Contexte

Les saignements menstruels abondants (HMB) sont un important problème de santé chez les femmes préménopausées, qui peut réduire leur qualité de vie et causer de l'anémie. Le traitement de première intention a toujours été un traitement médical, mais celui‐ci est souvent inefficace. D'autre part, l'hystérectomie est évidemment efficace à 100% pour arrêter les saignements, mais elle est plus coûteuse et peut entraîner des complications graves. L'ablation de l'endomètre est moins invasive et préserve l'utérus, mais des études à long terme ont toutefois montré que les coûts de la chirurgie ablative approchent le coût de l'hystérectomie en raison du besoin de procédures répétées. Un grand nombre de techniques ont été développées pour 'ablater' (enlever) la muqueuse de l'endomètre. Les techniques de référence (laser, résection transcervicale de l'endomètre et bille roulante) exigent la visualisation de l'utérus avec un hystéroscope et, bien que sûres, nécessitent des chirurgiens qualifiés. Un certain nombre de nouvelles techniques ont été récemment développées, qui pour la plupart prennent moins de temps. L'hystéroscopie peut toutefois continuer à être requise dans le cadre des techniques d'ablation et certaines d'entre elles doivent être considérées comme étant encore en cours de développement, nécessitant perfectionnement et études.

Objectifs

Comparer l'efficacité, l'innocuité et l'acceptabilité des méthodes utilisées pour détruire l'endomètre dans le but de réduire les HMB chez les femmes préménopausées.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycInfo, le registre central Cochrane des essais contrôlés et le registre spécialisé d'essais contrôlés du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité (de leurs origines respectives jusqu'à août 2009). Nous avons également passé au crible des registres d'essais, d'autres sources de littérature non publiée ou grise et les références bibliographiques des études trouvées, interrogé des experts dans le domaine et pris contact avec des sociétés pharmaceutiques fabriquant des appareils d'ablation.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés ayant comparé différentes techniques d'ablation de l'endomètre chez les femmes se plaignant de saignements menstruels abondants, sans présence de pathologie utérine. Les critères de résultat comprenaient la réduction des saignements menstruels abondants, l'amélioration de la qualité de vie, les suites de l'opération, la satisfaction des résultats, les complications et la nécessité d'effectuer une nouvelle intervention chirurgicale ou une hystérectomie.

Recueil et analyse des données

Les deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais à inclure, évalué leur qualité et extrait les données de façon indépendante. Nous avons tenté de contacter des auteurs afin de clarifier les données de certains essais. Les événements indésirables n'ont été évalués que s'ils avaient été mesurés séparément dans les essais inclus.

Résultats principaux

Dans la comparaison des nouvelles des techniques 'aveugles' (deuxième génération) avec les techniques ablatives hystéroscopiques de référence (première génération), il n'y avait pas de preuve d'amélioration globale des HMB ou de la satisfaction des patientes.

La chirurgie avait pris en moyenne 15 minutes de moins (différence moyenne pondérée (DMP) 14,9 ; IC à 95% 10,1 à 19,7), l'anesthésie locale avait été plus souvent employée (rapport de cotes (RC) 6,4 ; IC à 95% 3,0 à 13,7) et les pannes d'équipement avaient été plus fréquentes (RC 4,6 ; IC à 95% 1,5 à 14,0) avec l'ablation de deuxième génération. Les femmes bénéficiant des nouvelles procédures d'ablation avaient été moins susceptibles d'avoir une surcharge liquidienne, une perforation utérine, des déchirures cervicales et des hématomètres par rapport aux femmes soumises aux techniques d'ablation et de résection plus traditionnelles (RC 0,17 , IC à 95% 0,04 à 0,77 ; RC 0,32 , IC à 95% 0,1 à 1,0 ; RC 0,22 , IC à 95% 0,08 à 0,6 et RC 0,31 , IC à 95% 0,11 à 0,85 ‐ respectivement). Toutefois, les femmes étaient plus susceptibles d'avoir des nausées, des vomissements et des crampes utérines (RC 2,4 , IC 95% 1,6 à 3,9 et RC 1,8 , IC à 95% 1,1 à 2,8 ‐ respectivement).

Conclusions des auteurs

Les techniques d'ablation de l'endomètre offrent une alternative chirurgicale moins invasive à l'hystérectomie. Le développement rapide d'un certain nombre de nouvelles méthodes de destruction de l'endomètre a rendu difficiles les comparaisons systématiques entre les méthodes et avec les techniques de référence de première génération. La plupart des techniques les plus récentes sont techniquement plus faciles à réaliser que les méthodes basées sur l'hystéroscopie, mais les difficultés techniques dues au nouvel équipement doivent être aplanies. Globalement, les données disponibles indiquent que les taux de réussite et les profils de complication des techniques d'ablation les plus récentes sont plus favorables qu'avec les techniques hystéroscopiques.