Farmacoterapia antihipertensiva para la prevención de la muerte cardíaca súbita en pacientes hipertensos
Resumen
Antecedentes
La hipertensión es un problema importante de salud pública debido a los riesgos asociados de accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares. A menudo se utilizan fármacos antihipertensivos debido a que se cree que la disminución de la presión arterial previene los eventos cardíacos, incluido el infarto de miocardio y la muerte súbita (muerte por causa desconocida en el transcurso de una hora desde la aparición de síntomas agudos o en el transcurso de 24 horas de observación del paciente vivo y sin síntomas).
Objetivos
Evaluar los efectos de la farmacoterapia antihipertensiva para la prevención de la muerte súbita, el infarto de miocardio no mortal y el infarto de miocardio mortal entre los pacientes hipertensos.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Specialised Register) (todos los años hasta enero 2016), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) vía Registro Cochrane de Estudios en línea (Cochrane Register of Studies Online) (2016, número 1), Ovid MEDLINE (1946 hasta enero 2016), Ovid EMBASE (1980 hasta enero 2016) y en ClinicalTrials.gov (todos los años hasta enero 2016).
Criterios de selección
Todos los ensayos aleatorios que evaluaran cualquier farmacoterapia antihipertensiva para la hipertensión definida, de ser posible, como una presión arterial sistólica inicial en reposo de al menos 140 mmHg o una presión arterial diastólica en reposo de al menos 90 mmHg. Las comparaciones incluyeron uno o más fármacos antihipertensivos versus placebo o versus ningún tratamiento.
Obtención y análisis de los datos
Los autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los resultados evaluados fueron la muerte súbita, el infarto de miocardio mortal y no mortal y el cambio en la presión arterial.
Resultados principales
Se incluyeron 15 ensayos (39 908 participantes) que evaluaron la farmacoterapia antihipertensiva durante un período medio de seguimiento de 4,2 años. Esta revisión aporta pruebas de calidad moderada que muestran que los fármacos antihipertensivos no reducen la muerte súbita (cociente de riesgos [CR] 0,96; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,15) aunque reducen el infarto de miocardio no mortal (CR 0,85; IC del 95%: 0,74; 0,98; reducción del riesgo absoluto [RRA] 0,3% durante 4,2 años) y el infarto de miocardio mortal (CR 0,75; IC del 95%: 0,62 a 0,90; RRA 0,3% durante 4,2 años). Los retiros debido a los efectos adversos aumentaron en el grupo de farmacoterapia hasta el 12,8% en comparación con el 6,2% en el grupo de ningún tratamiento.
Conclusiones de los autores
Aunque los fármacos antihipertensivos reducen la incidencia del infarto de miocardio mortal y no mortal, no parecen reducir la incidencia de muerte súbita. Este hecho indica que la muerte cardíaca súbita puede no ser causada principalmente por el infarto de miocardio agudo. Se necesitan estudios de investigación continuos para determinar las causas de la muerte cardíaca súbita.
PICO
Resumen en términos sencillos
Los fármacos utilizados para disminuir la presión arterial no reducen la muerte súbita
La hipertensión aumenta los riesgos de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco. En los pacientes con elevaciones moderadas de la presión arterial, los fármacos que disminuyen la presión arterial reducen la incidencia de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco. No se conoce si los fármacos que disminuyen la presión arterial reducen la muerte súbita (muerte por causa desconocida en el transcurso de una hora desde la aparición de síntomas agudos o en el transcurso de 24 horas de observación del paciente vivo y sin síntomas). Se encontraron 15 ensayos que incluyeron a 39 908 pacientes y que investigaron si los fármacos para la disminución de la presión arterial reducen la muerte súbita. Esta revisión presenta pruebas de calidad moderada que indican que los fármacos para la disminución de la presión arterial reducen los ataques cardíacos, aunque no parecen reducir la muerte cardíaca súbita. Este hecho indica que la muerte cardíaca súbita puede no ser causada principalmente por el ataque cardíaco. Se necesitan estudios de investigación continuos para determinar las causas de la muerte cardíaca súbita.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Antihypertensive pharmacotherapy versus control for prevention of sudden cardiac death in hypertensive individuals | ||||||
| Patient or population: people with hypertension (defined as baseline systolic resting blood pressure ≥ 140 mmHg and/or resting diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg) | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with control | Risk with antihypertensive pharmacotherapy | |||||
| Sudden cardiac death (mean follow‐up: 4.2 years) | Study population | RR 0.96 | 39908 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 13 per 1000 | 12 per 1000 | |||||
| Non‐fatal myocardial infarction (mean follow‐up: 4.2 years) | Study population | RR 0.85 0.98) | 39908 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 20 per 1000 | 17 per 1000 | |||||
| Fatal myocardial infarction (mean follow‐up: 4.2 years) | Study population | RR 0.75 0.90) | 39908 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 12 per 1000 | 9 per 1000 | |||||
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI) | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| aDowngraded 1 level for imprecision (wide confidence intervals) | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La hipertensión es un problema importante de salud pública debido a los riesgos asociados de accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares. Con mayor frecuencia es de origen desconocido, es relativamente fácil de detectar y puede reducirse con fármacos antihipertensivos. Hay cuantiosos datos epidemiológicos que apoyan la relación bien conocida entre la presión arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, en particular la importancia de la presión arterial sistólica como un determinante del riesgo (Glynn 2010).
