Transfusión sanguínea profiláctica versus selectiva para la anemia falciforme del embarazo
Abstract
Antecedentes
Las embarazadas con anemia falciforme (HbSS, HbSC y HbSβThal) pueden necesitar transfusión sanguínea para prevenir la anemia grave o tratar las complicaciones médicas potenciales. La transfusión sanguínea preventiva antes de que ocurran las complicaciones que comienzan desde las primeras semanas de embarazo o la transfusión sanguínea solamente por indicaciones médicas u obstétricas se han utilizado como políticas de tratamiento. Actualmente no hay consenso sobre una política de transfusión sanguínea que garantice efectos clínicos beneficiosos óptimos con riesgos mínimos en dichas pacientes y sus fetos. La presente revisión sustituye y actualiza una revisión Cochrane que fue retirada en 2006.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de una política de transfusión sanguínea profiláctica versus selectiva en embarazadas con anemia falciforme.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 octubre 2013) y en las listas de referencias de los estudios recuperados. No se aplicaron restricciones de idioma.
Criterios de selección
Ensayos aleatorios y cuasialeatorios que evaluaron los efectos de la transfusión sanguínea profiláctica versus selectiva (urgencia) en embarazadas con anemia falciforme. Los ensayos se consideraron para inclusión si la unidad de asignación al azar fue a nivel individual o grupal; sin embargo, no se identificaron ensayos aleatorios grupales.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron la inclusión y la calidad de los ensayos de forma independiente. Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Se verificó la exactitud de los datos.
Resultados principales
De seis informes relevantes identificados mediante la estrategia de búsqueda, dos ensayos que incluyeron a 98 pacientes con anemia de células falciformes (HbSS) cumplieron con los criterios de inclusión. Los dos ensayos presentaban un riesgo de sesgo moderado. En general hubo pocos eventos en la mayoría de los resultados informados y generalmente los resultados no fueron precisos. Un ensayo (72 pacientes) no informó que ocurriera mortalidad materna en las pacientes que recibieron transfusión sanguínea profiláctica o selectiva. El mismo ensayo (72 pacientes) no indicó diferencias claras en la mortalidad materna, la mortalidad perinatal (cociente de riesgos [CR] 2,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61 a 13,22) ni en los marcadores de morbilidad materna grave [embolia pulmonar (ningún evento); insuficiencia cardíaca congestiva (CR 1,00; IC del 95%: 0,07 a 15,38); síndrome torácico agudo (CR 0,67; IC del 95%: 0,12 a 3,75)] entre los grupos de tratamiento (transfusión sanguínea profiláctica versus transfusión sanguínea selectiva). La transfusión sanguínea profiláctica redujo el riesgo de crisis de dolor en comparación con la transfusión sanguínea selectiva (CR 0,42; IC del 95%: 0,17 a 0,99; dos ensayos, 98 pacientes); sin embargo, el margen de incertidumbre alrededor de la estimación del efecto varió desde muy pequeño a reducción significativa. Un ensayo (con 72 mujeres) no indicó diferencias en la ocurrencia de secuestro esplénico agudo (CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,92), crisis hemolíticas (CR 0,33; IC del 95%: 0,04 a 3,06) ni en la reacción retardada a la transfusión sanguínea (CR 2,00; IC del 95%: 0,54 a 7,39) entre los grupos de comparación.
Conclusiones de los autores
Las pruebas de dos ensayos pequeños de calidad baja indican que la transfusión sanguínea profiláctica a las embarazadas con anemia de células falciformes (HbSS) no proporciona efectos clínicos beneficiosos claros en comparación con la transfusión selectiva. Actualmente no hay pruebas de ensayos aleatorios o cuasialeatorios para proporcionar asesoramiento confiable sobre la política de transfusión sanguínea óptima en las pacientes con otras variantes de anemia falciforme (es decir, HbSC y HbSβThal). Los datos disponibles y la calidad de las pruebas sobre este tema no son suficientes para abogar por un cambio en la práctica clínica y la política existente.
PICO
Plain language summary
Políticas de transfusión sanguínea para la anemia falciforme en el embarazo
La anemia falciforme es un trastorno hereditario de la hemoglobina, la proteína en los eritrocitos que transporta el oxígeno. En esta afección, una hemoglobina S anormal de la madre se combina con la hemoglobina anormal del padre. La hemoglobina S heredada de ambos padres (genotipo HbSS), descrita como anemia de células falciformes, es la forma más frecuente.
Cuando la tensión de oxígeno es baja, la hemoglobina S cristaliza y hace que los eritrocitos se deformen en forma de "hoz". La deformación en "hoz" de los eritrocitos reduce la capacidad de los eritrocitos de pasar a través de los vasos sanguíneos muy pequeños, lo que causa bloqueo vascular y destrucción temprana de los eritrocitos. La rotura de los eritrocitos y la acumulación masiva de eritrocitos dañados en el hígado y el vaso causan la anemia. La enfermedad aguda incluye crisis dolorosas, embolia pulmonar, síndrome torácico agudo e insuficiencia cardíaca congestiva. Por lo tanto, las embarazadas con anemia falciforme requieren un tratamiento cuidadoso.
Según la política institucional, a la embarazada con HbSS con relativamente pocos o ningún síntoma se le pueden administrar transfusiones sanguíneas a intervalos para mejorar la capacidad de transportar el oxígeno de la sangre al aumentar la concentración sanguínea de hemoglobina y disminuir los niveles de hemoglobina S; o solamente cuando esté indicado por el desarrollo de complicaciones médicas o del embarazo. Transfundir sangre a intervalos frecuentes conlleva riesgo de infecciones transmitidas por la sangre y niveles excesivos de hierro.
Esta revisión tuvo como objetivo determinar si transfundir sangre a intervalos antes de que ocurran complicaciones graves en comparación con transfundir sangre solamente cuando está médicamente indicado logra un cambio en la salud de la madre y su feto. Los revisores incluyeron dos ensayos controlados que asignaron al azar a 98 pacientes con anemia de células falciformes (hemoglobina SS) antes de las 28 semanas de gestación a una de las dos políticas de transfusión sanguínea. Los dos ensayos fueron de baja calidad. Un ensayo (72 mujeres) no indicó diferencias en la enfermedad grave ni la muerte de la madre o el feto. No hubo diferencias en el riesgo de reacción retardada a la transfusión sanguínea. Los dos ensayos indicaron que transfundir sangre a intervalos frecuentes reduce ligeramente el riesgo de crisis de dolor, con un grado grande de incertidumbre acerca del tamaño del efecto, en comparación con transfundir sangre solamente cuando está médicamente indicado. La transfusión sanguínea se administró a una proporción de cuatro o cinco a una para la transfusión sanguínea profiláctica versus selectiva, respectivamente.
En general, las pruebas disponibles sobre este tema no son suficientes para impulsar un cambio en la política y la práctica clínicas.
