at three or six months after enrolment, abstinence at nine or 12 months is included in the six‐month forest plot, and abstinence at 15 or 18 months in the 12‐month forest plot. We have excluded Crowley 1995 and Hennrikus 2002 from the formal analyses, since no extractable data were available on programme participants at follow‐up; Paxton 1981 and Paxton 1983 were excluded because all the participants (experimental and control) received incentives. Shoptaw (A) 2002 and Windsor (A) 1988 are each presented with two separate comparisons, since each study evaluated incentives with two different interventions in a factorial design.

Three studies (De Paul 1994; Rand 1989; Windsor (A) 1988/Windsor (B) 1988) paid out their final reward to coincide with the six‐month follow‐up, which may have compromised that finding. A sensitivity analysis excluding these studies made little difference to the result (OR 1.73, 95% CI 1.36 to 2.19).


Forest plot of comparison: 2 Smoking cessation: mixed populations, outcome: 2.1 Smoking cessation in mixed populations.

Forest plot of comparison: 2 Smoking cessation: mixed populations, outcome: 2.1 Smoking cessation in mixed populations.

We conducted a sensitivity analysis to assess the impact of guaranteed rewards (vouchers or cash for abstinence) versus the chance of winning a reward (lotteries, prize draws), on the assumption that the level of certainty of receiving a reward might modify the success of the intervention. To this end, we identified five trials which used a lottery or a prize draw as all or part of their incentive programme (Alessi 2014; Crowley 1995; Glasgow 1993; Hennrikus 2002; Ledgerwood 2014). Two of these trials (Crowley 1995; Hennrikus 2002) provided no usable data for meta‐analysis, and could not contribute to the assessment. Removing all three trials from the main meta‐analysis (abstinence at longest follow‐up) and removing Alessi 2014 and Ledgerwood 2014 from the six‐month meta‐analysis made little difference to the effect estimates or to the CIs, and marginally increased the I² values (longest follow‐up: OR 1.43, 95% CI 1.16 to 1.76, I² = 42%; six‐month follow‐up: OR 1.63, 95% CI 1.32 to 2.02, I² = 54%). Removing Glasgow 1993 from the 12‐month meta‐analysis moved the result to borderline significance (OR 1.28, 95% CI 1.00 to 1.65, I² = 57%, P = 0.05).

Three trials (Halpern (A) 2015; Volpp 2009; White 2013) detected a significant effect of rewards or incentives on smoking abstinence at their longest follow‐up, and not confounded by rewards paid out for abstinence at that time point. In Volpp 2009 at 15 or 18 months, quit rates for the incentivised and control groups were 9.4% versus 3.6% respectively (P = 0.001). A secondary endpoint in this trial was the completion of a smoking cessation programme, for which the intervention participants received a USD 100 payment. While all participants received information about local smoking cessation services, 15.4% of the intervention group enrolled in a cessation programme, compared to 5.4% of the controls (P < 0.001); 10.8% of the incentivised group completed the programme compared to 2.5% of the controls (P < 0.001). White 2013 also demonstrated a significant benefit for incentives, but in this case the endpoint was six months, and with fewer participants than the Volpp trial (201 versus 878). The six‐month quit rate for the incentivised group was 44.3%, compared with 18.8% in the controls. Participants across the trial were paired into 'teams', with each pair earning a substantial bonus of THB 1200 (≈ USD 40, about 16% of median monthly household income) at the three‐month assessment if both members of the team were quit. By this measure, the intervention teams did significantly better, with 26.2% of individuals earning the team bonus, compared with 3.6% of the controls (P < 0.001); randomly‐assigned teams performed no differently from self‐selected pairings for this outcome.

The largest trial among the included studies is Halpern (A) 2015, a five‐arm RCT covering 2538 participants drawn from employees of a national pharmacy chain and their families and friends. The interventions were predominantly internet‐based, and participants were supported by local smoking cessation resources, self‐help booklets and, for those eligible for company health benefits, free access to behavioural support and NRT if they wished. The trial tested individual and group‐based interventions, with the financial incentives either funded entirely from study resources ('rewards') or by participants paying in USD 150 of their own money and the study topping up the balance ('deposits'). All participants stood to gain around USD 800 for sustained abstinence to six months. All four incentivised arms did significantly better than the usual‐care control group at the study's six‐month primary endpoint of validated sustained abstinence, but only the reward‐based arms maintained this advantage to the 12‐month follow‐up point. As there were no significant differences between the individual‐ and group‐based arms at any time point, we have combined the four arms into two groups (rewards versus deposits) for our analyses. The rewards groups achieved a sustained quit rate of 8.1% at 12 months, compared with 4.7% in the deposits groups. This is the only included study to have conducted head‐to‐head comparisons between a rewards‐based and a deposit‐refund‐based approach, delivering an OR at 12 months in favour of the rewards arms of 1.76 (95% CI 1.22 to 2.53; analysis not shown). We further consider these findings and implications in the Discussion section below.

Costs

We consider only the three trials (Halpern (A) 2015; Volpp 2009; White 2013) that demonstrated long‐term benefits beyond the end of the programme. Among all participants in Halpern (A) 2015 achieving sustained abstinence at six months, the average cost per quitter ranged from USD 800 to USD 890. The trialists compared this outlay, even without any deposit contribution from the participant, to the estimated USD 5186 additional cost to employers of hiring a smoker rather than a non‐smoker (Berman 2014), and rated the intervention highly cost‐effective. Volpp 2009 offered no comment on potential cost benefits of incentives programmes, other than to report an estimate of savings per quitter to an employer (USD 3400 per year, MMWR 2002). Subsequent decisions, however, on the implementation of the programme in the host company are discussed below in the Summary of main results section of the Discussion. White 2013 reported that the intervention, if rolled out to the smoking population in the study area, could translate to a decrease in smoking rates of 2% to 5%, and offered an incremental cost‐effectiveness analysis. The authors estimate that the cost per quitter from the intervention was USD 281 (95% CI USD 187 to USD 562), compared with quitting with nicotine gum (USD 1780, 95% CI USD 1414 to USD 2401) or with varenicline (USD 2073, 95% CI USD 1357 to USD 4388) in Thailand. The authors note that the intervention complies with the World Health Organization's ranking of "very cost‐effective" in Thailand, i.e. less than gross domestic product (USD 8600, purchasing power parity‐adjusted in 2011; World Bank 2012).

Harms, disbenefits

Gallagher 2007, reporting an intervention in 180 people with schizophrenia or other serious mental illness, briefly considered whether smoking cessation may have worsened the participants' psychiatric symptoms, but found no evidence for this at end of intervention or at 36‐week follow‐up, using the Brief Symptom Inventory; however, the authors caution against placing too much weight on this finding, because of low power within the study to detect such differences. Alessi 2014 reported one participant being hospitalised for alcohol‐related heart, liver and lung problems, considered by the trialists not to be associated with the intervention programme. None of the other included studies reported on any harms, unintended consequences or adverse events associated with the interventions; however, we consider in the Discussion section (below) the implications of systematic deception in participants seeking to obtain unmerited rewards for abstinence.