La cardiopatía coronaria grave se manifiesta y se capta en los ensayos mediante tres resultados diferentes: infarto de miocardio no mortal, infarto de miocardio mortal y muerte cardíaca súbita. El tratamiento antihipertensivo podría tener diferentes efectos sobre diferentes resultados y algunos autores de estudios sospechan que podría aumentar la incidencia de muerte cardíaca súbita (Hoes 1994), que se define como la muerte súbita inesperada en el transcurso de una hora desde la aparición de síntomas agudos o en el transcurso de 24 horas de observación del paciente vivo y sin síntomas (Chugh 2004).
La mayoría de las revisiones se han centrado en los efectos de los fármacos para la disminución de la presión arterial en el infarto de miocardio mortal y no mortal total, pero no específicamente en la muerte cardíaca súbita. En cambio, la muerte cardíaca súbita se incluye en la clasificación de infarto de miocardio total debido a que se supone que es completamente, o con mayor frecuencia, causada por el infarto de miocardio agudo. En realidad, la muerte cardíaca súbita podría tener varias causas no relacionadas con el infarto de miocardio agudo (ver a continuación) (Zheng 2001).
Descripción de la intervención
La intervención de interés en esta revisión sistemática es cualquier fármaco antihipertensivo utilizado solo o en combinación con otros fármacos antihipertensivos como parte del tratamiento de atención progresiva. El control en esta revisión es placebo o ningún tratamiento.
De qué manera podría funcionar la intervención
Los fármacos antihipertensivos disminuyen la presión arterial a través de diversos mecanismos. Las principales clases de fármacos antihipertensivos incluyen diuréticos tiazidas, betabloqueantes, fármacos que inhiben el sistema renina‐angiotensina, bloqueantes de los canales del calcio, vasodilatadores directos, fármacos centralmente activos y otros. Varias revisiones sistemáticas han mostrado los efectos beneficiosos de la farmacoterapia antihipertensiva sobre la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes de todas las edades con hipertensión moderada a grave (Gueyffier 1999; Musini 2009). En este momento no se conoce si los efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo superan los efectos perjudiciales en los pacientes con hipertensión leve sin complicaciones (grado 1) (Diao 2012; Sundström 2015).
Se ha formulado la hipótesis, aunque no se ha probado, de que los efectos beneficiosos de los fármacos antihipertensivos en cuanto a la reducción de la incidencia de accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca son mediados a través de la reducción de la presión arterial. Si lo anterior es correcto, todos los fármacos que reducen la presión arterial al mismo grado deberían presentar la misma efectividad para reducir los eventos cardiovasculares. Algunas pruebas indican que este no es el caso y que las diferentes clases de fármacos antihipertensivos presentan efectos diferenciales sobre diferentes resultados (Chen 2010; Wiysonge 2012; Wright 2009; Xue 2015).
