Antecedentes

Se utilizan tres clases de fármacos inhaladores para controlar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): beta‐agonistas de acción prolongada (ABAP), antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) y corticoesteroides inhalados (CSI). Cuando se necesitan dos clases de fármacos, se suelen combinar AMAP más ABAP (AMAP+ABAP) y ABAP más CSI (ABAP+CSI) porque estas combinaciones pueden ser administradas mediante un único dispositivo de medicación. La guía Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) anterior recomendaba ABAP+CSI como tratamiento de primera línea para la EPOC estable en los pacientes de las categorías C y D de alto riesgo. Sin embargo, la guía actualizada de GOLD 2017 recomienda AMAP+ABAP sobre ABAP+CSI.

Objetivos

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de AMAP+ABAP versus ABAP+CSI para el tratamiento de los placientes con EPOC estable.

Métodos de búsqueda

Se hizo una búsqueda electrónica en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register) (2 febrero 2016), ClinicalTrials.gov (4 junio 2016), y en el World Health Organization Clinical Trials Search Portal (4 junio 2016), seguido de una búsqueda manual (5 junio 2016). Dos autores de la revisión examinaron y analizaron los artículos seleccionados.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados individuales, los ensayos de grupos paralelos y los ensayos cruzados que compararon AMAP+ABAP y ABAP+CSI para la EPOC estable. La duración mínima aceptada del ensayo fue un mes y los ensayos deberían haberse realizado en un ámbito ambulatorio.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios (OR) y los datos continuos como diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%, y se utilizó Review Manager 5. Las exacerbaciones se midieron mediante el recuento del número de pacientes que presentaron una o más exacerbaciones.

Resultados principales

Se incluyeron 11 estudios que incluyeron a 9839 participantes en el análisis cuantitativo. La mayoría de los estudios incluyeron a pacientes con EPOC moderada a grave, sin exacerbaciones recientes. Una compañía farmacéutica patrocinó el ensayo que sólo incluyó pacientes con exacerbaciones recientes que fue el estudio más grande y consideró el 37% de los participantes. Todos los estudios, excepto uno, fueron patrocinados por compañías farmacéuticas, por lo que se consideraron con alto riesgo de "otro sesgo". El estudio que no fue patrocinado tuvo alto riesgo de realización y detección, y posible informe selectivo.

Cinco estudios reclutaron participantes Categoría B de GOLD, un estudio reclutó participantes Categoría D, dos estudios reclutaron participantes Categoría A/B y tres estudios reclutaron a los participantes independientemente de la categoría. El seguimiento varió de seis a 52 semanas.

En comparación con el brazo de ABAP+CSI, los resultados de los resultados primarios combinados para el brazo de AMAP+ABAP fueron los siguientes: exacerbaciones, OR 0,82 (IC del 95%: 0,70 a 0,96, P = 0,01, I² = 17%, evidencia de baja calidad); eventos adversos graves (SAE), OR 0,91 (IC del 95%: 0,79 a 1,05, P = 0,18, I² = 0, evidencia de calidad moderada); St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) cambio en la puntuación total desde el inicio, DM ‐1,22 (IC del 95%: ‐2,52 a 0,07, P = 0,06, I² = 71%, evidencia de baja calidad); y cambio en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF₁) desde el inicio, DM 0,08 L (IC del 95%: 0,06 a 0,09, P < 0,0001, I² = 50%, evidencia de calidad moderada). Comparado con el brazo de ABAP+CSI, los resultados de los resultados secundarios combinados para el brazo de AMAP+ABAP fueron los siguientes: neumonía, OR 0,57 (IC del 95%: 0,42 a 0,79, P = 0,0006, I² = 0%, evidencia de baja calidad); muerte por todas las causas, OR 1,01 (IC del 95%: 0,61 a 1,67, P = 0,88, I² = 0%, evidencia de baja calidad); y cambio en la puntuación total del SGRQ desde el inicio de 4 puntos o más (la diferencia mínima clínicamente importante para el SGRQ es de 4 puntos), OR 1,25 (IC del 95%: 1,09 a 1,44, P = 0,002, I² = 0%, evidencia de calidad moderada).

Conclusiones de los autores

Para el tratamiento de la EPOC, con AMAP+ABAP hubo menos exacerbaciones, una mejoría más marcada del VEF₁, un menor riesgo de neumonía y una mejoría más frecuente en la calidad de vida medida mediante un incremento de 4 unidades o más en el SGRQ. Estos datos fueron apoyados por evidencia de calidad baja o moderada generada principalmente a partir de participantes con EPOC moderada a grave en ensayos heterogéneos con un período de observación menor de un año. Estos hallazgos apoyan las guías GOLD recientemente actualizadas.