Pregnancy

Cessation

Details of the results at longest follow‐up (up to 24 weeks post‐partum) for eight of the nine included studies in pregnant women in this review are tabulated in the Analyses section (Analysis 1.2), and are displayed graphically where data were available in Analysis 3.1 (Figure 3). The trials demonstrated a benefit for the incentives groups over the controls, with an adjusted OR of 3.60 (95% CI 2.39 to 5.43; 8 trials, 1295 women; I² = 0%). Abstinence confirmed at or near the end of pregnancy yielded an OR of 3.79 (95% CI 2.74 to 5.25; 8 trials, 1297 women; I² = 0%; Analysis 3.2), with six of the eight trials indicating a clear benefit for the incentivised arms.


Forest plot of comparison: 3 Smoking cessation: pregnancy, outcome: 3.1 Pregnancy trials at longest follow‐up (adjusted OR).

Forest plot of comparison: 3 Smoking cessation: pregnancy, outcome: 3.1 Pregnancy trials at longest follow‐up (adjusted OR).

At longest follow‐up, three trials (Donatelle 2000a; Tappin 2015; Tuten 2012) demonstrated a clear benefit for contingent rewards over usual antenatal care. Donatelle 2000a linked each participant to a 'significant other supporter', preferably a female non‐smoker designated by the participant herself, who received reward vouchers in parallel with the participant's own success rate. The incentives group achieved a quit rate of 21.4% at two months post‐partum, compared with the control quit rate of 5.9% (P = 0.0024). Tuten 2012 conducted a scaled programme of rewards for the percentage of smoking reduction achieved over the course of the 12‐week intervention. We have used abstinence rates rather than smoking reduction rates for our analyses. This trial also included a non‐contingent reward arm, wherein the woman presenting for assessment received vouchers according to a predetermined schedule based on an earlier pilot study, and not according to her smoking status at that visit. This group did no better than the women in the control arm (no quitters in either group), while the contingent rewards group achieved a quit rate of 31% (P = 0.0204). Although the remaining five trials all reported an advantage for the incentives group over the controls, the findings in each case were compatible with no overall benefit.

The largest trial (Tappin 2015; CPIT study) with 612 women, demonstrated a high success rate for the incentivised group compared to the controls. The intervention delivered Love2shop vouchers (widely exchangeable, but not for tobacco or alcohol) to successful quitters at four weeks (GBP 50), and at 12 weeks for those already quit at four (GBP 100). All participants were invited to report their smoking status at 34 to 38 weeks gestation, and those in the intervention group proving to have quit at that stage received a GBP 200 voucher. This trial also rewarded participants for engagement in the process, i.e. giving women in the intervention group a GBP 50 voucher for attending the initial smoking cessation visit and setting a quit date, and rewarding all participants who provided information and a biological sample (if appropriate) at the primary endpoint (34 to 38 weeks) with a GBP 25 shopping voucher. The authors report that the number needed to treat for an additional beneficial outcome (based on the offer of an incentive programme rather than participation in one) is 7.2.

One trial could not be included in the meta‐analysis: the MISS Project (Donatelle 2002) reported interim results only, i.e. for 298 women from a projected total of 600. We were unable to obtain further information on final numbers, or on quit rates achieved at any point.

We have not conducted a sensitivity analysis of the certainty of attainment of the rewards (see above for mixed‐population studies), as all of the included studies used guaranteed rewards for abstinence rather than lotteries or prize draws.

The pregnancy trials tested particular issues about how the incentives might work for pregnant smokers:

1. Did the size of the reward make a difference?
The MISS Project (Donatelle 2002) was designed to address this question, setting up identical reward schedules for the two experimental groups, but with one group receiving USD 25 per month for validated abstinence and the other USD 75 per month. This is an interim study report, and we have been unable so far to obtain any data on the findings of this trial.

2. Did contingent rewards (usually increasing with prolonged abstinence) work differently from a schedule of non‐contingent fixed payments?
Four trials addressed this question (Heil 2008; Higgins 2004; Higgins 2014; Tuten 2012); all four favoured conditional payments, with an OR of 6.26 (95% CI 2.35 to 16.68; Analysis 3.3; 278 participants; I² = 19%); a key condition of this finding is that the scaled payments were given only as a reward for validated abstinence, while the fixed payments were guaranteed provided that the participant attended and gave a biological sample, irrespective of her smoking status. None of the included trials compared an incremental with a fixed schedule, but with both payable only for validated abstinence, i.e. testing the role of variable rewards rather than contingency.

3. Did 'front‐loading' of the reward schedule, to counteract the greater likelihood to relapse in the early stages of quitting, work better than the standard incremental schedule?
Higgins 2014 addressed this question, by allocating to the Revised Voucher Group an additional loading of USD 296.25 early in the trial; the participant had to achieve a breath sample of carbon monoxide under 4 parts per million daily in the first week (i.e. USD 18.75 on day 1 rising to USD 33.75 by day 5), plus testing cotinine‐negative on the second Monday, and thereafter twice a week up to week six. The second test each week increased by USD 15.50 if it was negative following a negative first sample that week. The odds in favour of the revised (front‐loaded) schedule versus the standard schedule were 1.17 (95% CI 0.35 to 3.84; 79 participants; Analysis 3.4), indicating that the revised schedule made little difference to the chances of quitting.

4. Did participant‐initiated verification of abstinence work better than a researcher‐controlled process?
Ondersma 2012 differed significantly from the other included trials in pregnancy, by requiring minimal personnel or financial resources; the 5As‐based cessation intervention was computer‐delivered, and the contingency management component was initiated by the participant and moderated through a website. Participants could request a confirmatory urine test at their normal prenatal visit, rather than making multiple ad hoc visits for monitoring and testing, and could take as many computerised tests as they wished, although they were only eligible for five reward vouchers over the course of the programme. Collapsing the two CM arms and comparing them with the two cessation arms combined gave an OR of 1.70 (95% CI 0.60 to 4.82; Analysis 3.5), indicating no clear benefit to either group.

Costs

Heil 2008, while confirming that they had not conducted a cost‐benefit analysis, reported that the average cost of the incentives per participant was USD 334. The remaining included studies in pregnancy did not report on cost effectiveness. However, in their review of financial incentive programmes in pregnant women (covering five of the eight pregnancy trials included in our review), Higgins 2012 cited a report from the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) which had evaluated the interventions covered by a previous version of the Chamberlain 2013 Cochrane review (Lumley 2009), and had concluded that financial incentive interventions produced the highest net cost benefit, at GBP 2261 (USD 3482) after accounting for the cost of the intervention.

Tappin 2015 reports that the short‐term incremental cost per quitter was GBP 1127, and the longer‐term cost for each quality‐adjusted life year gained was GBP 482. The latter is well below the NHS lower threshold of GBP 20,000, designated by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2013) as an indicator of cost effectiveness (Tappin 2015b).

Harms, disbenefits

None of the included pregnancy trials reported on harms or unintended consequences of the interventions, although Tappin 2015 offered some evidence on the likelihood of the participants 'gaming' to receive unmerited rewards. We consider this further in the Discussion section below.

Discusión

disponible en

Resumen de los resultados principales

Estudios en poblaciones mixtas

Es notable que los dos estudios que proporcionaron las pruebas más consistentes e inequívocas de los efecto beneficiosos de los incentivos para el abandono del hábito de fumar son los estudios incluidos más grandes, con 2538 y 878 participantes respectivamente, que entregaron las recompensas más significativas y se realizaron e informaron según normas metodológicas altas. Sin embargo, como ambos ensayos reclutaron a empleados de empresas estadounidenses grandes, que eran predominantemente blancos y poseían niveles relativamente altos de educación e ingresos, su éxito puede no ser fácilmente generalizable a otras poblaciones de fumadores con diferentes mezclas regionales, socioeconómicas y étnicas.