Los efectos de los fármacos antihipertensivos sobre la muerte cardíaca súbita son potencialmente más complicados debido a que la muerte cardíaca súbita podría ser causada por el infarto agudo de miocardio, aunque también podría ser resultado de la arritmia espontánea mortal (fibrilación ventricular, torsade de pointes, asistolia) u otro evento mortal súbito (p.ej. rotura de aneurisma aórtico, hemorragia intracerebral). Una clase particular de fármacos antihipertensivos podría ser beneficiosa para una causa y nociva para otra. No se pueden descartar otras causas de muerte súbita debido a que las autopsias no se realizan sistemáticamente, incluso en los casos de muerte súbita en un ensayo aleatorio.
Por qué es importante realizar esta revisión
Ninguna revisión sistemática publicada ha comparado los efectos de los fármacos antihipertensivos versus placebo o ningún tratamiento sobre la incidencia de muerte cardíaca súbita. Si la farmacoterapia antihipertensiva o una clase específica de tratamiento antihipertensivo aumenta la muerte cardíaca súbita, es importante establecer este efecto debido a que plantea preguntas importantes: ¿Es apropiado incluir la muerte cardíaca súbita bajo la clasificación de infarto de miocardio total? ¿Los enfoques disponibles para prevenir el aumento de la muerte cardíaca súbita se asocian con el uso de fármacos antihipertensivos? ¿Los pacientes con un riesgo particularmente mayor de muerte cardíaca súbita se pueden identificar y tratar de forma diferente?
Objetivos
Evaluar los efectos de la farmacoterapia antihipertensiva para la prevención de la muerte cardíaca súbita, el infarto de miocardio no mortal y el infarto de miocardio mortal entre los pacientes hipertensos.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos clínicos aleatorios de fármacos antihipertensivos en pacientes predominantemente hipertensos (> 50%) con una duración del seguimiento de al menos un año. Los ensayos debían incluir un grupo control comparativo que recibiera placebo o ningún tratamiento.
Se excluyeron los ensayos que compararon dos tratamientos antihipertensivos específicos sin placebo o sin tratamiento control, los ensayos de dispositivos para la disminución de la presión arterial y los ensayos que proporcionaron intervenciones multifactoriales.
Los ensayos tenían que proporcionar datos sobre la incidencia de la muerte cardíaca súbita entre los participantes en los grupos de tratamiento y control.
Tipos de participantes
La mayoría de los participantes debían haber presentado hipertensión (> 50%) al inicio. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica (PA sistólica) inicial en reposo de al menos 140 mmHg o una presión arterial diastólica (PA diastólica) inicial en reposo de al menos 90 mmHg.
Los ensayos no estuvieron limitados por un factor o riesgo inicial. Se excluyeron los ensayos que seleccionaron a los participantes en el primer mes después de un evento cardiovascular agudo.
Tipos de intervenciones
Intervenciones terapéuticas
Clases de fármacos antihipertensivos, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina, los inhibidores de renina, los bloqueantes betaadrenérgicos, los betabloqueantes alfa y beta combinados, los bloqueantes de los canales del calcio, los diuréticos, los bloqueantes alfaadrenérgicos, los simpaticolíticos centrales, los vasodilatadores directos y los fármacos antihipertensivos con mecanismos de acción desconocidos.
Intervenciones control
Placebo y ningún tratamiento.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Muerte cardíaca súbita.
Resultados secundarios
-
Infarto de miocardio mortal.
-
Infarto de miocardio no mortal.
-
Retiros debidos a eventos adversos.
Results
Description of studies
Details for the included trials can be found in the Characteristics of included studies table. Reasons for exclusion of excluded trials can be found in the Characteristics of excluded studies table.
Results of the search
We identified 61 trials, included 15 trials (39,908 participants) and excluded 46 trials. We have summarised the study selection process in the PRISMA flow diagram shown in Figure 1.
PRISMA study flow diagram.
Included studies
We have provided details of included trials in the Characteristics of included studies table.
Studies recruited patients with high blood pressure, defined as baseline resting SBP of at least 140 mmHg and/or resting DBP of at least 90 mmHg. The average age of participants across all included trials was 63 years. Mean follow‐up of studies ranged from 1.5 to 8.3 years. Most participants were recruited from industrialised countries, including the USA (57%) and European multi‐sites (43%).
