Antecedentes

Los pacientes que han tenido un accidente isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular isquémico no discapacitante tienen un riesgo anual de eventos vasculares importantes de entre el 4% y el 11%. La aspirina reduce este riesgo en un 20% como máximo. Los ensayos de prevención secundaria después de un infarto de miocardio indican que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K se asocia con una reducción del riesgo de aproximadamente el doble que el tratamiento con terapia antiplaquetaria.

Objetivos

Comparar la eficacia y la seguridad de los antagonistas de la vitamina K y la terapia antiplaquetaria en la prevención secundaria de los eventos vasculares después de la isquemia cerebral de presunto origen arterial.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda el 15 de septiembre de 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, número 3), MEDLINE (2008 hasta septiembre de 2011) y EMBASE (2008 hasta septiembre de 2011). En un esfuerzo por identificar más ensayos relevantes, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en curso y en las listas de referencias. También se estableció contacto con los autores de los ensayos publicados para obtener más información y datos no publicados.

Criterios de selección

Ensayos aleatorizados del tratamiento anticoagulante oral con antagonistas de la vitamina K (warfarina, fenprocumón o acenocumarol) versus el tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria a largo plazo después de un accidente isquémico transitorio reciente o un accidente cerebrovascular isquémico menor de presunto origen arterial.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los ensayos, evaluaron su calidad y extrajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron ocho ensayos con un total de 5762 participantes. Los datos mostraron que los anticoagulantes (de cualquier intensidad) no son más eficaces en la prevención del accidente cerebrovascular isquémico recurrente que el tratamiento antiplaquetario (anticoagulación de intensidad media: riesgo relativo (RR) 0,80, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,56 a 1,14; anticoagulación de alta intensidad: RR 1,02; IC del 95%: 0,49 a 2,13.

No existe evidencia de que el tratamiento de anticoagulación de baja o mediana intensidad aumente el riesgo de hemorragia en mayor grado que el tratamiento con agentes antiplaquetarios: RR 1,27 (IC del 95%: 0,79 a 2,03). Sin embargo, estaba claro que la anticoagulación de media y alta intensidad con antagonistas de la vitamina K, con un RIN de 2,0 a 4,5, no era segura porque producía un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas importantes (anticoagulación de media intensidad: RR 1,93, IC del 95%: 1,27 a 2,94; anticoagulación de alta intensidad: RR 9,0; IC del 95%: 3,9 a 21).

Conclusiones de los autores

En cuanto a la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico recurrente después de un AIT o un accidente cerebrovascular menor de presunto origen arterial, hay evidencia suficiente para concluir que los antagonistas de la vitamina K en cualquier dosis no son más eficaces que el tratamiento antiplaquetario y que la anticoagulación de intensidad media y alta produce un aumento significativo de las complicaciones hemorrágicas graves.