Tres estudios en poblaciones mixtas incluidos en esta revisión proporcionan pruebas de que los incentivos pueden mejorar las tasas de abandono del hábito de fumar a largo plazo, ya sea ofrecidos en la comunidad, en ámbitos de la asistencia sanitaria o en el lugar de trabajo. Halpern (A) 2015, el más grande de los estudios incluidos, ofrece pruebas sólidas de que las recompensas económicas importantes (800 USD para la abstinencia sostenida a los seis meses) dan lugar a tasas de abandono del hábito de fumar significativamente mayores que la atención habitual. Este resultado se demostró en las recompensas financiadas por el estudio y en los incentivos financiados en parte por los mismos participantes, aunque la tasa de abandono del hábito de fumar de los grupos con depósito no alcanzó significación estadística a los 12 meses (seguimiento más largo).

Volpp 2009 supone que la población del estudio fue bastante grande como para detectar un defecto, y que las recompensas fueron suficientemente considerables (un total de 750 dólares estadounidenses disponibles para la completitud de un programa de abandono del hábito de fumar y una abstinencia sostenida a 9 o 12 meses) como para consolidar el cambio de conducta proyectado. Seis meses después del pago final, el grupo que recibió incentivos mantuvo una tasa de abandono del hábito de fumar mayor que el grupo de control. Aunque los resultados de este ensayo y los de Halpern (A) 2015 son prometedores, un paradigma de este tipo solo puede funcionar en comunidades o situaciones donde ya operan servicios independientes y con recursos adecuados para abandonar el hábito de fumar. También es digno de mención que, a pesar de los resultados de este estudio grande e influyente, la empresa en la cual se realizó se ha negado a implementar los resultados. La retroalimentación negativa de los grupos focales dentro de los recursos humanos, combinada con una renuencia por el departamento de finanzas para adoptar los costos de implementar dicho programa, significó que en 2010 el modelo de incentivo de 750 USD fue reemplazado por un recargo anual de 620 USD de impuestos a los fumadores actuales. Esta sanción se podría exonerar por un año, siempre que el fumador completara un curso gratis de abandono del hábito de fumar. La comprobación bioquímica también se abandonó pues se percibió como intrusiva y demasiado complicada de administrar. Los autores señalan que el cambio de "zanahoria" a "garrote" no fue un cambio de política basado en pruebas y destaca la falta de convergencia entre las decisiones motivadas por datos y las basadas en la cultura y las creencias (Volpp 2014).

White 2013 utilizó trabajadores sanitarios comunitarios para apoyar a los fumadores que intentaban el abandono del hábito en una región de pueblos tailandeses, mediante una intervención de depósito‐reembolso. Las tasas de éxito a los seis meses fueron notables, del 44,3% en el grupo de intervención comparado con el 18,8% entre los controles; sin embargo, la tasa de abandono del hábito de fumar excepcionalmente alta del grupo control indica que esta población "virgen" del ensayo puede haber representado un "fruto que cuelga bajo" (exfumadores fáciles) y que estos resultados no son fácilmente generalizables a áreas con programas de control del tabaquismo de larga data y establecidos.

Los ensayos de depósito‐reembolso merecen especial atención, según las limitaciones del mundo real que han surgido del estudio Volpp 2009. Si la implementación de un programa de incentivos está comprometida por los costos incurridos, entonces el modelo de participantes que depositan y que pierden su propio dinero es probable que sea más atractivo para los empleadores y las instituciones que buscan intervenciones asequibles de cambios de comportamientos. Sin embargo, las tasas bajas de captación comparadas con las intervenciones con recompensas pueden limitar el atractivo y la eficacia de dichos programas (Volpp 2014); White 2013 informó una tasa de participación del 10,5% entre los fumadores elegibles, mientras Giné 2010 informó una tasa del 10,6%. Los tres ensayos de Paxton tienen relevancia limitada en esta revisión, ya que se realizaron bajo el auspicio del National Health Service del Reino Unido, a condición de que a los participantes motivados a abandonar el hábito pero incapaces o renuentes a pagar el depósito necesario todavía se les debía permitir participar en el programa para dejar el hábito. Por lo tanto, la captación en este caso no fue un marcador de aceptabilidad.

Halpern (A) 2015 es el único ensayo en esta revisión que comparó directamente intervenciones financiadas por completo con los recursos del ensayo con intervenciones financiadas en parte por los mismos participantes (USD 150). Como se analiza anteriormente, las tasas de captación resultaron una barrera, el 90% de las personas a las que se les ofrecieron recompensas aceptaron la intervención en comparación con solamente el 13,7% de los que se les ofreció realizar un depósito, lo que obligó a los autores del ensayo a desarrollar un modelo adaptativo de asignación al azar para poblar los brazos con depósito. Sobre la base de la intención de tratar, los brazos de recompensas proporcionaron significativamente de forma sistemática más exfumadores que los brazos de depósito en todos los puntos temporales; sin embargo, en el análisis variable instrumental que consideró las diferentes tasas de captación (equivalente a un análisis por protocolo), entre los participantes preparados para aceptar cualquier intervención los brazos de depósito sobresalieron por encima de los brazos de recompensas, con tasas de abandono del hábito de fumar a los seis meses del 53,4% y del 17,1% respectivamente, y tasas de abandono del hábito de fumar a los 12 meses del 18,5% y del 8,8% respectivamente. Lo anterior indicaría que, aunque puede ser más difícil reclutar a los fumadores en los programas con depósito, una vez que están en ellos se comprometen firmemente con el proceso y pueden lograr tasas altas de abandono del hábito de fumar.

Muchos de los estudios anteriores tuvieron poco poder estadístico y fueron de calidad variable. Un análisis de sensibilidad con la eliminación de los estudios realizados antes del 2000 tuvo pocas diferencias en los resultados al seguimiento más largo (OR 1,65; IC del 95%: 1,32 a 2,07), pero el resultado a los 12 meses cambió a significación estadística marginal (OR 1,47; IC del 95%: 1,09 a 1,99). En un estudio (Rand 1989) se confundió la administración final de recompensas con el abandono del hábito con la evaluación final de seguimiento. De manera similar, aunque De Paul 1994 informó tasas de abandono del hábito de fumar significativamente mayores para los grupos con incentivos al momento de la evaluación a los seis meses, esta evaluación coincidió con la fase final de los programas de recompensas. En momentos posteriores de seguimiento en este estudio, todas estas diferencias habían desaparecido. Las tasas alentadoras de abandono temprano del hábito de fumar a los 30 días (Volpp 2006) y a los 21 días (Tevyaw 2009) disminuyeron hasta alcanzar diferencias no significativas a los seis meses de seguimiento. Aunque Gallagher 2007 logró tasas de abandono validadas por CO significativamente diferentes, las tasas de abandono validadas por cotinina no lograron diferencias clínicamente significativas, lo cual sugiere que mientras algunos participantes pudieron lograr abstinencia temporal para su visita al consultorio, la prueba de cotinina urinaria más rigurosa no indicó una abstinencia sostenida más allá de unas pocas horas.

