Descripción de la afección

Las úlceras por presión, también conocidas como escaras, úlceras de decúbito y lesiones por presión, son áreas localizadas de lesión isquémica de la piel y el tejido subyacente. Son causadas por fuerzas mecánicas externas prolongadas como la presión o el roce más allá de las limitaciones fisiológicas normales (EPUAP‐NPUAP‐PPPIA 2014). Estas fuerzas son mayores en presencia de una prominencia ósea subyacente como el sacro, el isquión, el trocánter y el talón (Vanderwee 2007), donde tienden a ocurrir las úlceras por presión.

Las poblaciones en mayor riesgo incluyen a los pacientes con lesiones de la médula espinal (Gefen 2014) y los individuos no ambulatorios. Los pacientes con una pérdida de la conciencia prolongada pueden ser afectadas, como los sometidos a cirugías largas (Chen 2012; Primiano 2011) los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (Ranzani 2016) y los incapacitados por intoxicación (Yanagawa 2011). Además, las comorbilidades agudas y crónicas que limitan la movilidad o las sensaciones táctiles aumentan el riesgo; la población de personas de edad más avanzada es la más vulnerable (Allman 1997; Bergstrom 1998; Berlowitz 1990; Berlowitz 1997; Brandeis 1994). No es poco común que estas úlceras por presión ocurran con enfermedades sistémicas como la diabetes (Brem 2003). La incontinencia puede aumentar el riesgo de ulceración al producir un ambiente húmedo y contaminado para la lesión de la piel (Brandeis 1994). Un estado nutricional deficiente también deteriora la capacidad de algunos individuos de cicatrizar estas heridas complejas (Allman 1997; Donini 2005). Sin embargo, actualmente hay pruebas limitadas sobre la efectividad de las intervenciones de ingesta nutricional para la prevención o el tratamiento de las úlceras por presión (Langer 2014; Smith 2013).

Las úlceras por presión varían en cuanto a su gravedad. Uno de los sistemas reconocidos más ampliamente para categorizar las úlceras por presión es el del National Pressure Ulcer Advisory Panel que se resume a continuación (NPUAP 2016).

Categoría / Estadio I ‐ eritema no blanqueable: "Piel intacta con enrojecimiento que no blanquea de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea. La piel con pigmento oscuro puede no presentar un blanqueamiento visible; su color puede ser diferente al del área circundante. El área puede presentar dolor y estar firme, blanda, más caliente o más fría en comparación con el tejido adyacente. La categoría I puede ser difícil de detectar en los individuos con tonos de piel oscura. Puede indicar personas "en riesgo"."

Categoría / Estadio II ‐ espesor parcial: "Pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta de poca profundidad con un lecho de la herida de color rojo o rosado, sin esfacelo. También se puede presentar como una ampolla intacta o abierta / rota llena de suero o de suero sero‐sanguinolento. Se presenta como una úlcera de poca profundidad brillosa o seca sin esfacelo o equimosis (la equimosis indica lesión tisular profunda). Esta categoría no se debe utilizar para describir los desgarros de la piel, las quemaduras por esparadrapo, la dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación."

Categoría / Estadio III ‐ pérdida del espesor total de la piel: "Pérdida tisular de espesor total. La grasa subcutánea puede ser visible aunque el hueso, el tendón o el músculo no están expuestos. Se puede observar esfacelo aunque no oscurece la profundidad de la pérdida tisular. Puede incluir debilitamiento y formación de grietas. La profundidad de una úlcera por presión de Categoría / Estadio III varía según la ubicación anatómica. El puente de la nariz, el oído, el occipucio y el maléolo donde hay poco tejido subcutáneo (adiposo) pueden formar úlceras de Categoría / Estadio III de poca profundidad. Por el contrario, las áreas de adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de Categoría / Estadio III muy profundas. El hueso / tendón no es visible o directamente palpable."

