Methoden der Geburtseinleitung am Termin bei Frauen mit vorausgegangenem Kaiserschnitt
Abstract
Background
Women with a prior caesarean delivery have an increased risk of uterine rupture and for women subsequently requiring induction of labour it is unclear which method is preferable to avoid adverse outcomes. This is an update of a review that was published in 2013.
Objectives
To assess the benefits and harms associated with different methods used to induce labour in women who have had a previous caesarean birth.
Search methods
We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (31 August 2016) and reference lists of retrieved studies.
Selection criteria
Randomised controlled trials (RCTs) comparing any method of third trimester cervical ripening or labour induction, with placebo/no treatment or other methods in women with prior caesarean section requiring labour induction in a subsequent pregnancy.
Data collection and analysis
Two review authors independently assessed studies for inclusion and trial quality, extracted data, and checked them for accuracy.
Main results
Eight studies (data from 707 women and babies) are included in this updated review. Meta‐analysis was not possible because studies compared different methods of labour induction. All included studies had at least one design limitation (i.e. lack of blinding, sample attrition, other bias, or reporting bias). One study stopped prematurely due to safety concerns.
Vaginal PGE2 versus intravenous oxytocin (one trial, 42 women): no clear differences for caesarean section (risk ratio (RR) 0.67, 95% confidence interval (CI) 0.22 to 2.03, evidence graded low), serious neonatal morbidity or perinatal death (RR 3.00, 95% CI 0.13 to 69.70, evidence graded low), serious maternal morbidity or death (RR 3.00, 95% CI 0.13 to 69.70, evidence graded low). Also no clear differences between groups for the reported secondary outcomes. The GRADE outcomes vaginal delivery not achieved within 24 hours, and uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes were not reported.
Vaginal misoprostol versus intravenous oxytocin (one trial, 38 women): this trial stopped early because one woman who received misoprostol had a uterine rupture (RR 3.67, 95% CI 0.16 to 84.66) and one had uterine dehiscence. No other outcomes (including GRADE outcomes) were reported.
Foley catheter versus intravenous oxytocin (one trial, subgroup of 53 women): no clear difference between groups for vaginal delivery not achieved within 24 hours (RR 1.47, 95% CI 0.89 to 2.44, evidence graded low), uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes (RR 3.11, 95% CI 0.13 to 73.09, evidence graded low), and caesarean section (RR 0.93, 95% CI 0.45 to 1.92, evidence graded low). There were also no clear differences between groups for the reported secondary outcomes. The following GRADE outcomes were not reported: serious neonatal morbidity or perinatal death, and serious maternal morbidity or death.
Double‐balloon catheter versus vaginal PGE2 (one trial, subgroup of 26 women): no clear difference in caesarean section (RR 0.97, 95% CI 0.41 to 2.32, evidence graded very low). Vaginal delivery not achieved within 24 hours, uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes, serious neonatal morbidity or perinatal death, and serious maternal morbidity or death were not reported.
Oral mifepristone versus Foley catheter (one trial, 107 women): no primary/GRADE outcomes were reported. Fewer women induced with mifepristone required oxytocin augmentation (RR 0.54, 95% CI 0.38 to 0.76). There were slightly fewer cases of uterine rupture among women who received mifepristone, however this was not a clear difference between groups (RR 0.29, 95% CI 0.08 to 1.02). No other secondary outcomes were reported.
Vaginal isosorbide mononitrate (IMN) versus Foley catheter (one trial, 80 women): fewer women induced with IMN achieved a vaginal delivery within 24 hours (RR 2.62, 95% CI 1.32 to 5.21, evidence graded low). There was no difference between groups in the number of women who had a caesarean section (RR 1.00, 95% CI 0.39 to 2.59, evidence graded very low). More women induced with IMN required oxytocin augmentation (RR 1.65, 95% CI 1.17 to 2.32). There were no clear differences in the other reported secondary outcomes. The following GRADE outcomes were not reported: uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes, serious neonatal morbidity or perinatal death, and serious maternal morbidity or death.
80 mL versus 30 mL Foley catheter (one trial, 154 women): no clear difference between groups for the primary outcomes: vaginal delivery not achieved within 24 hours (RR 1.05, 95% CI 0.91 to 1.20, evidence graded moderate) and caesarean section (RR 1.05, 95% CI 0.89 to 1.24, evidence graded moderate). However, more women induced using a 30 mL Foley catheter required oxytocin augmentation (RR 0.81, 95% CI 0.66 to 0.98). There were no clear differences between groups for other secondary outcomes reported. Several GRADE outcomes were not reported: uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes, serious neonatal morbidity or perinatal death, and serious maternal morbidity or death.
Vaginal PGE2 pessary versus vaginal PGE2 tablet (one trial, 200 women): no difference between groups for caesarean section (RR 1.09, 95% CI 0.74 to 1.60, evidence graded very low), or any of the reported secondary outcomes. Several GRADE outcomes were not reported: vaginal delivery not achieved within 24 hours, uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes, serious neonatal morbidity or perinatal death, and serious maternal morbidity or death.
Authors' conclusions
RCT evidence on methods of induction of labour for women with a prior caesarean section is inadequate, and studies are underpowered to detect clinically relevant differences for many outcomes. Several studies reported few of our prespecified outcomes and reporting of infant outcomes was especially scarce. The GRADE level for quality of evidence was moderate to very low, due to imprecision and study design limitations.