Glasgow 1993 informó tasas de cesación a un año de los participantes de HIP de más del doble de los no inscriptos (22,1% versus 9,4%; p < 0,005), aunque esta diferencia se volvió no significativa a los dos años de seguimiento; y de nuevo, la evaluación a un año fue muy cercana a la lotería final para los participantes de HIP y bien puede haber sido afectada por dicha proximidad. Shoptaw (A) 2002 informó el mismo patrón de reincidencias a largo plazo, con un beneficio significativo para los grupos de tratamiento de contingencias en los tres primeros meses el cual desapareció rápidamente durante el período de seguimiento de nueve meses posterior al programa. Un estudio reciente (White 2013) informó tasas de abandono del hábito de fumar impresionantes para el programa de depósito‐reembolso a los seis meses que parecieron mantenerse al seguimiento a los 14 meses, pero el último resultado se debe considerar poco seguro ya que se basó en el autoinforme sin validación bioquímica o de testigos. Halpern (A) 2015 observó una reducción a la mitad de las tasas de abandono del hábito de fumar validadas entre los seis y 12 meses, aunque las tasas autoinformadas a los 12 meses permanecieron comparables con los niveles a los seis meses. La imagen general que surge de estos ensayos es que los incentivos funcionan mientras se mantienen, pero que el modelo de reincidencia característico tiene probabilidades de restablecerse una vez que se eliminan.

Estudios en el embarazo

Los ocho ensayos en 1295 embarazadas que contribuyen a los metanálisis confirmaron la eficacia de los incentivos al seguimiento más largo y alrededor del final del embarazo.

Los resultados discrepan ligeramente con los informados en la revisión de Embarazo y Parto (Chamberlain 2013), cuyo resultado primario fue la abstinencia alrededor del final del embarazo, mientras que la de esta revisión fue al seguimiento más largo, es decir posparto cuando estuvo disponible. También se excluyeron los retiros preespecificados (aborto, muerte fetal) del denominador y se incluyeron cuatro ensayos que no aparecen en el metanálisis Chamberlain 2013. El resultado principal (abstinencia alrededor del final del embarazo) de este metanálisis incluye a 426 embarazadas, lo que proporciona un cociente de riesgos de 3,09 (IC del 95%: 1,34 a 7,15); que se convierte (para la comparación directa) en un odds ratio (OR) de 4,13 (IC del 95%: 1,50 a 11,40), con el uso de un modelo de efectos aleatorios (Chamberlain 2013 comparación 11, Análisis 1.4). El análisis del mismo resultado (secundario) en la presente revisión proporciona un OR (efectos fijos) de 3,79 (IC del 95%: 2,74 a 5,25) en 1295 embarazas (Análisis 3.2). Realizado como un modelo de efectos aleatorios, este OR se convierte en 3,61 (IC del 95%: 2,60 a 5,02), es decir, todavía un resultado claro a favor de los incentivos, pero con tres veces el número de participantes y un intervalo de confianza más estrecho.

Incentivos
El uso de recompensas tangibles siempre debe buscar un equilibrio entre maximizar la participación y atraer a los fumadores que están motivados más por los premios que por el deseo de dejar de fumar. Por lo tanto, el tipo y la escala del incentivo se han considerado elementos críticos en el diseño de un programa de abandono del hábito, aunque desde la perspectiva de esta revisión, que principalmente se ocupa de la cesación sostenida o permanente, el tipo y la escala de los incentivos pueden ser menos significativos que los efectos negativos de quitarlos por completo. Los incentivos variaron considerablemente entre los estudios, e incluyeron premios de dinero en efectivo, cupones para artículos y servicios, sorteos y combinaciones del dinero en efectivo y billetes de lotería. Volpp 2009 y Halpern (A) 2015, que entre ellos representan más del 40% de la población estudiada en esta revisión, proporcionaron pagos significativos de dinero en efectivo por el cumplimiento y por la abstinencia prolongada y demostraron un efecto beneficioso sostenido más allá de la expiración del calendario de pago. White 2013, que devolvió a los participantes su dinero siempre que probaran haber dejado de fumar durante tres meses, también demostró efectos beneficiosos duraderos, pero tuvo niveles relativamente bajos de captación. Todos los participantes de este ensayo podían llegar a beneficiarse de pagos significativos de bonificaciones si podían colaborar con su pareja de equipo para lograr el abandono conjunto del hábito de fumar, pero los equipos control fracasaron en lograrlo en comparación con los equipos de intervención, lo que indica que el apoyo social no fue suficiente por sí solo para estimular las tasas de abandono del hábito de fumar.

Engaño
Siete estudios probaron la situación con respecto al tabaquismo inicial con cotinina o monóxido de carbono (CO) espirado. Cinco se realizaron en consultorios, donde tres (Crowley 1995; Gallagher 2007; Shoptaw (A) 2002) trataron poblaciones de fumadores con enfermedades específicas; en los cinco estudios, la comprobación bioquímica del tabaquismo fue un requisito para el reclutamiento en el ensayo. Un estudio realizado en el lugar de trabajo (Windsor [A] 1988) también cribó a todos los participantes para el tiocianato en saliva como una condición de ingreso al estudio. Halpern (A) 2015 fue el único estudio que monitorizó la elegibilidad mediante pruebas antes del ingreso al estudio, en una muestra del 5% de los participantes reclutados a los que se les pagó 100 USD por facilitar una prueba de nicotina. De los participantes a los que se les solicitó presentar una muestra inicial, nueve (6%) devolvieron una prueba negativa y 21 (14%) no devolvieron la muestra, lo que indica que hasta el 20% de los participantes podrían haber sido no fumadores. Las tasas fueron comparables entre todos los brazos del ensayo, y los análisis de sensibilidad que ajustaron para este nivel posible de engaño no lograron cambios en las estimaciones del efecto.

Todos los estudios incluidos en esta revisión usaron alguna forma de verificación bioquímica para confirmar la situación con respecto al hábito de fumar de los que informaron la abstinencia. Aunque actualmente este procedimiento es el criterio de referencia recomendado para un buen diseño de estudio (Benowitz 2002), es especialmente importante que se demuestre que los exfumadores de un ensayo basado en incentivos sean abstinentes en los momentos de evaluación. La elegibilidad de las recompensas al abandono del hábito dependió en todos los estudios incluidos de la confirmación bioquímica del informe de la abstinencia. Volpp 2006 analizó la probabilidad de que los participantes modificaran su comportamiento de fumadores en previsión al contacto para la evaluación de seguimiento y la prueba de cotinina, y concluyó que fue poco probable, ya que aunque los participantes sabían que se probarían biológicamente, desconocían por cuánto tiempo los metabolitos de nicotina serían detectables o la fecha exacta en qué se comprobarían.

Dos de los estudios de esta revisión informaron una buena correspondencia entre los informes de la abstinencia y su comprobación bioquímica; Windsor (A) 1988 observó una concordancia del 100% en más de 600 muestras de tiocianato en saliva y De Paul 1994 una concordancia del 95%. Los estudios de Paxton tomaron muestras de orina al azar para impedir el informe falso, y ocasionalmente también realizaron una verificación cruzada del hábito de fumar con amigos o miembros de la familia. Informaron que los niveles de engaño fueron "muy bajos" y se atribuyó a haber advertido a los participantes con antelación acerca de los controles bioquímicos al azar.