Categoría / Estadio IV ‐ pérdida tisular de espesor total: "Pérdida tisular de espesor total con hueso, tendón o músculo expuesto. Se puede observar esfacelo o escaras. A menudo incluye debilitamiento y formación de grietas. La profundidad de una úlcera por presión de Categoría / Estadio IV varía según la ubicación anatómica. El puente de la nariz, el oído, el occipucio y el maléolo donde hay poco tejido subcutáneo (adiposo) pueden formar úlceras de poca profundidad. Las úlceras de Categoría / Estadio IV pueden extenderse al músculo o a las estructuras de apoyo (p.ej. fascia, tendón o cápsula articular) lo cual puede dar lugar a osteomielitis u osteítis. El hueso / músculo expuesto es visible o directamente palpable."

Los cálculos de la prevalencia varían según la población evaluada, los métodos de obtención de datos utilizados y las decisiones acerca de si se deben incluir las úlceras por presión en estadio I (debido a que en este estadio no hay herida activa, aunque los pacientes están "en riesgo"). Una encuesta grande en pacientes hospitalizados realizada en varios países europeos observó una prevalencia de las úlceras por presión (estadio II y superior) del 10,5% (Vanderwee 2007). En 2009, una estimación de los EE.UU. de la prevalencia de las úlceras por presión (estadio II o superior) en ámbitos de atención de enfermedades agudas, de atención a largo plazo y de rehabilitación fue del 9%, con mayor prevalencia en ámbitos de atención a largo plazo de enfermedades agudas (26%) (VanGilder 2009). En el Reino Unido, los datos nacionales de las úlceras por presión se recopilan en contextos comunitarios y de atención de enfermedades agudas (aunque la obtención de datos todavía no es universal) como parte de la iniciativa Safety Thermometer del National Health Service (NHS) (Power 2012). Se calculó que el 5% de los pacientes de estos ámbitos presentaban una úlcera por presión en enero de 2014 (National Safety Thermometer 2014).

Se observa que todas las cifras de prevalencia citadas anteriormente son de poblaciones que están recibiendo atención médica. Recientemente se calculó la prevalencia puntual de la úlcera por presión en la población total de adultos mediante una encuesta transversal realizada en Leeds, Reino Unido. De la población total de 751 485 adultos, la prevalencia puntual de la ulceración por presión por 1000 fue 0,31 (Hall 2014). Las estimaciones de la prevalencia de la úlcera por presión en el Reino Unido, específicamente en contextos comunitarios, han informado tasas de 0,77 por 1000 adultos en una zona urbana del Reino Unido (Stevenson 2013).

Las úlceras por presión tienen un gran impacto en los afectados y pueden ser dolorosas y desarrollar infección o mal olor. Después del ajuste por edad, sexo y comorbilidades, los pacientes con úlceras por presión tienen una calidad de vida relacionada con la salud inferior que los que no las presentan (Essex 2009). Recientemente se calculó que el costo económico del tratamiento de las úlceras en el Reino Unido es de entre GBP 1214 para una úlcera en estadio I, a GBP 14 108 para una úlcera en estadio IV (Dealey 2012). En 2004, el costo anual total del tratamiento de las úlceras por presión en el Reino Unido se calculó en GBP 1 400 000 000 a 2 100 000 000, equivalente al 4% del gasto total del NHS (Bennett 2004). Se ha demostrado que las úlceras por presión aumentan la duración de la estancia hospitalaria, el reingreso y las tasas de mortalidad (Lyder 2012), y que agregan costos considerables a un episodio de atención hospitalaria (Chan 2013). Las cifras de los EE.UU. indican que 500 000 estancias hospitalarias en 2006 tuvieron el diagnóstico de “úlcera por presión”; en los adultos, los costos hospitalarios totales de estas estancias fueron USD 11 000 000 000 (Russo 2008). Se ha calculado que los costos para el sistema de asistencia sanitaria australiano del tratamiento de la úlcera por presión es de AUD 285 000 000 por año (Graves 2005).

