Intervenciones para la prevención y la mejoría de los déficits cognitivos en pacientes adultos tratados con irradiación craneal
Abstract
Antecedentes
Los déficits cognitivos son frecuentes en los pacientes que han recibido irradiación craneal y tienen una grave repercusión sobre el funcionamiento diario y la calidad de vida. El efecto beneficioso del tratamiento farmacológico y no farmacológico de los déficits cognitivos en esta población no está claro.
Objetivos
Evaluar la efectividad de las intervenciones para la prevención o la mejoría de los déficits cognitivos en pacientes adultos tratados con irradiación craneal.
Métodos de búsqueda
En agosto de 2014, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y PsycINFO y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos. También se hicieron búsquedas de ensayos en curso vía ClinicalTrials.gov, la Physicians Data Query y el Meta Register of Controlled Trials.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron intervenciones farmacológicas o no farmacológicas en pacientes adultos con irradiación craneal, donde la medida de resultado primaria o secundaria fue el funcionamiento cognitivo objetivo.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión (JD, KZ), de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios seleccionados y realizaron la evaluación del "Riesgo de sesgo". Se informaron los resultados función cognitiva, fatiga y estado de ánimo. Los datos no se agruparon.
Resultados principales
Se identificaron 16 estudios para su posible inclusión en la revisión y se incluyeron seis. Tres estudios investigaron la prevención y tres estudios investigaron la mejoría. Debido a las diferencias entre los estudios en cuanto a las intervenciones evaluadas no fue posible realizar el metanálisis. Dos estudios investigaron una intervención farmacológica para la prevención de los déficits cognitivos: memantina en comparación con placebo y d‐trimetilfenidato HCL en comparación con placebo. En el primer estudio el resultado cognitivo primario de memoria a los seis meses no alcanzó la significación, pero hubo una mejoría significativa en la función cognitiva general en comparación con placebo, con eventos adversos similares en los grupos. El segundo estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los brazos, con pocos eventos adversos. El tercer estudio investigó un programa de rehabilitación para la prevención de los déficits cognitivos, pero no realizó una comparación estadística del funcionamiento cognitivo entre los grupos.
Tres estudios investigaron el uso de una intervención farmacológica para el tratamiento de las deficiencias cognitivas: metilfenidato comparado con modafinilo, dos dosis diferentes de modafinilo, y donepezilo comparado con placebo. El primer estudio encontró mejorías en la función cognitiva en los brazos de metilfenidato y de modafinilo; se informaron pocos eventos adversos. El segundo estudio combinó los brazos de tratamiento y encontró mejorías en todas las pruebas cognitivas; sin embargo, se informaron varios eventos adversos. Ambos estudios estuvieron limitados por el pequeño tamaño de la muestra. El tercer estudio no encontró una mejoría en el resultado cognitivo primario del funcionamiento general, pero sí una mejoría en una prueba individual de memoria, en comparación con placebo; no se informaron eventos adversos. Ningún estudio de tratamiento no farmacológico para la mejoría de los déficits cognitivos fue elegible. Hubo algunas limitaciones entre los estudios, pero pocos tuvieron alto riesgo de sesgo.
Conclusiones de los autores
Hay evidencia que apoya que la memantina puede ayudar a prevenir los déficits cognitivos en pacientes adultos con metástasis cerebrales que reciben irradiación craneal. Hay evidencia que apoya que el donepezilo puede tener una función en el tratamiento de los déficits cognitivos en adultos con tumores cerebrales primarios o metastásicos que han sido tratados con irradiación craneal. El retiro de los pacientes afectó al poder estadístico de ambos estudios. Estudios de investigación adicionales que intenten minimizar el retiro del consentimiento y posteriormente reducir la necesidad de procedimientos de imputación, pueden ofrecer evidencia de calidad más alta.
No hay evidencia sólida para apoyar cualquier intervención no farmacológica (médica o cognitivo/conductual) para la prevención o mejoría de los déficits cognitivos. Los estudios no aleatorizados parecen ser alentadores, pero hasta ahora no son concluyentes para su traducción en evidencia de calidad alta. Se necesitan más estudios de investigación.
PICO
Plain language summary
Intervenciones para la prevención y la mejoría de los déficits cognitivos en pacientes adultos tratados con irradiación craneal
Antecedentes
Los problemas con las actividades mentales (déficits cognitivos) son frecuentes en los pacientes que han recibido irradiación al cerebro por un tumor cerebral primario o secundario (metastásico), o para ayudar a prevenir la diseminación tumoral al cerebro desde cualquier otro sitio en el cuerpo. Este efecto secundario tóxico de la irradiación cerebral puede ser agudo (durante el tratamiento) o temprano después del tratamiento (de uno a seis meses) y puede ser reversible. Sin embargo, los efectos tóxicos tardíos pueden aparecer muchos meses o años después y generalmente son irreversibles y de progresión lenta. Los déficits cognitivos tardíos como la pérdida de la memoria, los problemas con la planificación de tareas o los cambios conductuales, pueden tener una importante repercusión sobre la calidad de vida y la capacidad para realizar las actividades de manera normal. Las intervenciones para ayudar a prevenir o tratar estos efectos tóxicos tardíos de la irradiación pueden mejorar el bienestar del paciente.
Características de los estudios
En agosto de 2014 se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos bibliográficas. Fueron elegibles para inclusión seis ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que los pacientes se asignaron al azar a un grupo de intervención o de comparación (grupo control). Cada ensayo evaluó diferentes intervenciones, por lo que los resultados no se combinaron. El ensayo más grande investigó el fármaco memantina en 508 pacientes con un tumor cerebral metastásico. Otro ensayo investigó el donepezilo en 198 pacientes con un tumor cerebral primario o secundario. Los otros ensayos fueron más pequeños e investigaron el modafinilo y el metilfenidato. Se encontró una intervención psicológica para la prevención de los déficits cognitivos durante la irradiación cerebral. Hay un ensayo farmacológico en marcha en fase de reclutamiento de pacientes. Hya muchos ensayos no aleatorizados y no controlados que muestran resultados alentadores para la exploración adicional mediante un diseño de ECA.
Hallazgos clave
Los hallazgos de la eficacia de la memantina ofrece evidencia que apoya la prevención de los déficits cognitivos en pacientes con un tumor cerebral secundario que reciben irradiación cerebral. Los hallazgos sobre la eficacia del donepezilo ofrecen algún apoyo para su uso en la mejoría de los déficits cognitivos en pacientes con un tumor primario o secundario previamente tratado con radiación. Los estudios restantes no tuvieron un número suficiente de participantes para proporcionar resultados fiables. Los fármacos utilizados tuvieron pocos efectos secundarios (eventos adversos), aunque no se informaron bien. El reclutamiento y retención de los participantes de los ensayos en estos estudios farmacológicos es difícil.
Calidad de la evidencia
Se encontraron limitaciones en la evidencia de los estudios, la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados farmacológicos tuvieron bajo riesgo de sesgo, mientras que las intervenciones psicológicas tuvieron alto riesgo de sesgo.
