Auf der Haut angewendete antimikrobielle Mittel zur Behandlung von Fußgeschwüren bei Menschen mit Diabetes
Abstract
Background
People with diabetes are at high risk for developing foot ulcers, which often become infected. These wounds, especially when infected, cause substantial morbidity. Wound treatments should aim to alleviate symptoms, promote healing, and avoid adverse outcomes, especially lower extremity amputation. Topical antimicrobial therapy has been used on diabetic foot ulcers, either as a treatment for clinically infected wounds, or to prevent infection in clinically uninfected wounds.
Objectives
To evaluate the effects of treatment with topical antimicrobial agents on: the resolution of signs and symptoms of infection; the healing of infected diabetic foot ulcers; and preventing infection and improving healing in clinically uninfected diabetic foot ulcers.
Search methods
We searched the Cochrane Wounds Specialised Register, CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE (In‐Process & Other Non‐Indexed Citations), Ovid Embase, and EBSCO CINAHL Plus in August 2016. We also searched clinical trials registries for ongoing and unpublished studies, and checked reference lists to identify additional studies. We used no restrictions with respect to language, date of publication, or study setting.
Selection criteria
We included randomised controlled trials conducted in any setting (inpatient or outpatient) that evaluated topical treatment with any type of solid or liquid (e.g., cream, gel, ointment) antimicrobial agent, including antiseptics, antibiotics, and antimicrobial dressings, in people with diabetes mellitus who were diagnosed with an ulcer or open wound of the foot, whether clinically infected or uninfected.
Data collection and analysis
Two review authors independently performed study selection, 'Risk of bias' assessment, and data extraction. Initial disagreements were resolved by discussion, or by including a third review author when necessary.
Main results
We found 22 trials that met our inclusion criteria with a total of over 2310 participants (one study did not report number of participants). The included studies mostly had small numbers of participants (from 4 to 317) and relatively short follow‐up periods (4 to 24 weeks). At baseline, six trials included only people with ulcers that were clinically infected; one trial included people with both infected and uninfected ulcers; two trials included people with non‐infected ulcers; and the remaining 13 studies did not report infection status.
Included studies employed various topical antimicrobial treatments, including antimicrobial dressings (e.g. silver, iodides), super‐oxidised aqueous solutions, zinc hyaluronate, silver sulphadiazine, tretinoin, pexiganan cream, and chloramine. We performed the following five comparisons based on the included studies:
Antimicrobial dressings compared with non‐antimicrobial dressings: Pooled data from five trials with a total of 945 participants suggest (based on the average treatment effect from a random‐effects model) that more wounds may heal when treated with an antimicrobial dressing than with a non‐antimicrobial dressing: risk ratio (RR) 1.28, 95% confidence interval (CI) 1.12 to 1.45. These results correspond to an additional 119 healing events in the antimicrobial‐dressing arm per 1000 participants (95% CI 51 to 191 more). We consider this low‐certainty evidence (downgraded twice due to risk of bias). The evidence on adverse events or other outcomes was uncertain (very low‐certainty evidence, frequently downgraded due to risk of bias and imprecision).
Antimicrobial topical treatments (non dressings) compared with non‐antimicrobial topical treatments (non dressings): There were four trials with a total of 132 participants in this comparison that contributed variously to the estimates of outcome data. Evidence was generally of low or very low certainty, and the 95% CIs spanned benefit and harm: proportion of wounds healed RR 2.82 (95% CI 0.56 to 14.23; 112 participants; 3 trials; very low‐certainty evidence); achieving resolution of infection RR 1.16 (95% CI 0.54 to 2.51; 40 participants; 1 trial; low‐certainty evidence); undergoing surgical resection RR 1.67 (95% CI 0.47 to 5.90; 40 participants; 1 trial; low‐certainty evidence); and sustaining an adverse event (no events in either arm; 81 participants; 2 trials; very low‐certainty evidence).
Comparison of different topical antimicrobial treatments: We included eight studies with a total of 250 participants, but all of the comparisons were different and no data could be appropriately pooled. Reported outcome data were limited and we are uncertain about the relative effects of antimicrobial topical agents for each of our review outcomes for this comparison, that is wound healing, resolution of infection, surgical resection, and adverse events (all very low‐certainty evidence).
Topical antimicrobials compared with systemic antibiotics : We included four studies with a total of 937 participants. These studies reported no wound‐healing data, and the evidence was uncertain for the relative effects on resolution of infection in infected ulcers and surgical resection (very low certainty). On average, there is probably little difference in the risk of adverse events between the compared topical antimicrobial and systemic antibiotics treatments: RR 0.91 (95% CI 0.78 to 1.06; moderate‐certainty evidence ‐ downgraded once for inconsistency).
Topical antimicrobial agents compared with growth factor: We included one study with 40 participants. The only review‐relevant outcome reported was number of ulcers healed, and these data were uncertain (very low‐certainty evidence).