Tres estudios dirigidos a grupos de fumadores de alto riesgo tuvieron alguna dificultad para controlar los posibles niveles de engaño. Crowley 1995, que trató con pacientes moderadamente enfermos con EPOC que habían sido elegidos para el programa, anticipó una medida de engaño, y se calculó una razón esperada de CO dividido por los cigarrillos fumados. Este procedimiento confirmó una mayor disparidad entre los cigarrillos fumados y el número informado entre el grupo autonotificado no verificado y el grupo de control en comparación con el grupo de intervención, que fue premiado solo por la abstinencia comprobada. Shoptaw (A) 2002, que trató con farmacodependientes mantenidos con metadona con niveles altos de tabaquismo, informó resultados similares entre la abstinencia autonotificada y su comprobación bioquímica, aunque advirtió que fue posible que los participantes hubieran encontrado formas de subvertir el programa de las pruebas de aliento. En contraposición a esta posibilidad, sin embargo, estaba el hecho de que los sujetos habían tenido por término medio solo un 44% de los comprobantes de premio disponibles para la abstinencia, lo cual sugiere que cualquier subversión no había sido particularmente exitosa. Gallagher 2007, que trató con fumadores con esquizofrenia u otros trastornos mentales graves, encontró disparidades considerables entre los informes del abandono validadas con muestras de aliento de CO (confirmando la abstinencia durante unas pocas horas) y las validadas mediante la cotinina urinaria (unos pocos días de abstinencia). Este hecho puede no indicar engaño, sino que sugiere que la abstinencia lograda para la cual se reclamaban recompensas no fue consistente ni sostenida (SRNT 2002).

Los dos estudios que encontraron una disparidad sorprendente entre la abstinencia autonotificada y la comprobación bioquímica de los informes fueron ensayos aleatorios grupales grandes, realizados en el lugar de trabajo, que siguieron a los participantes durante 24 meses. Hennrikus 2002 informó una discrepancia del 33,6% entre la autonotificación y la confirmación a los 24 meses, y Glasgow 1993 una discrepancia del 27% en la evaluación a los 12 meses. Ambos ensayos habían "saltado" el requisito de validación bioquímica en los exfumadores durante el seguimiento. Las claras discrepancias indican que las personas que responden indirectamente (no cara a cara) a una pregunta sobre su hábito de fumar, y no esperan que se compruebe su respuesta, pueden ser significativamente más propensas a decir lo que ellas piensan que el interrogador desea oír.

El trabajo reciente sobre los incentivos para las fumadoras embarazadas que tratan de abandonar el hábito ha dirigido la atención a los riesgos del engaño o "juego", en particular la probabilidad de demorar un intento de abandono del hábito para coincidir con un programa de recompensas y la probabilidad de tergiversar la situación con respecto al tabaquismo, ya sea para obtener la entrada a un programa con incentivos o para recibir recompensas no merecidas por la abstinencia (Marteau 2013). Ierfino 2015, en una cohorte de 239 fumadoras embarazadas, no encontró pruebas de juego para entrar al programa, pero detectó un nivel del 4% de engaño para ganar cupones por la abstinencia.

Tappin 2015 utilizó muestras residuales de sangre obtenida para exámenes de rutina (es decir, tomadas para objetivos no relacionados con el estudio) obtenidas de las últimas 200 mujeres reclutadas en el estudio, para la verificación cruzada de la situación con respecto al tabaquismo del autoinforme de las exfumadoras y de las embarazadas con las que se había perdido el contacto. De las 46 embarazadas del grupo de incentivos que no se localizaron para la evaluación a las 34/38 semanas, los análisis de sangre residual de diez de ellas confirmaron en todos los casos que actualmente fumaban; de manera similar, los análisis de sangre de tres participantes control "perdidas" confirmaron el tabaquismo actual. Aunque 30 embarazadas del grupo de incentivos que no fue posible contactar para la variable de evaluación primaria informaron que estaban en abstinencia, las muestras residuales de dos de ellas indicaron que ambas fumaban. La sangre residual también estuvo disponible en 18 de las 69 embarazadas del grupo de intervención que autoinformaron abstinencia a las 34/38 semanas y que se confirmó por la cotinina en saliva o urinaria; el 78% de estas muestras (14/18) confirmó el estado de no fumadora. De manera similar, cinco muestras residuales de las 26 participantes del grupo control con abstinencia confirmada a las 34/38 semanas corroboraron el 80% (4/5) de los resultados. Aunque lo anterior indica cierta sobrestimación de las verdaderas tasas de abandono del hábito de fumar, el nivel de engaño pareció ser similar entre ambos grupos, y confirmó la veracidad del 80% de los exfumadores autoinformados.

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

Se siguieron los métodos Cochrane estándar para identificar y evaluar los estudios que contribuyen a esta revisión y estar seguros de que no se ha perdido algún ensayo significativo. Se solicitaron los datos faltantes o incompletos y se estableció contacto con los autores cuando fue posible para aclarar la interpretación que se hizo de su trabajo. La inclusión de ensayos de intervenciones en fumadoras embarazadas ha extendido la aplicabilidad de esta revisión, en concordancia con las tendencias recientes en los enfoques de salud pública para incentivar el cambio de comportamiento.

Calidad de la evidencia

Estudios en poblaciones mixtas: La calificación de la calidad general de las pruebas en este grupo de ensayos fue baja (ver "Resumen de los hallazgos para la comparación principal"), lo que indica que los estudios de investigación adicionales tienen muchas probabilidades de tener una repercusión importante sobre la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la estimación. Lo anterior se debe en gran parte a los métodos y los supuestos de los estudios más antiguos, así como a la presentación de los datos, en comparación con las normas predominantes en la metodología de los ensayos. Ocho de los ensayos proporcionaron resultados poco precisos, como porcentajes o gráficos sin un señalamiento claro de los denominadores o los recuentos de eventos. Se consideró que 11 de los 21 estudios habían realizado una generación adecuada de la secuencia aleatoria, y siete de ellos también aplicaron una ocultación adecuada de la asignación; todos, excepto uno de estos ensayos (Windsor (A) 1988), se realizaron en 2002 o después.

Estudios en el embarazo: Los ensayos incluidos que abarcaron fumadoras embarazadas se calificaron de calidad moderada (Resumen de los hallazgos 2), lo que indica que es probable que los estudios de investigación adicionales tengan una repercusión importante sobre la confianza en la estimación del efecto, y puedan cambiar la estimación. Todos los ensayos se realizaron en los últimos 15 años y se han beneficiado de los adelantos en la metodología de los ensayos y las expectativas de los informes. Sin embargo, solo dos ensayos (Ondersma 2012; Tappin 2015) se consideró que informaron procedimientos de asignación al azar adecuados, mientras que otro (Higgins 2004) se calificó de alto riesgo de sesgo por la imposibilidad de implementar un método consistente de generación de la secuencia. Ondersma 2012 es una inclusión notable dentro de este grupo, ya que los autores del ensayo intentaron implementar un enfoque pragmático y muy automatizado para proporcionar una intervención basada en incentivos que no requiriera visitas o pruebas múltiples ad hoc y colocara la responsabilidad sobre el participante para comprobar e informar la abstinencia y para iniciar la reclamación de las recompensas. El ensayo Tappin 2015 también se puede considerar un estudio de referencia por la magnitud del reclutamiento (612 mujeres) y la solidez de los resultados. Además, el uso por los autores del ensayo de muestras de sangre residual para complementar las muestras de cotinina ad hoc apoya de cierta forma la recomendación Russell Standard (West 2005) de suponer que los participantes perdidos durante el seguimiento se deben contar como fumadores actuales.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

