Monoterapia con topiramato versus carbamazepina para la epilepsia: una revisión de datos de pacientes individuales
Abstract
Antecedentes
La epilepsia es una afección neurológica frecuente en que las descargas eléctricas anormales del cerebro provocan crisis convulsivas espontáneas recurrentes. Se cree que con una farmacoterapia efectiva, en hasta un 70% de los pacientes con epilepsia activa es posible conseguir el cese de las crisis convulsivas e ingresar en un período de remisión a largo plazo poco después de iniciado el tratamiento, y la mayoría de los pacientes pueden lograr la remisión con un solo fármaco antiepiléptico (FAE).
Es fundamental la elección correcta del tratamiento antiepiléptico de primera línea para los pacientes con crisis convulsivas de diagnóstico reciente. Es importante que la elección del FAE para un paciente se base en pruebas de alta calidad disponibles con respecto a los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de diversos tratamientos. Es también importante comparar la eficacia y la tolerabilidad de los FAE adecuados para tipos de crisis convulsivas específicos.
El topiramato y la carbamazepina son FAE de uso frecuente. Una síntesis de las pruebas de los ensayos existentes aumentará la precisión de los resultados en relación con la eficacia y la tolerabilidad, y puede ayudar a elegir entre los dos fármacos.
Objetivos
Evaluar los efectos de la monoterapia con topiramato versus la monoterapia con carbamazepina para la epilepsia en pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial (simples o parciales complejas y secundariamente generalizadas) o crisis convulsivas de inicio generalizado tónico‐clónicas (con o sin otros tipos de crisis convulsivas generalizadas).
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group Specialized Register) (14 abril 2016), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (14 abril 2016) y en MEDLINE (Ovid, 1946 hasta 14 abril 2016). No se impuso ninguna restricción de idioma. También se contactó con las compañías farmacéuticas y los investigadores de los ensayos.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios en niños o adultos con crisis convulsivas de inicio parcial o de inicio generalizado tónico‐clónicas con o sin otra crisis convulsiva generalizada, con una comparación de la monoterapia con topiramato o carbamazepina.
Obtención y análisis de los datos
Ésta fue una revisión de datos de pacientes individuales (DPI). El resultado primario fue el "tiempo hasta el retiro del tratamiento asignado", y los resultados secundarios fueron: "tiempo hasta la crisis convulsiva después de la asignación al azar", "tiempo hasta la remisión de seis meses", "tiempo hasta la remisión de 12 meses" e incidencia de eventos adversos. Se usaron los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para obtener cálculos específicos de los ensayos de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) con intervalos de confianza (IC) del 95%, y se usó el método de la varianza inversa genérica para obtener los CRI y los IC del 95% agrupados generales.
Resultados principales
Se disponía de DPI para 1151 de 1239 pacientes de dos de tres estudios aptos (93% de los datos potenciales). Una pequeña proporción de los pacientes incorporados en estos ensayos presentaban "crisis convulsivas no clasificadas"; para los fines del análisis, estos pacientes se agrupan con los que presentaban crisis convulsivas de inicio generalizado. Para los resultados de remisión, un CRI < 1 indicó una ventaja para la carbamazepina, y para la primera crisis convulsiva y los resultados de retiro, un CRI < 1 indicó una ventaja para el topiramato.
Los principales resultados generales, presentados como CRI agrupados y ajustadas para el tipo de crisis convulsiva (IC del 95%) fueron: para el tiempo hasta el retiro del tratamiento asignado 1,16 (0,98 a 1,38); tiempo hasta la primera crisis convulsiva 1,11 (0,96 a 1,29); y tiempo hasta la remisión de seis meses 0,88 (0,76 a 1,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los fármacos. Se demostró una ventaja estadísticamente significativa para la carbamazepina por el tiempo hasta la remisión de 12 meses: 0,84 (0,71 a 1,00).
Los resultados de esta revisión son aplicables sobre todo a los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial; 85% de los pacientes incluidos presentaban crisis convulsivas de este tipo al inicio del estudio. Para los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial, se demostró una ventaja estadísticamente significativa para la carbamazepina en el tiempo hasta el retiro del tratamiento asignado (CRI 1,20; IC del 95%: 1,00 a 1,45) y el tiempo hasta la remisión de 12 meses (CRI 0,84; IC del 95%: 0,71 a 1,00). No se evidenció ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los fármacos para otros resultados y para el número limitado de pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado tónico‐clónicas con o sin otros tipos de crisis convulsiva o crisis convulsivas no clasificadas generalizadas.
Los eventos adversos informados con mayor frecuencia para ambos fármacos fueron: somnolencia o fatiga, sensación de “alfileres y agujas” (sensación de hormigueo), cefalea, molestias gastrointestinales y ansiedad o depresión. La tasa de eventos adversos fue similar para los dos fármacos.
La calidad metodológica de los ensayos incluidos se consideró en general como buena; sin embargo, hubo algunas pruebas de que el diseño abierto del más grande de los dos ensayos puede haber influido en la tasa de pérdidas del ensayo. En consecuencia, se consideró que la calidad de las pruebas para el resultado primario de retiro del tratamiento fue moderada para los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial y baja para los pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado. Para los resultados de eficacia (primera crisis convulsiva, remisión), se consideró que la calidad de las pruebas de esta revisión fue alta para los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial, y moderada para los pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado o no clasificadas.