Los enfoques tradicionales para tratar las úlceras por presión han sido utilizar medidas conservadoras como apósitos que a menudo se asocian con una inversión prolongada de recursos. La cirugía para las úlceras por presión se reserva para las úlceras por presión más recalcitrantes. En teoría, si se elimina la etiología de las úlceras por presión y se optimiza la nutrición (Bergstrom 1996; Bergstrom 1992), la mayoría debería cicatrizar. La cirugía generalmente se indica después del fracaso de las medidas conservadoras y en general se reserva para las úlceras en estadio III y IV (Margara 2003). El desbridamiento del tejido enfermo y necrótico, las bolsas adyacentes (cápsula fibrótica) y el hueso, si fuera necesario, sigue siendo la base del tratamiento quirúrgico, con o sin cubierta inmediata de las partes blandas (Conway 1956). Además de la elección de la reconstrucción quirúrgica, la calidad de los tejidos locales, los factores etiológicos, las comorbilidades del paciente, el estado de educación y la motivación contribuyen de forma significativa a los resultados exitosos (Kruger 2013).

Descripción de la intervención

Esta revisión se centra en las pruebas sobre la reconstrucción quirúrgica de las úlceras por presión, donde la reconstrucción quirúrgica se define como cualquier procedimiento quirúrgico que da lugar al cierre epitelial primario de la herida. Puede realizarse un espectro diverso de procedimientos quirúrgicos para ayudar a cicatrizar las úlceras por presión, sin embargo, la selección debe basarse en varios factores a nivel del participante y de la herida. Muchos procedimientos quirúrgicos comienzan con un desbridamiento minucioso, que incluye una escisión de la cápsula fibrótica o la bolsa que se forma alrededor de la herida crónica, hasta alcanzar tejido saludable sangrante. Si el tejido residual cicatriza de forma deficiente, la piel está sujeta a una apertura adicional. Si hay tejido subyacente muerto o infectado u osificación heterotrófica (formación de hueso ectópico) debe realizarse el desbridamiento.

Una vez que se realiza el desbridamiento quirúrgico, los métodos quirúrgicos reconstructivos realizados incluyen los siguientes (Maslauskas 2009):

Cierre de la herida primaria: incluye el desarrollo directo de los bordes de la herida ya sea directamente o en capas para cerrar la herida (Simman 2009).

Injertos de piel: incluye la cosecha de una porción delgada de piel que se retira quirúrgicamente de un área donante para reemplazar la piel en el defecto o el área denudada. En ocasiones los injertos de piel se usan para tratar la ulceración por presión cuando se han eliminado todos los factores precipitantes de la formación de la úlcera por presión. Se usan para facilitar una cubierta rápida de la herida y posteriormente para acelerar la curación de la herida (Srivastava 2009).

Colgajos locales de modelo aleatorio: este método reconstructivo incluye la posibilidad de mover quirúrgicamente los tejidos locales alrededor de la herida, basado en un modelo aleatorio de suministro de sangre, al defecto de la herida (Nesbit 2015).

Colgajos regionales incluido:

• colgajos musculares o musculocutáneos; este abordaje quirúrgico incluye la posibilidad de mover todo o parte de un músculo determinado basado en un suministro de sangre definido con o sin una isla de piel para proporcionar la cubierta de la herida (Liu 2013);

• colgajos de fascia o fasciocutáneos; este abordaje quirúrgico incluye la posibilidad de mover una isla de tejido basada en la fascia quirúrgicamente definida con su suministro de sangre intacto con o sin piel para cubrir la herida (Robertson 2015);

• colgajos perforantes; los mismos son un refinamiento del enfoque de los colgajos anteriores musculocutáneos o fasciocutáneos mediante el cual se identifican los vasos sanguíneos perforantes específicos en los colgajos y se disecan para permitir mayor movimiento o menor sacrificio muscular así como la separación de los componentes a cada colgajo (Koshima 1993).