En años recientes se han publicado varias revisiones sistemáticas que abordan los incentivos para el abandono del hábito de fumar. Dos revisiones analizan el tabaquismo entre otras intervenciones de salud pública basadas en incentivos: Diepeveen 2013 consideró la aceptabilidad pública de las intervenciones de abandono del hábito de fumar (en 110 estudios de 200 que analizaron diversas intervenciones) e informó un apoyo firme a las prohibiciones y restricciones a fumar en el lugar de trabajo, en lugares públicos interiores, restaurantes y centros comerciales y a que se centren en niños y jóvenes. Giles 2014 evaluó 16 estudios de incentivos para el cambio de comportamientos en salud, diez centrados en el abandono del hábito de fumar, cinco en programas de vacunación y uno en la actividad física. Al utilizar la mayoría de los mismos estudios de esta revisión demostraron un efecto beneficioso claro en el abandono del hábito de fumar hasta los seis meses de seguimiento (CR 2,48; IC del 95%: 1,77 a 3,46), pero una ventaja menos clara en el seguimiento posterior (más de seis meses) (CR 1,50; IC del 95%: 1,05 a 2,14) con una heterogeneidad alta (I² = 76%). Dos revisiones adicionales se limitaron al abandono del hábito de fumar solamente: Leeks 2010 demostró un efecto beneficioso del 4,4% en una mediana de 12 meses de seguimiento de los programas para abandonar el hábito realizados en el lugar de trabajo que incluyeron incentivos o competencias, pero no pudo aislar la eficacia relativa del componente de incentivo de otros aspectos de los programas. Sigmon 2012b estudió programas de incentivo dentro de subgrupos particulares de población de alto riesgo, incluidos consumidores de sustancias, adolescentes y adultos jóvenes y pacientes diagnosticados con enfermedades pulmonares, y también resaltaron el uso de procedimientos de acondicionamiento para los fumadores difíciles de tratar, la promesa de desarrollar tecnologías para proporcionar la intervención y la variación en la escala de incentivos.
Actualmente Kane 2004 puede ser de interés limitado, ya que incluye solamente ensayos realizados hasta 2002 y en gran parte se ha reemplazado. Abarcó el tabaquismo (11 de 47 estudios incluidos), así como programas de cribado, inmunización y prevención de ETS / VIH, e intervenciones para el ejercicio, la pérdida de peso, la salud cardiovascular y la lactancia.
Higgins 2012 resumió una serie de seis ensayos de incentivos en fumadoras embarazadas, fue realizada por dos grupos de investigación en los EE.UU. y en particular abordó resultados del parto. Esa revisión es compatible con los resultados de esta revisión, y señala que dichas intervenciones "son promisorias" como un mecanismo para aumentar las tasas de abandono del hábito de fumar en esta población de fumadores.

Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Figuras y tablas -
Figure 1

Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.

Forest plot of comparison: 2 Smoking cessation: mixed populations, outcome: 2.1 Smoking cessation in mixed populations.
Figuras y tablas -
Figure 2

Forest plot of comparison: 2 Smoking cessation: mixed populations, outcome: 2.1 Smoking cessation in mixed populations.

Forest plot of comparison: 3 Smoking cessation: pregnancy, outcome: 3.1 Pregnancy trials at longest follow‐up (adjusted OR).
Figuras y tablas -
Figure 3

Forest plot of comparison: 3 Smoking cessation: pregnancy, outcome: 3.1 Pregnancy trials at longest follow‐up (adjusted OR).

Study

Denominator

Abstinence

Time point

Biological criterion

Quit rate

Stat sig?

Other outcomes

Comment

Alessi 2014

24 (CM)

21 (control)

7‐day PPA

24 weeks

CO < 6 ppm

cotinine < 30 ng/ml

12.5% (I)

23.8% (C)

No

% reduction in cpd; self efficacy

Raw data supplied by the author

Crowley 1995

36/49 randomised

24 hr PPA

6 months

CCO < 10ppm

N = 5/36

Chi² N.S.

Mean CO values (reduction)

Groupings were collapsed at follow‐up; of 49 at baseline, 9 dropped out, 4 had moved or died.

De Paul 1994

281 (I)
280 (SH)

PPA

24 months

CO < 9ppm

13.2% (I)
10.3 %(SH)

N.S.

PP, ITT and continuous quit rates reported at all time points

Comparison confined to I and SH groups in this review

Drummond 2014

50 (UC/LA)

50 (CM x 2)

7 days PPA

6 months

cotinine, eCO

UC/LA 1/50

CM 3/50

N.S.

CO values, Fagerstrom score, N of visits wanting to quit, trying to quit, reporting cessation, eCO‐confirmed quitting

Groupings collapsed, as lung age alone or conbined with CM produced no quitters

Gallagher 2007

60 (CR)
60 (CR+NRT)
60 (Cont)

PPA

36 wks

CO ≤ 10 ppm
SCN < 15ng/mL

7% (CR)
5% (Cont)
(based on SCN)

N.S.

CO‐validated rates higher, i.e. 37% (CR), 8% (Cont).
Reduction, psychiatric symptoms.

CR+NRT group not used in our comparison.

Giné 2010

781 (CARES)

603 (Cards)

616 (Control)

PPA

12 months

NicCheck strip (urinary cotinine) = 0

11% (CARES)

9.3% (Cards)

8.9% (Cont)

@ 0.05

6m PPA: CARES 9.7%, Cards 10%, Control 8.3%.

Cost effectiveness: USD 700 per quitter

12m assessment was 'sprung' on pts

Glasgow 1993

344 (I)
426 (C)

7 days
abstinence

2 years

CO ≤ 9ppm
Cotinine ≤ 25ng/mL

14.2% (I)
11.5% (C)

N.S.

Incentives had a sig. effect (P < 0.03) on less educated subjects (18.6% vs 8.8% @ 2yr 'probably chance').
Compared participants with non‐participants (22.1% vs 9.4$ @ 1yr, p<0.005; 21.3% vs 16.8% @ 2yr, N.S.)

27% of all abstinent claims could not be biochemically verified

Halpern (A) 2015

498 (Ind R)

519 (Coll R)

582 (Ind D)

471 (Com D)

468 (UC)

sustained

12 months

Cotinine < 10 ng/ml

anabasine/anabitine < 3 ng/ml

7.4% (Ind R)

8.7% (Coll R)

3.6% (Ind D)

6.2% (Com D)

3.4% (UC)

vs UC:

0.007

0.001

0.94

0.052

Sustained verified abstinence @ 14 days, 30 days, 6m;

Self‐reported abstinence at 12m;

per protocol analyses;

Uptake rates of assigned intervention

No differences between individual and group interventions, so both reward arms versus both deposit arms combined for analysis

Hennrikus 2002

407

7 days PP

24 months

Saliva from 149 random sample of quitters @ 24m.

19.4%
(cohort survey)

Not stated

Cohort prevalence and cessation rates (PP and continuous)
Recruitment rate
Programme format

Programme registrants' outcomes not available

Ledgerwood 2014

ECM: 36

TCM: 28

SC (Control): 17

PPA

6 months

Urinary cotinine ≤ 100 ng/mL

CO ≤ 6 ppm

4/64 (TCM+ECM)

1/17

N.S.

Prize money won; 81% CM pts earned prizes (median USD 120.56); Differences between TCM and ECM in wk 1 non‐significant

Both CM arms combined for analysis

Paxton 1980

33 (I)
27 (C)

At least 7 days

6 months

Random urine samples, but
none after 4m

?43% (I)
?45% (C)

N.S.