Authors' conclusions
The randomised controlled trial data on the effectiveness and safety of topical antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers is limited by the availability of relatively few, mostly small, and often poorly designed trials. Based on our systematic review and analysis of the literature, we suggest that: 1) use of an antimicrobial dressing instead of a non‐antimicrobial dressing may increase the number of diabetic foot ulcers healed over a medium‐term follow‐up period (low‐certainty evidence); and 2) there is probably little difference in the risk of adverse events related to treatment between systemic antibiotics and topical antimicrobial treatments based on the available studies (moderate‐certainty evidence). For each of the other outcomes we examined there were either no reported data or the available data left us uncertain as to whether or not there were any differences between the compared treatments. Given the high, and increasing, frequency of diabetic foot wounds, we encourage investigators to undertake properly designed randomised controlled trials in this area to evaluate the effects of topical antimicrobial treatments for both the prevention and the treatment of infection in these wounds and ultimately the effects on wound healing.
PICO
Plain language summary
Auf der Haut angewendete antimikrobielle Mittel (antibakterielle Produkte, die direkt auf Wunden angewendet werden) zu Behandlung von Fußgeschwüren bei Menschen mit Diabetes
Fragestellung
Wir betrachteten die Evidenz dazu, ob antimikrobielle Mittel (antibakterielle Produkte) bei topischer Anwendung (direkt auf der betroffenen Stelle) in der Lage sind, Infektionen an den Füßen bei Menschen mit Diabetes zu verhindern oder zu behandeln. Wir wollten herausfinden ob antibakterielle Behandlungen sowohl infizierte wie auch nicht infizierte Wunden bei der Heilung unterstützen und Infektionen von nicht infizierten Wunden verhindern können.
Hintergrund
Menschen mit Diabetes haben ein hohes Risiko, Fußgeschwüre zu entwickeln. Diese Wunden können Beschwerden verursachen und es kommt häufig zu Infektionen. Diabetische Fußgeschwüre die nicht abheilen können zu einer Amputation eines Teils oder des ganzen Fußes oder sogar des Unterschenkels führen. Antimikrobielle Mittel, wie Antiseptika und Antibiotika, töten Bakterien ab oder verhindern ihr Wachstum und werden manchmal eingesetzt, um diabetische Fußgeschwüre zu behandeln. Antimikrobielle Mittel können entweder verwendet werden um Infektionen zu reduzieren bzw. die Heilung infizierter Wunden zu fördern, oder um Infektionen zu verhindern bzw. die Heilung von Wunden zu fördern, in denen keine Infektionen gefunden wurden. Wir wollten herausfinden ob antimikrobielle Behandlungen in einem dieser Fälle wirksam waren, welche Behandlungen am wirksamsten waren und ob die Behandelten schädliche Nebenwirkungen erlitten.
Studienmerkmale
Wir suchten im August 2016 nach randomisierten kontrollierten Studien zu der Anwendung von antimikrobiellen Behandlungen von Fußgeschwüren oder anderen offenen Wunden am Fuß bei Menschen mit Diabetes. Wir fanden 22 Studien die insgesamt über 2310 erwachsene Teilnehmer einschlossen (eine Studie berichtete nicht über die Anzahl der Teilnehmer). Die Anzahl der Teilnehmer in den einzelnen Studien reichte von 4 bis 317 und die Nachbeobachtungsdauer während und nach der Behandlung reichte von 4 bis 24 Wochen. In einigen Studien wurden Teilnehmer mit infizierten Geschwüren eingeschlossen und in anderen Studien nur Teilnehmer deren Geschwüre nicht infiziert waren. Die Studien verglichen verschiedene antimikrobielle Verbände, Lösungen, Gele, Cremes oder Salben.
Hauptergebnisse
Viele Studien berichteten keine wichtigen Daten, wodurch die Verlässlichkeit der Ergebnisse unsicher ist. Die Ergebnisse von fünf Studien mit 945 Teilnehmern legen nahe, dass die Anwendung von bestimmten antimikrobiellen Verbänden die Anzahl der geheilten Geschwüre innerhalb einer mittleren Nachbeobachungsdauer (4 bis 24 Wochen) im Vergleich zu nicht antimikrobiellen Verbänden erhöhen könnte (Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Aufgrund der begrenzten Angaben waren wir nicht in der Lage die Wirksamkeit von Behandlungen bezüglich der Vorbeugung oder Beseitigung von Wundinfektionen zu bewerten. Vier Studien mit 937 Teilnehmern verglichen systemische Antibiotika (verabreicht über den Mund oder per Injektion, durch den Blutstrom im gesamten Körper verteilt) mit antimikrobiellen Behandlungen, die direkt auf der Wunde angewendet wurden. Diese Studien lieferten keine Daten zu Heilung oder Infektionen, aber es schien bezüglich der Nebenwirkungen keine Unterschiede zwischen den Teilnehmern deren Geschwüre systemisch oder topisch behandelt wurden, zu geben (Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit).
Qualität der Evidenz
Insgesamt war die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz aus den vorliegenden Studien zu niedrig, damit wir uns bei Nutzen und Risiken von topischen antimikrobiellen Mitteln zur Behandlung von Fußgeschwüren bei Menschen mit Diabetes sicher sein konnten. Zu diesem Thema sollten weitere, größere und besser geplante randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt werden.
