Ventilación de alta frecuencia versus ventilación convencional para el tratamiento de las lesiones pulmonares agudas y el síndrome de dificultad respiratoria aguda
Abstract
Antecedentes
La oscilación de alta frecuencia es una opción a la ventilación mecánica convencional que a veces se utiliza para tratar a los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, aunque no se conocen los efectos en la oxigenación, la mortalidad y los resultados clínicos adversos. Esta revisión fue publicada originalmente en 2004 y se actualizó en 2011.
Objetivos
Determinar los efectos clínicos y fisiológicos de la oscilación de alta frecuencia (OAF) en los pacientes con lesiones pulmonares agudas (LPA) o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en comparación con la ventilación convencional.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas electrónicas en CENTRAL (Ovid), MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid) y ISI (desde el inicio hasta marzo de 2011). La búsqueda original se realizó en 2002. Se realizaron búsquedas manuales en listas de referencias de los estudios incluidos y los artículos de revisión; se hicieron búsquedas en los resúmenes de conferencias de la American Thoracic Society (desde 1994 hasta 2010), la Society of Critical Care Medicine (desde 1994 hasta 2010), la European Society of Intensive Care Medicine (desde 1994 hasta 2010), y la American College of Chest Physicians (desde 1994 hasta 2010); se contactó con expertos del tema; y se realizaron búsquedas de los ensayos no publicados y en curso en clinicaltrials.gov y en controlled‐trials.com.
Criterios de selección
Ensayos clínicos controlados aleatorios que compararan el tratamiento con OAF versus ventilación mecánica convencional para niños y adultos con diagnóstico de LPA o SDRA.
Obtención y análisis de los datos
Tres autores extrajeron de forma independiente los datos sobre los resultados clínicos, fisiológicos y de seguridad según un protocolo predefinido. Se estableció contacto con los investigadores de todos los estudios incluidos para clarificar los métodos y obtener datos adicionales.Se utilizaron modelos de efectos aleatorios en los análisis.
Resultados principales
Se incluyeron ocho ECA (n= 419); casi todos los pacientes tenían SDRA. El riesgo de sesgo fue bajo en seis estudios y poco claro en dos estudios. La calidad de las pruebas para la mortalidad en el hospital y a los seis meses fue moderada y baja, respectivamente. El cociente entre la presión parcial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno a las 24, 48; y 72 horas fue del 16% al 24% mayor en los pacientes que recibieron OAF. No hubo diferencias significativas en el índice de oxigenación debido a que la presión media de las vías respiratorias aumentó en un 22% a 33% en los pacientes que recibieron OAF (p < 0,01). En los pacientes asignados al azar a la OAF, la mortalidad se redujo significativamente (CR 0,77; IC del 95%: 0,61 a 0,98; P = 0,03; seis ensayos, 365 pacientes, 160 muertes) y fue menos probable el fracaso del tratamiento (hipoxemia poco receptiva, hipercapnia, hipotensión, o barotrauma) (CR 0,67; IC del 95%: 0,46 a 0,99; P = 0,04; cinco ensayos, 337 pacientes, 73 eventos). Otros riesgos, incluidos los eventos adversos, fueron similares.Se encontró una heterogeneidad estadística considerable entre los ensayos para los resultados fisiológicos (I2 = 21% a 95%) pero no para los resultados clínicos(I2 = 0%). Los resultados agrupados se basaron en pocos eventos para la mayoría de los resultados clínicos.
Conclusiones de los autores
Los resultados de esta revisión sistemática indican que la OAF fue un tratamiento alentador para las LPA y el SDRA antes de la aplicación de las estrategias actuales de ventilación protectora pulmonar. Estos hallazgos pueden no ser aplicables a la atención convencional actual, y se deben esperar los resultados de ensayos multicéntricos grandes actualmente en marcha.
PICO
Plain language summary
Oscilación de alta frecuencia para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda
Las lesiones pulmonares agudas (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) son trastornos potencialmente mortales. Se caracterizan por la inflamación pulmonar aguda que causa congestión pulmonar, rigidez en los pulmones que aumenta el trabajo de la respiración y reducción en la capacidad de los pulmones de oxigenar adecuadamente la sangre. Los que sobreviven pueden tener una calidad de vida reducida. Los pacientes con LPA o SDRA suelen necesitar ventilación mecánica para evitar la muerte. La ventilación con oscilación de alta frecuencia (OAF) difiere de la ventilación convencional en cuanto a que se administran volúmenes tidales muy pequeños y muy rápidamente con cada respiración (3 a 15 Hz, o 180 a 900 respiraciones por minuto). La OAF facilita la reexpansión del tejido pulmonar colapsado a una presión media constante de las vías respiratorias. Se realizó una revisión sistemática para determinar si la OAF mejora los resultados clínicos (incluida la posibilidad de evitar la muerte) en comparación con la ventilación mecánica convencional en adultos y niños con LPA o SDRA.
Se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorizados con 419 pacientes. La OAF como una estrategia de ventilación inicial redujo el riesgo de muerte hospitalaria en un 23% en seis ensayos con 365 pacientes, y redujo el riesgo del fracaso del tratamiento en un 33% en cinco ensayos con 337 pacientes. La capacidad de los pulmones de oxigenar la sangre, medida a las 24 a 72 horas de ventilación después de la asignación al azar, fue de un 16% a un 24% mejor en los pacientes que recibieron OAF. La OAF no tuvo ningún efecto sobre la duración de la ventilación mecánica. No se observó un aumento del riesgo de eventos adversos, incluida la presión arterial baja o las lesiones adicionales a los pulmones debido a la presión alta en las vías respiratorias. Se encontró una inconsistencia considerable en cuanto a los resultados fisiológicos como la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono de la sangre pero no en los resultados clínicos. La calidad de las pruebas es moderada en el mejor de los casos para los resultados que serían más importantes para los pacientes debido a los números pequeños de ensayos, pacientes y eventos. Este hecho indica que los ensayos aleatorios que están actualmente en curso pueden cambiar o repercutir en estos hallazgos.