Most trials evaluated first‐line diuretics (EWPHBPE 1985; HSCGS 1974; MRC‐TMH 1985 Diuretic arm; OSLO 1986; SHEP 1991; SHEP‐Pilot 1989: USPHSHCSG 1977; VA‐I 1967; VA‐II 1970; VA‐NHLBI 1978), except for DIABHYCAR 2004 and UKPDS38 1998, both of which evaluated an angiotensin‐converting enzyme inhibitor, and SYST‐EUR 1997, which evaluated a first‐line calcium channel blocker. Five trials evaluated first‐line beta‐blockers (Coope 1986; MRC‐TMH 1985 Betablocker arm; OSLO 1986; STOP 1991; UKPDS38 1998).
Females represented 38% of the population studied. Four trials (OSLO 1986; VA‐I 1967; VA‐II 1970; VA‐NHLBI 1978) included only men (2320 participants). Eight trials reported ethnicity. African Americans accounted for the following percentages in these trials: HSCGS 1974 80%; SHEP 1991 13.8%; SHEP‐Pilot 1989 18%; USPHSHCSG 1977 28%; VA‐I 1967 53.8%; VA‐II 1970 42%; VA‐NHLBI 1978 25%; and UKPDS38 1998 8%. Seven trials did not report ethnicity (Coope 1986; DIABHYCAR 2004; EWPHBPE 1985; MRC‐TMH 1985; OSLO 1986; STOP 1991; SYST‐EUR 1997).
Twelve trials reported initial mean SBP of participants ranging from 145 mmHg to 196 mmHg and DBP ranging from 75 mmHg to 102 mmHg. The final mean SBP ranged from 127 mmHg to 180 mmHg and DBP from 44 mmHg to 92 mmHg. Two studies (VA‐I 1967; VA‐NHLBI 1978) reported initial and final mean DBP: respectively, VA‐I 1967 121 mmHg and 91 mmHg, and VA‐NHLBI 1978 93 mmHg and 83 mmHg. VA‐II 1970 reported only the initial mean SBP/DBP: 164/104 mmHg.
Ten trials reported baseline prevalence of diabetes as follows: Coope 1986 0%; DIABHYCAR 2004 100%; EWPHBPE 1985 0%; MRC‐TMH 1985 0%; SHEP 1991 10.1%; SYST‐EUR 1997 10.5%; UKPDS38 1998 100%; USPHSHCSG 1977 0%; VA‐I 1967 9.1%; and VA‐NHLBI 1978 0%.
Three trials (SHEP 1991; SHEP‐Pilot 1989; SYST‐EUR 1997) restricted recruitment to persons with systolic hypertension, defined as SBP 160 to 219 mmHg and DBP < 90 mmHg (SHEP 1991; SHEP‐Pilot 1989), DBP < 95 mmHg (SYST‐EUR 1997) or simply systolic > 140 mmHg (DIABHYCAR 2004). Five trials based entry on diastolic hypertension (USPHSHCSG 1977; VA‐I 1967; VA‐II 1970; VA‐NHLBI 1978; UKPDS38 1998); six trials based entry on either systolic or diastolic hypertension (Coope 1986; EWPHBPE 1985; HSCGS 1974; MRC‐TMH 1985; OSLO 1986; STOP 1991).
Excluded studies
We excluded 46 trials and have provided reasons for exclusion in the Characteristics of excluded studies table.
Risk of bias in included studies
We assessed risk of bias from six domains for each of the included studies.
Allocation
We judged most of the trials as having low risk of bias for sequence generation and allocation concealment. For trials with insufficient reporting, we judged risk of bias as unclear.
Blinding
Twelve of the 15 trials blinded participants to therapy (DIABHYCAR 2004; EWPHBPE 1985; HSCGS 1974; MRC‐TMH 1985; SHEP 1991; SHEP‐Pilot 1989; STOP 1991; SYST‐EUR 1997; USPHSHCSG 1977; VA‐I 1967; VA‐II 1970; VA‐NHLBI 1978) and of these all but MRC‐TMH 1985 also blinded providers to therapy. Eight trials specifically reported blinding of outcome assessors (Coope 1986; EWPHBPE 1985; SHEP 1991; SHEP‐Pilot 1989; STOP 1991; SYST‐EUR 1997; UKPDS38 1998; VA‐II 1970).