Weight and lung function monitored for 4 months

Quit rates presented as graphic % only

Paxton 1981

33 (D1)
27 (D2)
23 (D3)

At least 7 days

6 months

Random urine samples, but
none after 4m

?35% (D1)
?38% (D2)
?42% (D3)

N.S.

Weight and lung function monitored for 4 months

Quit rates presented as graphic % only.
Group D1 is the same data as Paxton 1980 Group I

Paxton 1983

60 (2LA)
49 (4LA)
31 (4LT)
19 (4CT)

No smoking since last measured

12 months

Random urine samples, but
none after 4m

26.7% (2LA)
26.5% (4LA)
38.7% (4LT)
36.8% (4CT)

N.S.

'thinning' deposit repayments
Participation rate
Effects of cumulative vs lump‐sum deposits

Rand 1989

17 contingent
16 non‐cont
14 control

Continuous

6 months

CO<=11ppm

1/17 contingent
1/16 non‐cont
0/14 control

N.S.

Numbers of abstinent CO samples and missed samples

Pairwise comparisons gave sig diffs @ 11ppm, but not @ 8ppm

Secades‐Villa 2014

43 CBT + CM

49 CBT

continuous

6 months

CO < 4 ppm;
Cotinine < 80 ng/ml

17/43 CM

13/49 CBT

N.S.

Treatment retention; % attending all sessions for 6m

Shoptaw (A) 2002

42 (P)
42 (RP)
43 (P+CM)
47 (P+RP+CM)

PPA

12 months

CO<=8ppm
Cotinine
<30ng/mL

4/36 (P)
2/33 (P+RP)
2/35 (P+CM)
1/38 (P+RP+CM)

N.S.

Treatment group and cocaine and opiate abuse

Quit rates supplied by authors.
P group relapsed more slowly than other groups (P = 0.0017)

Tevyaw 2009

28 (CM+MET)
27 (CM+REL)
27 (NR+MET)
28 (NR+REL)

7‐day PPA

6 months

CO<5ppm
Cotinine <15ng/mL

1/55 (CM)
3/55 (NR)

N.S.

Attendance, sample returns.

Volpp 2006

92 (I)
87 (C)

7‐day PP

6 months post‐completion (˜7.5m post‐quit date

Urinary cotinine <500 ng/mL

6/92 (I)
4/87 (C)

N.S.

Enrolment, attendance, programme completion

Denominators could be Ns enrolled (I:38, C:17). No quitters outside the enrollers.

Volpp 2009

436 (I)
442 (C)

Prolonged

15 or 18 months

Salivary cotinine < 15 ng/ml
or urinary cotinine < 2 ng/ml

41/436 (I)

16/442 (C)

< 0.001

Enrolment in SC course, completion of SC course

15 ‐ 18 months results shown in 12‐month forest plot

White 2013

131 (I)

69 (C)

7‐day PPA

6 months

Urinary cotinine

58/131 (I)

13/69 (C)

< 0.0005

PPA @ 3m (verified), 14m (self‐report).

Relative success of teams vs individuals? Yes

Choosing team partner vs random assignment? No

Did text messages help? No

Cost effectiveness; No figures given.

Windsor (A) 1988

95 (A)
94 (B)
95 (C)
94 (D)

Continuous

12 months

SCN<=
100 ng/mL

≃6% (A)
≃18% (B)
≃5% (C)
≃10% (D)

Not reported

Social enhancement vs self‐help manual (+/‐ incentives) gave a continuous quit rate of 14.4% at 12m, vs 5.8%.

Incentives comparison was abandoned @ 6w

Figuras y tablas -
Analysis 1.1

Comparison 1 RESULTS OF INCLUDED STUDIES, Outcome 1 RESULTS TABLE: Mixed populations.

Study

Denominator

Abstinence

Time point

Biological criteria

Quit rate

Stat sig?

Other outcomes

Comment

Donatelle 2000a

112 (I)

108 (C)

7‐day PPA

8m gestation

Salivary cotinine < 30 ng/ml
Thiocyanate < 100 ug/ml

34/105; 32% (I)

9/102; 9% (C)

Chi² = 18.4; P < 0.0001

None stated

Differential losses to follow‐up; (I) 32% at 8m, vs (C) 51.5%.

Donatelle 2000a

112 (I)

108 (C)

7‐day PPA

2m post‐partum

Salivary cotinine < 30 ng/ml
Thiocyanate < 100 ug/ml

22/103; 21% (I)

6/102; 5.9% (C)

Chi² = 11;
P < 0.0009

None stated

Differential losses to follow‐up; (I) 36% at 2m pp, vs (C) 52%.

Donatelle 2000b

67 (E1)
59 (E2)
60 (C)

"biochemically confirmed abstinence"

end of pregnancy

Salivary cotinine < 30 ng/ml
Monthly CO < 5 ppm.

19% (E1)

22% (E2)

12% (C)

Not stated

None stated

Very little information available.

Donatelle 2000b

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Donatelle 2002

102 (E1)

96 (E2)

95 (C)

Self report (telephone call)

8m gestation

Salivary cotinine < 30 ng/ml
Monthly CO < 5 ppm.

N.S.

Not stated.

High vs low incentives;

cost per quitter

Results are interim analysis only, based on 298 enrolled; target was 600.
No further information available

Donatelle 2002

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Heil 2008

37 (I)

40 (C)

PPA

End of pregnancy;

Urine cotinine < 80 ng/ml

CO ≤ 6 ppm

15/37; 41% (I)

4/40; 10% (C)

P = 0.003

Foetal growth

Heil 2008

antepartum CA;

24 wks post‐partum

Urine cotinine < 80 ng/ml

CO ≤ 6 ppm

3/37; 8% (I)

1/40; 3% (C)

N.S.

Baby health

Total voucher earnings

Higgins 2004

30 (I)

23 (C)

7‐day PPA

End of pregnancy

Urine cotinine < 80 ng/ml

CO ≤ 6 ppm

11/30 (I)
2/23 (C)

P < 0.05

Mean voucher earnings

This was the pilot study for Heil 2008

Higgins 2004

30 (I)
23 (C)

7‐day PPA

24 wks post‐partum

Urine cotinine < 80 ng/ml

CO ≤ 6 ppm

8/30 (I)

0/23 (C)

P < 0.05

Higgins 2014

44 (RCV; E1)

44 (CV; E2

42 (NCV; C)

7‐day PPA

28 wks gestation

Urinary cotinine ≤ 80 ng/ml

CO < 4ppm or 6 ppm

18/40; 45% (E1)

14/39; 36% (E2)

7/39; 18% (C)

N.S.

