Descripción de la afección

Un neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural, o sea, aire entre el pulmón y la pared torácica. Un neumotórax espontáneo primario (NEP) es un neumotórax que se presenta en un paciente sin un evento que lo precipite (incluidas las causas iatrogénicas) ni enfermedad pulmonar subyacente comprobada. El neumotórax espontáneo secundario ocurre como resultado de una enfermedad pulmonar subyacente comprobada, más comúnmente en pacientes que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Light 2007).

El mecanismo aceptado más ampliamente para el neumotórax en los casos de neumotórax espontáneo primario es la ruptura de la bulla subpleural. Se cree que la formación de bullas es secundaria al cambio inflamatorio a un nivel celular, más probablemente como resultado de la inhalación de humo de tabaco (Sahn 2000). Otros mecanismos incluyen la inflamación de las vías respiratorias pequeñas y cambios enfisematosos. El neumotórax espontáneo es una patología relativamente común: los estudios indican 18 a 28 casos por 100 000 habitantes en los hombres y dos a seis por 100 000 habitantes en las mujeres (Gupta 2000; Melton 1979). El tabaco ha sido implicado en la patogenia del NEP y se asocia con un riesgo hasta 22 veces mayor de desarrollar un primer NEP en los fumadores moderados (hasta 22 cigarrillos por día) (Bense 1987).

Descripción de la intervención

El neumotórax espontáneo primario puede ser tratado de forma conservadora o mediante una intervención. Las opciones de tratamiento intervencionista, que han sido populares en los últimos 40 a 50 años, incluyen aspiración simple con aguja fina, drenaje con tubo intercostal de calibre grande o pequeño, toracotomía y toracoscopía. El tratamiento conservador, que incluye la observación del paciente, la administración de analgesia apropiada y oxigenoterapia, y sólo tratamiento intervencionista en casos poco frecuentes, es el foco de esta revisión.

De qué manera podría funcionar la intervención

Los principios de tratamiento para el neumotórax espontáneo primario son la extracción del aire del espacio pleural y la disminución de las perspectivas de recurrencia (Light 2007). La fisiología pulmonar indica que el pulmón se inflará con la inspiración y que el aire en el espacio pleural se reabsorberá. La tasa de reabsorción se calcula en un 1,25% del volumen del hemitórax cada 24 horas (Kircher 1954). Muchos de los estudios iniciales a favor de las intervenciones se centraron en la velocidad de la normalización de los hallazgos radiográficos o la duración de la estancia hospitalaria, determinada mediante la normalización de los hallazgos radiográficos en lugar de las variables de evaluación clínicas como la frecuencia de las complicaciones, la necesidad de analgésicos y el riesgo de recurrencias (Romanoff 1968). En 1966 Stradling y Poole, en un estudio observacional grande, informaron la eficacia y la seguridad del tratamiento conservador. Expresaron inquietudes en cuanto a que el tratamiento intervencionista se practicaría sobre la base de la resolución radiológica rápida (Stradling 1966).

Las guías actuales para el tratamiento del neumotórax espontáneo primario (Baumann 2001; De Leyn 2005; Henry 2003; MacDuff 2010) pasan por alto en gran parte la práctica del tratamiento conservador, a pesar de las pruebas anteriores de su eficacia y seguridad, y recomiendan la intervención en todos los casos de NEP excepto en los más pequeños. Se cree que las pruebas para esta recomendación son limitadas, y la experiencia clínica ha indicado que el tratamiento conservador puede ser efectivo y seguro incluso en los casos de NEP grandes.

Por qué es importante realizar esta revisión

Actualmente hay tres guías principales publicadas que describen las opciones de tratamiento para el NEP. Tanto la British Thoracic Society (Henry 2003; MacDuff 2010) como la Belgian Society of Pneumology (De Leyn 2005) declaran que la aspiración simple es el tratamiento de primera línea para todos los NEP que requieren intervención (Henry 2003; MacDuff 2010). Por el contrario, las guías de consenso del American College of Chest Physicians declaran que la aspiración simple no cumple ninguna función, y recomiendan la inserción de un catéter intercostal como tratamiento de primera línea en los casos de neumotórax grandes (Baumann 2001). Lo anterior destaca el desacuerdo entre las guías actuales y la ausencia de claridad en las recomendaciones y la práctica con respecto al tratamiento intervencionista como tratamiento de primera línea para la mayoría de los NEP. No hay recomendaciones ni siquiera de un ensayo sobre un enfoque conservador en ningún caso de NEP excepto los más pequeños, definidos por: 1) la British Thoracic Society como un borde de menos de 2 cm de aire en el espacio pleural, 2) el American College of Chest Physicians como 3 cm o menos y 3) la Belgian Society of Pneumology como "pequeño y mínimamente sintomático" (De Leyn 2005, p. 266). Las guías principales publicadas citan pruebas relevantes limitadas y pruebas de bajo nivel, y difieren en qué neumotórax puede ser tratado de forma conservadora.

Actualmente existe bibliografía que compara los métodos intervencionistas de tratamiento, incluida una revisión Cochrane (Wakai 2007) que compara la aspiración simple versus drenaje intercostal, que encuentra que no hay ninguna diferencia entre las dos intervenciones con respecto a la resolución exitosa inmediata.

El NEP es un trastorno que debe tener una tasa de supervivencia cercana al 100%, cuando ocurre en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente. Sin embargo, ocurren complicaciones de la intervención, y se observan tasas de hasta un 30% de inserción de tubos torácicos. Las intervenciones pueden repercutir de forma negativa en la morbilidad, la mortalidad y otros resultados como el dolor y la duración de la estancia hospitalaria (Ball 2007; Vedam 2003), .

Las guías publicadas, algo contradictorias, (Baumann 2001; De Leyn 2005; Henry 2003; MacDuff 2010), junto con la ausencia de una base de pruebas firmes, han dado lugar a variaciones amplias en el tratamiento del NEP, lo cual refleja las preferencias locales y la experiencia en lugar de un enfoque basado en pruebas. Una revisión sistemática de la bibliografía, incluida la bibliografía que examina el uso de un enfoque conservador al NEP, ayudará a crear antecedentes basados en pruebas para las recomendaciones futuras en cuanto al tratamiento.