Incomplete outcome data
Participants who were lost to follow‐up or who dropped out prematurely were usually included in the clinical outcome or safety analysis of each trial. Most trials used intention‐to‐treat analysis; we therefore judged them to have low risk of attrition bias.
Selective reporting
All studies reported sudden cardiac death and myocardial infarction numbers; therefore, we can consider them as having low risk of reporting bias.
Other potential sources of bias
We defined publication bias as selective publication of studies with positive results; this is another source of bias that may have skewed the results of this review. The most common way to investigate whether an effect estimate is subject to publication bias is to examine for funnel plot asymmetry. Examining the funnel plot for sudden cardiac death in this review revealed no asymmetry to suggest high risk of publication bias (Figure 2).
Funnel plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.1 Sudden cardiac death.
Thirteen of the 15 trials were funded by government agencies, not by industry, and thus were judged to have low risk of other bias.
We have summarised our judgements about each risk of bias item for each included study and about each risk of bias item presented as percentages across all included studies in Figure 3 and Figure 4, respectively.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Effects of interventions
See summary of findings Table for the main comparison. We performed analyses on the combined results of all 15 studies.
Sudden cardiac death
For the 39,908 participants included in this review, treatment with antihypertensive drugs as compared with no treatment or placebo did not affect sudden cardiac death (RR 0.96, 95% CI 0.81 to 1.1) (Analysis 1.1, Figure 5).
Forest plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.1 Sudden cardiac death.
Non‐fatal myocardial infarction and fatal myocardial infarction
Antihypertensive pharmacotherapy resulted in a significant reduction in non‐fatal myocardial infarction (RR 0.85, 95% CI 0.74 to 0.98, ARR 0.3% over 4.2 years) (Analysis 1.2, Figure 6) and fatal myocardial infarction (RR 0.75, 95% CI 0.62 to 0.90, ARR 0.3% over 4.2 years) (Analysis 1.3, Figure 7). We found no evidence of heterogeneity among included trials.
Forest plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.2 Non‐fatal myocardial infarction.
Forest plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.3 Fatal myocardial infarction.
Subgroup analysis
To analyse whether a class effect of drugs was evident, we performed a subgroup analysis of first‐line diuretics versus other antihypertensive drugs. In clinical trials, medications given to treat hypertension are often added to achieve the goal of lowering blood pressure. For this reason, we analysed data related to first‐line treatment only.
The risk ratio for sudden cardiac death was 1.08 (95% CI 0.82 to 1.43) when diuretics were used as first‐line agents, and 0.94 (0.74 to 1.19) for other antihypertensive treatments (Analysis 2.1, Figure 8). We noted no significant heterogeneity between subgroups based on use of first‐line drugs.
Forest plot of comparison: 3 Subgroup analysis, first‐line diuretic versus others, outcome: 3.1 Sudden cardiac death.
Withdrawals due to adverse effects (WDAEs)
Ten of 15 trials reported the numbers of participants who dropped out of trials because of adverse drug effects. WDAEs occurred in 6.2% of the no treatment group, and this percentage increased to 12.8% in the drug treatment group (RR 2.06, 95% CI 1.11 to 3.83, absolute risk increase 6.6%). Heterogeneity was high for this outcome (I2 = 98%).
Discusión
Resumen de los resultados principales
Quince ensayos evaluaron la farmacoterapia antihipertensiva con diversas clases de fármacos en 39 908 pacientes con hipertensión, con períodos de seguimiento que variaron de 1,5 a nueve años (media de 4,2 años).
Esta revisión sistemática demuestra que no se ha probado que la farmacoterapia antihipertensiva utilizada en el tratamiento de los pacientes hipertensos reduzca significativamente la muerte cardíaca súbita (cociente de riesgos [CR] 0,96; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,15). Por el contrario, en los mismos ensayos el tratamiento antihipertensivo redujo el infarto de miocardio no mortal (CR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,98) y el infarto de miocardio mortal (CR 0,75; IC del 95%: 0,62 a 0,90).