Foetal growth
Birth outcomes

Higgins 2014

44 (RCV; E1)

44 (CV; E2

42 (NCV; C)

7‐day PPA

24 wks post‐partum

Urinary cotinine ≤ 80 ng/ml

CO < 4ppm or 6 ppm

7/40; 18% (E1)

6/39; 15% (E2)

3/39; 8% (C)

Foetal growth

Birth outcomes

Ondersma 2012

26 (E1)

28 (E2)

30 (E3)

26 (C)

7‐day PPA

30‐day CA

7‐day PPA

Urinary cotinine ≤ 100 ng/ml

CO < 4 ppm

6/23: 26% (E1)

2/22: 10% (E2)

5/26: 19% (E3)

1/23: 4% (C)

E1 P < 0.05

Ondersma 2012

42 (E1)

28 (E2)

32 (C)

PPA

12 wks

CO < 4 ppm

Urine sample (for cocaine)

13/42; 31% (E1)

0/28; 0% (E2)

0/32; 0% (C)

Tappin 2015

306 (I)

306 (C)

"even a puff" in past 2 wks

"even a puff" in past 4 wks

< 5 cigs in past 8 wks

4 wks

12 wks (if quit at 4)

34‐38 wks gest (all pts)

CO < 10 ppm

Cotinine: Urine 44.7 ng/ml; saliva 14.2 ng/ml

69/306 (I)

26/303 (C)

P = 0.0000

Adverse events

engagement

birth weight

cost effectiveness

3 controls dropped out after randomisation ‐ not included in denominators

Tappin 2015

306 (I)

306 (C)

still quit or < 5 cigs for since TQD

6m post‐natal (for 34/38‐wk quitters)

Cotinine: Urine 44.7 ng/ml; saliva 14.2 ng/ml

47/306 (I)

12/303 (C)

P = 0.0000

3 controls dropped out after randomisation ‐ not included in denominators

Tuten 2012

42 (E1)

28 (E2)

32 (C)

Self‐reported 24‐hr PPA

6 wks pp

none

13/42; 31% (E1)

0/28; 0% (E2)

0/32; 0% (C)

N.S.

Mean cpd

Tuten 2012

42 (E1)

28 (E2)

32 (C)

Self‐reported 24‐hr PPA

6 wks pp

none

13/42; 31% (E1)

0/28; 0% (E2)

0/32; 0% (C)

N.S.

Mean cpd

Abstinence not reported for this time point

Figuras y tablas -
Analysis 1.2

Comparison 1 RESULTS OF INCLUDED STUDIES, Outcome 2 RESULTS TABLE: Pregnant women.

Comparison 2 Smoking cessation: mixed populations, Outcome 1 Smoking cessation in mixed populations.
Figuras y tablas -
Analysis 2.1

Comparison 2 Smoking cessation: mixed populations, Outcome 1 Smoking cessation in mixed populations.

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 1 Pregnancy trials at longest follow‐up (adjusted OR).
Figuras y tablas -
Analysis 3.1

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 1 Pregnancy trials at longest follow‐up (adjusted OR).

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 2 Pregnancy trials: abstinence at end of pregnancy.
Figuras y tablas -
Analysis 3.2

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 2 Pregnancy trials: abstinence at end of pregnancy.

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 3 Pregnancy: contingent rewards vs guaranteed payments.
Figuras y tablas -
Analysis 3.3

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 3 Pregnancy: contingent rewards vs guaranteed payments.

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 4 Pregnancy: front‐loading vs incremental payments.
Figuras y tablas -
Analysis 3.4

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 4 Pregnancy: front‐loading vs incremental payments.

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 5 Pregnancy: Participant‐initiated CM.
Figuras y tablas -
Analysis 3.5

Comparison 3 Smoking cessation: pregnancy, Outcome 5 Pregnancy: Participant‐initiated CM.

Summary of findings for the main comparison. Incentives for smoking cessation

Incentives for smoking cessation

Participant or population: Adult smokers
Settings: mixed
Intervention: Incentives

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

Incentives

Smoking cessation in mixed populations ‐ longest follow‐up
Follow‐up: 6 ‐ 24 months

84 per 1000

112 per 1000
(95 to 132)

OR 1.42
(1.19 to 1.69)

7715
(17 studies, 20 comparisons)

⊕⊕⊝⊝
low1,2,3

Beyond the 6‐month assessment, only 2 studies (Halpern (A) 2015; Volpp 2009) demonstrated sustained cessation.

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; OR: Odds ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

111/20 trials failed to conduct adequate randomisation and allocation procedures, and 6 of them were rated at high risk of bias in one or both of these domains.
2Eight of the 20 studies (generally the older trials) presented results as percentages or in graphical form, which obliged us to estimate the findings without being certain of the true denominators or event counts
3Three early trials may have confounded their findings by assessing smoking status at the same time as they delivered six‐month rewards for abstinence. In one case (Rand 1989) this was also the end of the trial.

Figuras y tablas -
Summary of findings for the main comparison. Incentives for smoking cessation
Summary of findings 2. incentives for smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up

incentives for smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up

Participantnt or population: Pregnant women who smoke
Settings: antenatal clinics
Intervention: Incentives

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

Incentives

Smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up
Follow‐up: 10 ‐ 24 weeks post partum

48 per 1000

154 per 1000
(108 to 216)

OR 3.60
(2.39 to 5.43)

1295
(8 studies)

⊕⊕⊕⊝
moderate1

1 included study (Donatelle 2002) did not contribute to the analysis because of lack of usable data

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; OR: Odds ratio;

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1Only 2 studies (Ondersma 2012; Tappin 2015) were rated at low risk of selection bias; the rest were at unclear risk, apart from Higgins 2004 (high risk).

Figuras y tablas -
Summary of findings 2. incentives for smoking cessation in pregnant women at longest follow‐up
Comparison 1. RESULTS OF INCLUDED STUDIES

Outcome or subgroup title

No. of studies

No. of participants

Statistical method

Effect size

1 RESULTS TABLE: Mixed populations Show forest plot

Other data

No numeric data

2 RESULTS TABLE: Pregnant women Show forest plot

Other data

No numeric data

Figuras y tablas -
Comparison 1. RESULTS OF INCLUDED STUDIES
Comparison 2. Smoking cessation: mixed populations

Outcome or subgroup title

No. of studies

No. of participants

Statistical method

Effect size

1 Smoking cessation in mixed populations Show forest plot

20

Adjusted Odds Ratio (Fixed, 95% CI)

Subtotals only

1.1 Longest follow‐up

20

7715

Adjusted Odds Ratio (Fixed, 95% CI)

1.42 [1.19, 1.69]

1.2 Six months

19

6945

Adjusted Odds Ratio (Fixed, 95% CI)

1.72 [1.43, 2.08]

1.3 12 months

8

4245

Adjusted Odds Ratio (Fixed, 95% CI)

1.17 [0.94, 1.46]

1.4 18 months

1

561

Adjusted Odds Ratio (Fixed, 95% CI)

1.59 [0.89, 2.83]

1.5 24 months

2

1331

Adjusted Odds Ratio (Fixed, 95% CI)

1.29 [0.93, 1.79]

Figuras y tablas -
Comparison 2. Smoking cessation: mixed populations
Comparison 3. Smoking cessation: pregnancy

Outcome or subgroup title

No. of studies

No. of participants

Statistical method

Effect size

1 Pregnancy trials at longest follow‐up (adjusted OR) Show forest plot

8

1295

Odds Ratio (Fixed, 95% CI)

3.60 [2.39, 5.43]

2 Pregnancy trials: abstinence at end of pregnancy Show forest plot

8

1297

Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)

3.79 [2.74, 5.25]

3 Pregnancy: contingent rewards vs guaranteed payments Show forest plot

4

278

Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)

6.26 [2.35, 16.68]

4 Pregnancy: front‐loading vs incremental payments Show forest plot

1

Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)

Totals not selected

5 Pregnancy: Participant‐initiated CM Show forest plot

1

Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)

Totals not selected

Figuras y tablas -
Comparison 3. Smoking cessation: pregnancy