Intervenciones para la nefropatía crónica en pacientes con drepanocitosis
Abstract
Antecedentes
La drepanocitosis es uno de los trastornos monogénicos graves más frecuentes en el mundo y se debe a la herencia de dos genes de hemoglobina (globina beta) anormales. La drepanocitosis puede causar dolor intenso, daño significativo a un órgano diana, complicaciones pulmonares y muerte prematura. La nefropatía es una complicación frecuente y potencialmente grave entre los pacientes con drepanocitosis.
La nefropatía crónica se define como anomalías en la estructura o en la función del riñón, presentes durante más de tres meses. La nefropatía de la drepanocitosis hace referencia al espectro de complicaciones renales de la drepanocitosis.
La lesión glomerular es una causa de microalbuminuria y puede presentarse a temprana edad en niños con drepanocitosis, y su prevalencia aumenta en la adultez. En los pacientes con nefropatía por drepanocitosis, los resultados son deficientes como consecuencia de la progresión a proteinuria e insuficiencia renal crónica. Hasta un 12% de los pacientes que presentan nefropatía por drepanocitosis desarrollará insuficiencia renal terminal.
Objetivos
Evaluar la efectividad de todas las intervenciones para prevenir o reducir las complicaciones renales o la nefropatía crónica en pacientes con drepanocitosis (incluidas las transfusiones de glóbulos rojos, la hidroxicarbamida y el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]), ya sean solas o combinadas entre sí.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas de ensayos relevantes en The Cochrane Library, MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), en la Transfusion Evidence Library (desde 1980), y en bases de datos de ensayos en curso; todas las búsquedas se actualizaron hasta el 5 de abril 2016. Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group): 13 abril 2017.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados que comparan intervenciones para prevenir o disminuir las complicaciones renales o la nefropatía crónica en pacientes con drepanocitosis. No hubo restricciones con respecto a los resultados examinados, el idioma ni el estado de publicación.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.
Resultados principales
Se incluyeron dos ensayos con 215 participantes. Un ensayo se publicó en 2011 e incluyó a 193 niños de nueve a 18 meses de vida y comparó el tratamiento con hidroxicarbamida frente a placebo. El segundo ensayo se publicó en 1998 e incluyó a 22 adultos con microalbuminuria y presión arterial normal y comparó IECA frente a placebo.
La calidad de la evidencia se calificó como baja a muy baja entre los diferentes resultados, según la metodología GRADE. Ello se debió a que los ensayos tenían: un riesgo elevado o poco claro de sesgo, incluido el sesgo de desgaste y detección; indicios indirectos (la evidencia disponible era para niños de 9 a 18 meses de edad en un ensayo y un tamaño de muestra de adultos pequeño y selecto en un segundo ensayo); y estimaciones imprecisas del efecto de resultado de un beneficio o daño significativo.
Hidroxicarbamida frente a placebo
Existe una gran incertidumbre de si la hidroxicarbamida disminuye o previene la progresión de la nefropatía (evaluada según el cambio en la tasa de filtración glomerular), o si disminuye la hiperfiltración en niños de nueve a 18 meses de vida, diferencia de medias (DM) 0,58 (intervalo de confianza del 95%: ‐14,60 a 15,76 [mL/min por 1,73 m²]) (un estudio; 142 participantes; evidencia de muy baja calidad).
En niños de nueve a 18 meses de vida, la hidroxicarbamida podría mejorar la capacidad de concentrar la orina, DM 42,23 (IC del 95%: 12,14 a 72,32 [mOsm/kg]) (un estudio; 178 participantes; evidencia de baja calidad).
La hidroxiurea puede marcar poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves relacionados con la drepanocitosis, entre ellos: incidencia del síndrome torácico agudo, riesgos relativos (RR) 0,39 (IC del 99%: 0,13 a 1,16); crisis dolorosas, RR 0,68 (IC del 99%: 0,45 a 1,02); y hospitalizaciones, RR 0,83 (IC del 99%: 0,68 a 1,01) (un estudio, 193 participantes; evidencia de baja calidad).
No ocurrieron muertes en el ensayo. No se informó la calidad de vida.
IECA frente a placebo
Existe una gran incertidumbre acerca de si el IECA reduce la proteinuria en los adultos con drepanocitosis con microalbuminuria y presión arterial normal, DM ‐49,00 (IC del 95%: ‐124,10 a 26,10 (mg por día)) (un estudio; 22 participantes; evidencia de muy baja calidad). Existe una gran incertidumbre acerca de si el IECA reduce o previene la nefropatía medida en función de la depuración de creatinina. Los autores afirman que la depuración de creatinina se mantuvo constante durante seis meses en ambos grupos, aunque no se proporcionaron datos comparativos (evidencia de muy baja calidad).