Estos resultados indican que la muerte cardíaca súbita no es completamente o principalmente causada por el infarto agudo de miocardio; si este fuese el caso, se habría reducido con el tratamiento antihipertensivo a un grado similar (p.ej. CR 0,72 a 0,82). Por lo tanto, la muerte cardíaca súbita con mayor frecuencia podría ser resultado de un trastorno no afectado por el tratamiento antihipertensivo, o más probablemente es causada en parte por el infarto de miocardio agudo y se reduce mediante el tratamiento antihipertensivo y es causada en parte también por otro mecanismo (p.ej. arritmias ventriculares), que se potencia con el tratamiento antihipertensivo, lo que da lugar a un efecto general nulo.
La hipertensión es un factor de riesgo conocido de hipertrofia cardíaca. El aumento de la masa ventricular izquierda detectado en la ecocardiografía se asocia con un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita después de considerar otros factores de riesgo conocidos de enfermedades coronarias (Haider A). Sin embargo, no está claro si los tratamientos antihipertensivos que promueven la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda reducirían el riesgo de muerte súbita (Messerli 1999).
Estos hechos dan lugar a que la falta de una reducción del riesgo de muerte súbita sea difícil de explicar, a menos que se suponga que al menos algunos fármacos antihipertensivos puedan aumentar la incidencia de muerte súbita. Durante mucho tiempo se ha sospechado que los diuréticos inducen potencialmente la muerte súbita al causar hipopotasemia y una arritmia ventricular posterior (Hoes 1995). Por otro lado, se supone que los betabloqueantes previenen la muerte súbita causada por la arritmia (Hjalmarson 1997; Kaplan 1997), al menos para la prevención secundaria del infarto de miocardio.
En esta revisión se estudió esta posibilidad al realizar un análisis de subgrupos de los diuréticos versus control para la muerte cardíaca súbita; se encontró que el cociente de riesgos agrupado de 1,08 (IC del 95%: 0,82 a 1,43) no afirmó un efecto diferencial para los diuréticos, y el efecto agrupado para otros fármacos no fue diferente (CR 0,94; IC del 95%: 0,74 a 1,19). Sin embargo, debido a que hubo pocos ensayos que utilizaron otros fármacos antihipertensivos de primera línea, el análisis de subgrupos no fue una buena prueba de dicha posibilidad.
La muerte súbita representa el 19,4% de las muertes totales y es más frecuente que el infarto de miocardio mortal (13,4% de las muertes totales). Se ha calculado que el 40,7% de las muertes súbitas se debe a causas coronarias (Loire 1996), lo que proporciona la justificación de su inclusión dentro de los eventos coronarios principales. En Norteamérica y Europa la incidencia anual varía de 50 a 100 por 100 000 en la población general (Byrne 2008; Chugh 2004; Vreede‐Swagemakers 1997; Vaillancourt 2004).
El hecho de que la farmacoterapia antihipertensiva no prevenga esta causa frecuente de muerte es un motivo de preocupación para la salud pública. Una mejoría importante en la prevención de las muertes coronarias observada durante las dos últimas décadas es el resultado de la angioplastia coronaria en el síndrome coronario agudo. Sin embargo, estos resultados no ponen en duda la prescripción de fármacos antihipertensivos que aún se asocian con una reducción significativa de los eventos coronarios y cerebrovasculares. Lo anterior indica que se necesitan estudios de investigación adicionales para determinar las causas de la muerte súbita. También indica que la muerte cardíaca súbita puede ser un nombre poco apropiado y que, hasta que se haya logrado una buena estimación de sus diferentes causas, sería mejor denominarla "muerte súbita".
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Esta revisión integral aporta las pruebas más actualizadas de los ensayos controlados aleatorios disponibles. Se realizó el mayor esfuerzo para establecer contacto con los autores de los estudios para recopilar datos sobre la muerte cardíaca súbita de los estudios más recientes (HOPE 2000; HYVET 2008; HYVET‐Piloto 2003), pero no proporcionaron información. No se aplicaron restricciones de idioma en la selección de estudios.