Colgajos libres: este abordaje quirúrgico incluye el desarrollo de una isla definida de tejido con una arteria y una vena que se separa quirúrgicamente y se traslada al sitio de la herida donde se identifican otras arterias o venas locales de tamaño similar y luego los vasos se anastomosan quirúrgicamente para restablecer el flujo sanguíneo a la isla de tejido (Lemaire 2008).

Expansión tisular: este abordaje quirúrgico incluye un incremento y reclutamiento gradual del tejido que rodea una úlcera por presión. Se realiza mediante la expansión de la piel con un extensor tisular, que se inserta en un bolsillo subcutáneo cerca de la úlcera y se amplía lentamente a una tasa definida con solución salina. Una vez que se expande la piel y las partes blandas a un volumen capaz de cubrir la úlcera por presión, el extensor se retira y los tejidos se insertan para cubrir la herida. Otro método es la aplicación de una tracción lenta en la piel sobre la herida con apósito de tracción gradual, que funciona basado en el mismo principio de tracción mecánica gradual en la piel, promoviendo el deslizamiento del tejido (Johnson 1993). Con el tiempo la piel extra reclutada puede usarse para cerrar la herida (Wagh 2013).

Todos los enfoques anteriores pueden realizarse como un procedimiento de un estadio, o como parte de un procedimiento polietápico para aumentar la probabilidad de que el tejido sobreviva a la manipulación, reducir el impacto quirúrgico general en el paciente y asegurar que se minimicen todos los factores infectivos o agravantes. Este hecho es particularmente importante debido a que la calidad de la piel alrededor de las úlceras por presión en general es subóptima (Maslauskas 2009).

De qué manera podría funcionar la intervención

La cirugía se indica cuando las medidas conservadoras no han logrado acelerar el proceso de cicatrización en la ulceración por presión, pero sólo cuando se optimizan todos los otros parámetros. Por lo tanto, el cierre quirúrgico a menudo se reserva para las úlceras por presión más complejas (con mayor frecuencia en estadio III o IV pero en ocasiones en estadio II), considerando firmemente la probabilidad de recurrencia de la úlcera en cada individuo. La justificación de base de la cirugía reconstructiva es que después de la extracción del tejido desvitalizado, el defecto de la herida se llena con tejido sano vascularizado con una cubierta de piel suficiente, que luego forma una herida cicatrizada.

Por qué es importante realizar esta revisión

En general, gran parte de la bibliografía actual sobre el tratamiento de las úlceras por presión se centra en el tratamiento no quirúrgico. También es importante evaluar las pruebas actuales con respecto a la efectividad clínica de la cirugía para evaluar su potencial de uso en poblaciones de pacientes apropiadas. Las opciones quirúrgicas han aumentado con el advenimiento de más enfoques nuevos como los colgajos perforantes y la transferencia de tejido libre, aunque es difícil encontrar cifras con respecto al número de pacientes con úlceras por presión tratados con cirugía reconstructiva en cualquier país. Las guías publicadas del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión (NICE 2014), no realizan recomendaciones o sugerencias específicas con respecto a la cirugía reconstructiva para los pacientes con estas heridas. Una revisión reciente de las pruebas para todos los tratamientos de las úlceras por presión incluyó cuatro estudios que investigaban la función de la cirugía reconstructiva, aunque no identificó ensayos controlados aleatorios, y como resultado, sólo pudo establecer conclusiones muy limitadas (Smith 2013). La función de la cirugía en el cierre de las úlceras por presión fue muy priorizada por los pacientes, los cuidadores y los profesionales de la salud en una asociación de establecimiento de prioridades de la James Lind Alliance (Cullum 2016).

Se necesita la producción de una revisión sistemática Cochrane actual y consistente para presentar un resumen de la base de pruebas actuales con objeto de ayudar a informar la toma de decisiones en el tratamiento de las úlceras por presión así como para guiar la posible investigación futura.