Contexte

L'agitation touche jusqu'à 70 % des personnes âgées atteintes de démence. Les dérivés d'acide valproïque sont utilisés depuis une dizaine d'années pour contrôler l'agitation dans la démence, mais aucune revue systématique de l'efficacité de ce traitement n'a encore été publiée. Une revue systématique de 2004 examinait trois essais contrôlés contre placebo et randomisés sur l'effet d'un traitement de valproate chez des personnes âgées atteintes de démence qui souffraient d'agitation. La revue a été mise à jour (octobre 2008) pour inclure deux études supplémentaires.

Objectifs

Déterminer si les preuves sont favorables à l'utilisation de préparations à base de valproate dans le traitement de l'agitation chez les personnes atteintes de démence.

Stratégie de recherche documentaire

Le 30 juillet 2010, nous avons effectué une recherche dans ALOIS, le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et les autres troubles cognitifs, à l'aide des termes : valproïque OU valproate OU divalproex. ALOIS contient les résultats de la plupart des grandes bases de données médicales (Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS) ainsi que de nombreuses bases de données d'essais et de sources de littérature grise.

Critères de sélection

Essais contrôlés contre placebo et randomisés, avec une assignation secrète, dans lesquels l'agitation et la démence de participants étaient évaluées.

Recueil et analyse des données

1. Deux évaluateurs ont extrait les données d'essais publiés.
2. Les rapports des cotes des différences moyennes ont été calculés.
3. Seules les analyses de l'intention de traiter ont été incluses.
4. Les analyses comparaient des participants traités par acide valproïque et des groupes témoin.

Résultats principaux

La méta‐analyse de 2004 des résultats combinés était limitée en raison des problèmes suivants :

Dans Porsteinsson 2001, bien que les médecins directement responsables des soins des patients étaient en aveugle, un médecin qui n'était pas en aveugle et qui n'avait pas de contact direct avec ces médecins a ajusté la dose de sodium de divalproex en fonction des rapports des évaluateurs en aveugle et des rapports de laboratoires confidentiels. Par conséquent, attendu que le médecin qui contrôlait le traitement savait quels patients recevaient le divalproex, l'essai ne satisfaisait pas au critère d'assignation secrète.

Dans Tariot 2001, 54 % des patients traités sont sortis de l'étude, contre 29 % des patients du groupe témoin. 22 % de l'ensemble des patients traités sont sortis de l'étude en raison d'effets indésirables et l'étude a dû être arrêtée prématurément.

Le troisième essai (Sival 2002) avait un plan d'étude croisé. Les résultats de la première phase de l'étude n'étaient pas disponibles et, bien que la section statistique indique que le t‐test pour les échantillons indépendants était utilisé pour analyser l'essai croisé sur deux périodes, comme les échantillons n'étaient pas indépendants (certains patients étaient à la fois dans le groupe de traitement et dans le groupe témoin) la justesse des analyses est remise en question.

La préparation à base de valproate utilisée dans les essais était variable : un essai utilisait du valproate de sodium à courte durée d'action, un autre du sodium de divalproex à longue durée d'action et le troisième du sodium de divalproex à action précoce. Les doses moyennes étaient différentes (480 mg/j ‐ 1 000 mg/j), tout comme la durée du traitement (3 semaines ‐ 6 semaines) ainsi que les procédures d'évaluation des patients et leur réponse au traitement.

Une méta‐analyse limitée, combinant les résultats des effets indésirables (Porsteinsson 2001, Tariot 2001) présentait les résultats suivants : la sédation était plus fréquente chez les patients sous acide valproïque que dans les groupes témoin. Les cas d'infection des voies urinaires étaient plus fréquents chez les patients sous acide valproïque que dans les groupes témoin.

Une revue systématique mise à jour (octobre 2008) de deux nouvelles études (Tariot 2005, Herrmann 2007) appliquait une méta‐analyse à l'effet du valproate sur l'agitation chez les patients atteints de démence et combinait également ces études avec les rapports précédents pour examiner les effets indésirables parmi les patients sous valproate. Attendu que l'étude de Herrmann et al impliquait un plan croisé, seuls les résultats de la première partie de cette étude ont été inclus dans la revue mise à jour.

La nouvelle méta‐analyse des résultats combinés ne montrait aucune amélioration de l'agitation parmi les patients traités par valproate, par rapport au groupe témoin, et mettait en évidence une augmentation des événements indésirables (chutes, infections, troubles gastro‐intestinaux) chez les patients sous valproate.

Conclusions des auteurs

La revue mise à jour corrobore les conclusions précédentes selon lesquelles les préparations à base de valproate ne sont pas efficaces pour traiter l'agitation chez les patients atteints de démence ; elle confirme également que le traitement de valproate est associé à un taux inacceptable d'effets indésirables. D'autres recherches sur l'utilisation de préparations à base de valproate pour traiter l'agitation chez les personnes atteintes de démence sont nécessaires. Selon les preuves actuellement disponibles, le traitement à base de valproate ne peut être recommandé pour la prise en charge de l'agitation dans la démence.