High‐quality, adequately‐powered RCTs would be the best approach to determine the optimal method for induction of labour in women with a prior caesarean birth. However, such trials are unlikely to be undertaken due to the very large numbers needed to investigate the risk of infrequent but serious adverse outcomes (e.g. uterine rupture). Observational studies (cohort studies), including different methods of cervical ripening, may be the best alternative. Studies could compare methods believed to provide effective induction of labour with low risk of serious harm, and report the outcomes listed in this review.
PICO
Plain language summary
Einleitungsmethoden für Frauen, die zuvor einen Kaiserschnitt hatten
Worum geht es?
Die Geburtseinleitung ist ein häufiges Verfahren, das angewandt wird, wenn es nach medizinischem Urteil für den Säugling sicherer ist, geboren zu werden, als die Schwangerschaft fortzusetzen. Wenn eine Frau, die in der Vergangenheit einen Kaiserschnitt hatte, vor einer weiteren Geburt steht, wird sie nach aktueller klinischer Praxis möglichst bei einer vaginalen Entbindung unterstützt. Es besteht jedoch ein höheres Komplikationsrisiko durch die Geburtseinleitung für Frauen, die schon einmal einen Kaiserschnitt hatten.
Zu den Methoden der Geburtseinleitung gehören die Verabreichung von Prostaglandin (orales oder vaginales Prostaglandin E2 [PGE2] oder Misoprostol), Mifepriston, mechanische Methoden (darunter Ballonkatheter und Doppelballonkatheter), Stickstoffoxiddonatoren (zum Beispiel Isosorbidmononitrat) und Oxytocin. Dieser Review untersucht Schäden und Nutzen verschiedener Methoden zur Einleitung der Geburt bei Frauen mit vorausgegangenem Kaiserschnitt, wenn die Geburtseinleitung in ihrer aktuellen Schwangerschaft erforderlich war.
Warum ist das wichtig?
Bei vielen Frauen wird ein Kaiserschnitt vorgenommen: Weltweit werden zwischen einem von vier und einem von zwei Kindern durch Kaiserschnitt geboren. Viele Frauen werden anschließend erneut schwanger und wir möchten wissen, wie diese Kinder sicher entbunden werden können. Für Frauen mit einer vorausgegangenen Kaiserschnittentbindung besteht ein höheres Risiko für einen Bruch (Ruptur) der Gebärmutternarbe, vor allem, wenn die Geburt eingeleitet wird. Dies ist eine schwerwiegende Komplikation, die oft zu negativen Ergebnissen für Mutter und Kind führt, etwa zur Gebärmutterentfernung (Hysterektomie), Verletzungen des Urogenitaltraktes und Bluttransfusionen nach der Geburt bei der Mutter und zu neurologischen Schäden oder sogar zum Tod beim Kind.
Welche Evidenz haben wir gefunden?
Wir suchten am 31. August 2016 nach Studien. Acht kleine randomisierte kontrollierte Studien mit Daten von 707 Frauen und Neugeborenen wurden in diesen aktualisierten Review eingeschlossen. Die Studien verglichen unterschiedliche Methoden zur Geburtseinleitung, daher konnten die Ergebnisse nicht kombiniert werden.
Bei allen Studien fanden wir Probleme mit dem Aufbau: Bei sieben von acht Studien wussten Frauen und Gesundheitsfachleute, welche Einleitungsmethode angewandt wurde, was sich möglicherweise auf klinische Entscheidungen auswirkte. In einigen Studien wurden Frauen aus der Analyse ausgeschlossen und häufig berichteten die Studien nicht über wichtige Endpunkte (vaginale Entbindung innerhalb von 24 Stunden nach der Einleitung nicht erfolgt, Überstimulierung der Gebärmutter mit Veränderungen der kindlichen Herzfrequenz, Kaiserschnitt, schwerwiegende Erkrankung oder Tod des Kindes, schwerwiegende Erkrankung oder Tod der Mutter).
Die Studien waren zu klein, um eindeutige Unterschiede aufzuzeigen. Die Qualität der Evidenz war sehr niedrig, niedrig oder moderat, weil die Studien klein waren und ein hohes Risiko für Bias bestand. Wir können uns der Ergebnisse nicht sicher sein und zukünftige Forschungsarbeiten könnten etwas anderes belegen.
Was bedeutet das?
Es stehen keine ausreichenden Informationen aus randomisierten kontrollierten Studien zur Verfügung, um Empfehlungen für die besten Methoden der Geburtseinleitung bei Frauen mit einem vorausgegangenen Kaiserschnitt zu geben. Es sind mehr hochwertige randomisierte kontrollierte Studien erforderlich, um herauszufinden, welche Methode für Mütter und Kinder die beste ist. Solche Studien werden jedoch vermutlich nicht durchgeführt, da eine sehr große Anzahl von Studienteilnehmerinnen erforderlich wäre, um das Risiko seltener, aber schwerwiegender Ergebnisse (zum Beispiel eines Gebärmutterrisses) zu untersuchen. Andere Studienarten (also nicht randomisierte kontrollierte Studien) könnten hier die beste Alternative darstellen. Zukünftige Forschungsarbeiten könnten sich auf die Methoden zur Weheneinleitung konzentrieren, die als wirksam gelten und bei denen ein geringes Risiko schwerwiegender Schäden besteht. Die Endpunkte, die in diesem Review als wichtig eingestuft wurden, könnten in zukünftigen Studien verwendet werden.