No se informó la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves, ni la calidad de vida.
Conclusiones de los autores
En los niños pequeños de nueve a 18 meses de vida, existe una gran incertidumbre acerca de si la hidroxicarbamida mejora la tasa de filtración glomerular o si reduce la hiperfiltración; aunque podría mejorar la capacidad de concentración de la orina en estos niños y tendría un efecto pequeño o nulo en la incidencia de síndrome torácico agudo, de crisis de dolor y de hospitalizaciones.
Existe una gran incertidumbre acerca de si la administración de IECA a adultos con microalbuminuria y presión arterial normal tiene algún efecto en la prevención o la reducción de complicaciones renales.
Esta revisión no identificó ensayos que investiguen las transfusiones de glóbulos rojos ni ningún tipo de combinación de intervenciones para prevenir ni disminuir las complicaciones renales.
Debido a la falta de evidencia, esta revisión no puede aportar comentarios sobre el tratamiento de niños mayores de 18 meses ni de adultos con ningún genotipo conocido de drepanocitosis.
Se halló una falta de estudios con un poder estadístico y un diseño suficiente; además, ningún ensayo en curso aborda este tema crítico. Se necesitan con urgencia ensayos sobre hidroxicarbamida, IECA o transfusión de glóbulos rojos en adultos o niños de más edad, para determinar cualquier tipo de efecto en la prevención o en la disminución de complicaciones renales en pacientes con drepanocitosis.
PICO
Plain language summary
Intervenciones para prevenir o disminuir las complicaciones renales en pacientes con drepanocitosis
Pregunta de la revisión
La intención fue determinar si existían intervenciones seguras y efectivas para prevenir o disminuir las complicaciones renales en pacientes con drepanocitosis.
Antecedentes
La drepanocitosis es un trastorno sanguíneo hereditario grave en el que los eritrocitos, que transportan el oxígeno en el cuerpo, se desarrollan de forma anormal. Los eritrocitos normales son flexibles y tienen forma de disco, pero en la drepanocitosis se pueden volver rígidos y con forma de hoz. Las células falciformes no solamente son menos flexibles que los eritrocitos sanos, también se adhieren con mayor facilidad. Este hecho puede provocar el bloqueo de los vasos sanguíneos y dar lugar a daño tisular y orgánico, así como episodios de dolor intenso. Los glóbulos anormales son más frágiles y se rompen, lo que provoca una menor cantidad de eritrocitos, lo que se conoce como anemia.
Las complicaciones renales pueden comenzar a temprana edad en los niños con drepanocitosis y son frecuentes en los adultos con esta afección. Las complicaciones renales que producen pérdida de proteína a nivel renal y nefropatía crónica pueden ser intensas con efectos graves de la salud (como la necesidad de diálisis o de un trasplante renal). Es fundamental identificar qué tratamientos puedan prevenir o disminuir el debilitamiento de la función renal para mejorar los resultados de salud en los pacientes con drepanocitosis.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta: 13 abril 2017.
Características de los estudios
Se encontraron dos ensayos controlados aleatorizados que incluyeron un total de 215 participantes. Un ensayo, publicado en 2011, incluyó a 193 neonatos de nueve meses a 18 meses de vida y comparó la hidroxicarbamida con placebo. El segundo ensayo, publicado en 1998, incluyó a 22 adultos con presión arterial normal y microalbuminuria (un aumento de proteínas en la orina) y comparó captopril (un fármaco utilizado para tratar la hipertensión arterial) con placebo.
Ambos ensayos recibieron fondos del gobierno.
Resultados clave
En neonatos de nueve a 18 meses de vida, la hidroxicarbamida podría aumentar la capacidad para producir orina normal, aunque existe una gran incertidumbre acerca de si tiene algún efecto en la tasa de filtración glomerular (red de filtros renales que filtran los residuos de la sangre). La hidroxicarbamida podría tener un efecto pequeño o nulo en la incidencia de complicaciones graves relacionadas con la drepanocitosis (incluido el síndrome torácico agudo, las crisis de dolor y las hospitalizaciones).
Existe una gran incertidumbre acerca de si administrar captopril a adultos con drepanocitosis que presentan presión arterial normal y signos tempranos de daño renal (microalbuminuria) reduce la progresión del daño renal.
La calidad de vida no se informó en ninguno de los ensayos.
Calidad de la evidencia
La evidencia de todos los resultados se calificó como de calidad baja a muy baja debido a que los ensayos presentaban un riesgo de sesgo alto y, además, hubo una pequeña cantidad de ensayos que incluyeron a pocos participantes.