Conclusiones de los autores
Para los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial, hay pruebas de que es menos probable que se retire la carbamazepina y que la remisión de 12 meses se logre antes que con topiramato. No se encontraron diferencias entre los fármacos en cuanto a los resultados medidos en la revisión para los pacientes con crisis convulsivas generalizadas tónico‐clónicas con o sin otros tipos de crisis convulsiva o epilepsia no clasificada; sin embargo, se sugiere el cuidado en la interpretación de estos resultados debido al reducido número de pacientes con estos tipos de crisis convulsiva.
Se recomienda que los ensayos futuros estén diseñados con la calidad más alta posible y consideren la ocultación, la elección de la población, la clasificación del tipo de crisis convulsiva, la duración del seguimiento, la elección de los resultados y el análisis y la presentación de los resultados.
PICO
Plain language summary
Topiramato versus carbamazepina como monoterapia para la epilepsia
La epilepsia es una afección frecuente del sistema nervioso en que descargas eléctricas anormales del cerebro provocan crisis convulsivas (convulsiones físicas o alteraciones del pensamiento o una combinación de estos síntomas). Se estudiaron dos tipos de crisis convulsivas epilépticas en esta revisión: las crisis convulsivas de inicio generalizado, en que las descargas eléctricas comienzan en una parte del cerebro y se desplazan por todo el órgano; y las crisis convulsivas de inicio parcial (también conocida como crisis convulsivas de inicio focal), en que la crisis convulsiva se genera en y afecta la misma parte del cerebro. Las crisis convulsivas de inicio parcial pueden generalizarse (generalización secundaria) y desplazarse desde una región del cerebro a todo el órgano. Hasta un 70% de pacientes con epilepsia activa tienen la posibilidad de entrar en remisión a largo plazo poco después del comienzo de la farmacoterapia, y cerca de un 70% de estos pacientes pueden lograr la ausencia de crisis convulsivas con un solo fármaco antiepiléptico.
Esta revisión se aplica a los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial (con o sin generalización secundaria) y los pacientes con crisis convulsivas tónico‐clónicas, un tipo específico de crisis convulsiva de inicio generalizado, ya que los tratamientos recomendados para estos tipos de crisis convulsiva son similares.
El topiramato y la carbamazepina son los tratamientos usados para los pacientes con epilepsia con más frecuencia. El objetivo de esta revisión fue comparar la efectividad de estos fármacos para el control de crisis convulsivas de diagnóstico reciente, si se asocian con efectos secundarios que pueden llevar a la suspensión del fármaco y a informar una elección entre estos fármacos.
Se buscaron los ensayos publicados en abril de 2016. Se evaluaron las pruebas de tres ensayos clínicos que compararon el topiramato con la carbamazepina. Se pudieron combinar datos de 1151 pacientes de dos ensayos; No se pudieron usar los datos del ensayo restante, que incluyó a 88 participantes.
La mayoría (85%) de los pacientes incluidos en los dos ensayos presentaron crisis convulsivas parciales, de manera que los resultados de esta revisión se aplican principalmente a los pacientes con este tipo de crisis convulsiva. Muchos de los pacientes del 15% restante presentaron un tipo de crisis convulsiva que fue difícil de clasificar como parcial o generalizada (crisis convulsivas no clasificadas). Si se consideran sólo los pacientes con crisis convulsivas parciales, los resultados mostraron que para los que tomaban la carbamazepina fue más probable que siguieran el tratamiento por más tiempo y que lograran una remisión de 12 meses antes que los que tomaban el topiramato. No se halló ninguna diferencia entre los fármacos en los pacientes con epilepsia no clasificada ni de comienzo generalizada.
Los eventos adversos informados por los pacientes con mayor frecuencia durante los ensayos fueron: fatiga, sensación de “alfileres y agujas” (sensación de hormigueo), cefalea, molestias gastrointestinales y ansiedad o depresión. Los pacientes que tomaban topiramato o carbamazepina informaron un número similar de ocasiones en que se presentaron estos efectos secundarios.
Para los pacientes con crisis convulsivas de inicio parcial, se consideró que la calidad de las pruebas era moderada a alta. El diseño de los ensayos (si los pacientes y los médicos a cargo conocían el fármaco que tomaban) puede haber influido en el tiempo en que un participante se mantuvo en tratamiento. Para el reducido número de pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado o no clasificadas, se consideró que la calidad de las pruebas fue baja a moderada.
En la actualidad, la carbamazepina es recomendada por los expertos para el tratamiento de los pacientes con diagnóstico reciente de crisis convulsivas de inicio parcial, y los resultados de esta revisión no aportan pruebas para contradecir esta recomendación. Se necesita más información para los pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado o no clasificadas. Se recomienda que todos los ensayos futuros que comparen estos fármacos, u otros fármacos antiepilépticos, estén diseñados con métodos de alta calidad, y los tipos de crisis convulsivas de los pacientes incluidos en los ensayos deben clasificarse muy cuidadosamente para asegurar que los resultados sean también de alta calidad.
