Incisión laparoscópica por diatermia o láser para la inducción de la ovulación en el síndrome del ovario poliquístico anovulatorio
Abstract
Antecedentes
La resección quirúrgica ovárica en cuña fue el primer tratamiento establecido para mujeres con síndrome del ovario poliquístico anovulatorio (SOP), pero fue abandonada en gran parte por el riesgo de adherencias posquirúrgicas y la introducción de la inducción médica de la ovulación. Sin embargo, las mujeres con SOP que reciben la inducción médica con fármacos como las gonadotrofinas a menudo presentan una sobreproducción de folículos, lo que puede llevar al síndrome de hiperestimulación ovárica y embarazos múltiples. Además, las gonadotrofinas, aunque eficaces, son costosas, requieren tiempo para actuar y una monitorización intensiva. El tratamiento quirúrgico de "incisión" ovárica laparoscópica (IOL) puede evitar o reducir la necesidad, o facilitar el uso, de la inducción médica de la ovulación. El procedimiento se puede realizar en pacientes ambulatorias, con menos trauma y menos adherencias posquirúrgicas que los abordajes quirúrgicos tradicionales. Muchos estudios observacionales no controlados han afirmado que tras el procedimiento existe, al menos de manera temporal, una alta tasa de ovulación posquirúrgica espontánea y de embarazo, o que se facilita la subsiguiente inducción farmacológica de la ovulación.
Objetivos
Determinar la efectividad y seguridad de la incisión ovárica laparoscópica en comparación con la inducción de la ovulación en mujeres subfértiles con síndrome del ovario poliquístico (SOP) resistentes al clomifeno.
Métodos de búsqueda
Se utilizó la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group, MDSG) para buscar en el registro de ensayos de MDSG, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO. Las palabras clave fueron: "polycystic ovary syndrome", "laparoscopic ovarian drilling", "electrocautery" y "diathermy". Las búsquedas se llevaron a cabo en septiembre de 2011 y se realizó una búsqueda posterior en el registro de ensayos de MDSG el 14 de mayo de 2012.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de mujeres subfértiles con SOP resistentes al clomifeno, que se sometieron a la incisión ovárica laparoscópica para inducir la ovulación.
Obtención y análisis de los datos
Ésta es una actualización de una revisión previamente actualizada. Había nueve ECA en la versión previa; se añadieron 16 ensayos adicionales en la presente actualización (2012). Se evaluó la calidad de todos los ensayos. Los resultados primarios eran los nacidos vivos y el embarazo múltiple. Los resultados secundarios fueron la tasa de aborto espontáneo, las tasas de ovulación y de embarazo, el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), la calidad de vida y el costo.
Resultados principales
Ocho ensayos, con 1034 mujeres, informaron el resultado primario de tasa de nacidos vivos por pareja. Los nacidos vivos se informaron en un 34% de las mujeres en los grupos de IOL y un 40% en otros grupos de tratamiento médico. Hubo cinco comparaciones diferentes con IOL y no hubo ninguna prueba de una diferencia en los nacidos vivos cuando se la comparó con el citrato de clomifeno + tamoxifeno (OR 0,81; IC del 95%: 0,42 a 1,53; p = 0,51, un ensayo, n = 150), las gonadotrofinas (OR 0,97; IC del 95%: 0,59 a 1,59; p = 0,89, I2 = 0%, dos ensayos, n = 318) o los inhibidores de la aromatasa (OR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,31; p = 0,44, I2 = 0%, dos ensayos, n = 407). Hubo pruebas de un número significativamente menor de nacidos vivos con la IOL comparada con el citrato de clomifeno + metformina (OR 0,44; IC del 95%: 0,24 a 0,82; p = 0,01, I2 = 78%, dos ensayos, n = 159); la heterogeneidad alta en este subgrupo no pudo ser explicada por las diferencias de población o las diferencias de la calidad de los ensayos.
Doce ensayos informaron embarazos múltiples (n = 1129 mujeres). No hubo ningún embarazo múltiple en ninguno de los grupos para el citrato de clomifeno o los inhibidores de aromatasa comparados con la IOL. La tasa de embarazos múltiples fue significativamente inferior en el grupo de IOL comparado con los ensayos que usaron gonadotrofinas (OR 0,13; IC del 95%: 0,03 a 0,52; p = 0,004, I2 = 0%, cinco ensayos, n = 166).
Conclusiones de los autores
No hubo pruebas de una diferencia significativa en las tasas de embarazo clínico, nacidos vivos o aborto espontáneo en las pacientes con SOP resistente a clomifeno sometidas a IOL comparada con otros tratamientos médicos. La IOL se presenta como una opción atractiva a partir de la reducción de las tasas de embarazo múltiple observadas en mujeres que se someten al procedimiento. Sin embargo, actualmente hay inquietudes acerca de los efectos de la IOL a largo plazo sobre la función ovárica.
PICO
Plain language summary
"Incisión" laparoscópica por diatermia o láser para la inducción de la ovulación en el síndrome del ovario poliquístico anovulatorio
La cirugía ovárica en mujeres con síndrome ovárico poliquístico resistente al clomifeno reduce el riesgo de embarazo múltiple sin disminuir la tasa de embarazos. Las mujeres con síndrome del ovario poliquístico (SOP) tienen problemas para ovular. Algunos regímenes de tratamiento con inducción médica de la ovulación pueden sobrestimular el ovario y causar embarazos múltiples. Una opción es un procedimiento quirúrgico menor llamado incisión ovárica laparoscópica, en que se pasa un telescopio largo mediante un corte pequeño en el ombligo. Posteriormente se tratan los ovarios quirúrgicamente con una incisión con calor o rayo láser. Esta revisión de ensayos halló que la incisión ovárica, con o sin inducción de la ovulación (según necesidad), fue tan eficaz como el tratamiento médico de inducción de la ovulación solo, pero el riesgo de un embarazo múltiple fue inferior en el grupo sometido a incisión ovárica laparoscópica. Aproximadamente un 37% de las pacientes tendrá un nacido vivo y un 7% tendrá un aborto espontáneo con cualquiera de los procedimientos.
