Intervenciones no quirúrgicas para el tratamiento del sangrado menstrual abundante (menorragia) en pacientes con trastornos hemorrágicos
Abstract
Antecedentes
El sangrado menstrual abundante sin una lesión orgánica se debe principalmente al desequilibrio de varias hormonas que tienen un efecto regulatorio sobre el ciclo menstrual. Otra causa de sangrado menstrual abundante sin una afección pelviana es la presencia de un trastorno hemorrágico adquirido o hereditario. El sistema hemostático tiene una función muy importante en el control de la cantidad y la duración de la hemorragia menstrual, por lo que en la mayoría de las pacientes afectadas por trastornos hemorrágicos se produce un sangrado anormalmente prolongado o abundante. Aunque el sangrado uterino irregular previo a la menarquia o posmenopáusico es poco frecuente en los trastornos hemorrágicos hereditarios o contraídos, el sangrado agudo grave y el sangrado menstrual abundante en la menarquia y el sangrado menstrual abundante crónico durante toda la vida reproductiva son frecuentes.
Objetivos
Determinar la eficacia y la seguridad de intervenciones no quirúrgicas comparadas entre sí, con placebo o con ningún tratamiento para la reducción de la pérdida sanguínea menstrual en pacientes con trastornos hemorrágicos.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos de Hemoglobinopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis Haemoglobinopathies Trials Register) (13 de marzo de 2014), Embase (mayo de 2013), LILACS (febrero de 2013) y en el WHO International Clinical Trial registry (febrero de 2013).
Criterios de selección
Estudios controlados aleatorios de intervenciones no quirúrgicas para el tratamiento del sangrado menstrual abundante (menorragia) en pacientes en edad reproductiva que presentan un trastorno hemorrágico congénito o contraído.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de forma independiente evaluaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.
Resultados principales
En la revisión se incluyeron tres estudios cruzados (crossover) con 175 participantes. Los tres estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo con respecto al diseño del ensayo y en general la calidad de las pruebas generadas se consideró deficiente.
Dos de los estudios (n = 59) compararon desmopresina (vasopresina 1‐deamino‐8‐D‐arginina) con placebo. La pérdida sanguínea menstrual fue el resultado primario de ambos estudios. Ningún estudio encontró pruebas claras de una diferencia entre los grupos. El primero de estos informó una diferencia media en la pérdida sanguínea menstrual en el grupo de desmopresina versus placebo de 21,20 ml (intervalo de confianza del 95%: ‐19,00 a 61,50)
El segundo estudio informó que aunque hubo una mejoría en las puntuaciones del gráfico pictórico de evaluación del sangrado con desmopresina y placebo en comparación con la evaluación pretratamiento, no hubo pruebas claras de diferencias en estas puntuaciones cuando los dos se compararon entre sí (resultados presentados gráficamente; p = 0,51). No fue posible combinar los datos de estos estudios.
El tercer estudio (n = 116) comparó desmopresina con ácido tranexámico (n = 116). Este estudio encontró una disminución en las puntuaciones del gráfico pictórico de evaluación del sangrado después de ambos tratamientos en comparación con el valor inicial. La disminución en estas puntuaciones fue mayor para el ácido tranexámico que para la desmopresina, con una diferencia media de 41,6 ml (intervalo de confianza del 95%: 19,6 a 63) (p < 0,0002).
Con relación a los eventos adversos, en dos estudios no hubo pruebas claras de una diferencia cuando se comparó placebo con desmopresina, cociente de riesgos 1,17 (intervalo de confianza del 95%: 0,41 a 3,34). Lo anterior también ocurrió cuando se comparó desmopresina con ácido tranexámico; cociente de riesgos 1,17 (intervalo de confianza del 95%: 0,41 a 3,34).
Solamente el estudio que comparó desmopresina con ácido tranexámico evaluó la calidad de vida. Sin embargo, no fue posible presentar los datos de este estudio, ya que no se registraron diferencias en este resultado entre los dos grupos de intervención.
Conclusiones de los autores
Las pruebas obtenidas de estudios controlados aleatorios sobre el efecto de la desmopresina comparada con placebo para reducir la pérdida sanguínea menstrual son muy limitadas y no concluyentes. Dos estudios, cada uno con un número muy limitado de participantes, han mostrado efectos poco claros en la pérdida sanguínea menstrual y los efectos adversos. Una comparación no aleatoria en uno de los estudios señala el valor de combinar la desmopresina y el ácido tranexámico, lo cual se debe probar en una comparación formal en un estudio controlado aleatorio.
Cuando el ácido tranexámico se comparó con la desmopresina, un único estudio mostró una reducción en la pérdida sanguínea menstrual con la administración de ácido tranexámico en comparación con desmopresina.
Es necesario evaluar los métodos no quirúrgicos para tratar la menorragia en las pacientes con trastornos hemorrágicos mediante estudios controlados aleatorios. Dichos métodos serían más aceptables que la cirugía para las pacientes que desean preservar la fertilidad. Debido a que las pacientes pueden necesitar utilizar estos tratamientos durante toda su vida reproductiva, se deben evaluar los efectos secundarios a largo plazo.
PICO
Plain language summary
Tratamientos médicos para controlar el sangrado menstrual abundante en las pacientes con trastornos hemorrágicos
El sangrado menstrual abundante es uno de los síntomas más frecuentes en las pacientes con trastornos hemorrágicos. Una población considerable de pacientes con sangrado menstrual abundante están afectadas por trastornos hemorrágicos, ya sea hereditarios o contraídos, y en el momento de su presentación estas pacientes son considerablemente más jóvenes que las pacientes que presentan esta afección por otros motivos. Debido a que el sangrado menstrual abundante comienza con la aparición de la menarquia y se mantiene durante la vida reproductiva, la calidad de vida de estas pacientes se ve gravemente afectada y tienen un mayor riesgo de presentar anemia por carencia de hierro.
Esta revisión tuvo como objetivo evaluar las intervenciones no quirúrgicas para estas mujeres. La búsqueda obtuvo tres estudios, todos tuvieron un riesgo de sesgo incierto en lo que respecta al diseño de los ensayos y se consideró que la calidad general de las pruebas fue deficiente. Dos estudios (con 59 participantes) no encontraron pruebas claras de una diferencia de la desmopresina (vasopresina 1‐deamino‐8‐D‐arginina) para reducir la pérdida sanguínea menstrual en comparación con placebo. Uno de estos estudios continuó con una comparación abierta no aleatoria de una combinación de desmopresina con ácido tranexámico versus placebo y encontró una reducción significativa de la pérdida sanguínea menstrual. Sin embargo, los revisores quisieran señalar que el diseño no aleatorio de esta comparación es una posible fuente adicional de sesgo. El tercer estudio (116 participantes), que tuvo más participantes que los otros dos estudios combinados, encontró una mayor reducción de la pérdida sanguínea menstrual con la administración de ácido tranexámico que con desmopresina. Los revisores no pudieron presentar datos sobre la calidad de vida de este estudio, ya que no se informaron diferencias entre los dos grupos de intervención. No hubo pruebas claras de diferencias en el riesgo de efectos secundarios con la desmopresina en comparación con el ácido tranexámico. Ninguno de los estudios analizó la relación entre coste y efectividad.