Calidad de la evidencia
En general, el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en esta revisión se consideró moderado a bajo. Sin embargo, solamente seis de los 15 ensayos (53%) describieron el método de ocultación de la asignación. La mayoría de los ensayos con una ocultación incierta de la asignación se describieron como "aleatorios" y los autores de los estudios no aportaron otros detalles. Algunos autores de los estudios señalaron que estos ensayos fueron doble ciego pero no ofrecieron información acerca de cómo se logró dicho cegamiento.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Un sesgo potencial que merece atención es el hecho de que la mayoría de los ensayos utilizaron una combinación de fármacos antihipertensivos como tratamiento de atención progresiva. Como resultado, los fármacos empleados y la cantidad de reducción de la presión arterial lograda fueron heterogéneos.
En la mayoría de los estudios a largo plazo y a gran escala es imposible mantener una única farmacoterapia de primera línea debido a que un único fármaco con frecuencia no disminuye la presión arterial a un nivel considerado lo suficientemente bajo. En la mayoría de los casos los médicos de los estudios incluidos agregaron otros fármacos antihipertensivos (p.ej. reserpina) para lograr la presión arterial deseada.
Se excluyeron muchos estudios debido a que no informaron la incidencia de muerte cardíaca súbita. Esta falta de completitud podría haber sesgado el análisis aunque, como la mayoría de estos estudios elegibles se publicaron antes de 1991, es poco probable que los datos estén disponibles.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Esta revisión sistemática es la primera realizada para evaluar específicamente los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la muerte cardíaca súbita. Las estimaciones de los efectos de la reducción del riesgo de infarto de miocardio mortal y no mortal proporcionadas aquí son similares a las informadas por otras revisiones (Musini 2009; Wright 2009).
PRISMA study flow diagram.
Funnel plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.1 Sudden cardiac death.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Forest plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.1 Sudden cardiac death.
Forest plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.2 Non‐fatal myocardial infarction.
Forest plot of comparison: 1 Antihypertensive drug therapy vs control, outcome: 1.3 Fatal myocardial infarction.
Forest plot of comparison: 3 Subgroup analysis, first‐line diuretic versus others, outcome: 3.1 Sudden cardiac death.
Comparison 1 Antihypertensive drug therapy versus control, Outcome 1 Sudden cardiac death.
Comparison 1 Antihypertensive drug therapy versus control, Outcome 2 Non‐fatal myocardial infarction.
Comparison 1 Antihypertensive drug therapy versus control, Outcome 3 Fatal myocardial infarction.
Comparison 1 Antihypertensive drug therapy versus control, Outcome 4 Withdrawals due to adverse effects.
Comparison 2 Subgroup analysis, first‐line diuretic versus others, Outcome 1 Sudden cardiac death.
| Antihypertensive pharmacotherapy versus control for prevention of sudden cardiac death in hypertensive individuals | ||||||
| Patient or population: people with hypertension (defined as baseline systolic resting blood pressure ≥ 140 mmHg and/or resting diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg) | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Risk with control | Risk with antihypertensive pharmacotherapy | |||||
| Sudden cardiac death (mean follow‐up: 4.2 years) | Study population | RR 0.96 | 39908 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 13 per 1000 | 12 per 1000 | |||||
| Non‐fatal myocardial infarction (mean follow‐up: 4.2 years) | Study population | RR 0.85 0.98) | 39908 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 20 per 1000 | 17 per 1000 | |||||
| Fatal myocardial infarction (mean follow‐up: 4.2 years) | Study population | RR 0.75 0.90) | 39908 | ⊕⊕⊕⊝ | ||
| 12 per 1000 | 9 per 1000 | |||||
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI) | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| aDowngraded 1 level for imprecision (wide confidence intervals) | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Sudden cardiac death Show forest plot | 15 | 39908 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.96 [0.81, 1.15] |
| 2 Non‐fatal myocardial infarction Show forest plot | 15 | 39908 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.85 [0.74, 0.98] |
| 3 Fatal myocardial infarction Show forest plot | 15 | 39908 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.75 [0.62, 0.90] |
| 4 Withdrawals due to adverse effects Show forest plot | 10 | 32026 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 2.06 [1.11, 3.83] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Sudden cardiac death Show forest plot | 15 | 38281 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.00 [0.83, 1.19] |
| 1.1 First‐line diuretic | 10 | 17912 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.08 [0.82, 1.43] |
| 1.2 First‐line other antihypertensive drugs | 5 | 20369 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.94 [0.74, 1.19] |
