Mechanical dilatation of the cervix at non‐labour caesarean section for reducing postoperative morbidity
Abstract
Contexte
Au cours d’une césarienne en dehors du travail, certains obstétriciens dilatent couramment le col de l’utérus à l’aide du doigt, de forceps ou d’autres instruments parce qu’ils pensent que le col des femmes ne connaissant pas la douleur durant le travail n’est pas dilaté et peut entraîner une obstruction à l’écoulement sanguin ou des lochies. Toutefois, la dilation mécanique du col de l’utérus à l’aide de forceps ou du doigt au cours d’une césarienne peut entraîner une contamination due à des micro‐organismes vaginaux pendant la dilatation, et augmenter le risque d’infection ou de traumatisme utérin.
Objectifs
Déterminer les effets de la dilatation mécanique du col de l’utérus pendant une césarienne élective/en dehors du travail sur la morbidité postopératoire.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué une recherche dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement (31.08.2011).
Critères de sélection
Tous les essais cliniques randomisés ou quasi‐randomisés comparant la dilatation utérine peropératoire à l’aide du doigt, de forceps ou d’autres instruments au cours d’une césarienne en dehors du travail à aucune dilatation mécanique.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs ont évalué, indépendamment, les études pour inclusion, ils ont estimé le risque de biais de chaque étude incluse et ont extrait les données.
Résultats principaux
Nous avons inclus trois essais avec un total de 735 femmes subissant une césarienne élective. Sur ces femmes, 338 ont subi une dilatation utérine peropératoire, avec insertion de l’index en double gantage dans le canal utérin pour dilater le col, et 397 n’ont pas subi de dilatation utérine peropératoire. Trois essais inclus présentaient des risques de biais modérés à élevés. Aucun des trois essais n’a mentionné notre critère de jugement principal d’hémorragie post‐partum. Dans une étude portant sur 400 femmes, les pertes sanguines étaient significativement plus faibles dans le groupe avec dilatation du col utérin par rapport au groupe sans dilatation (différence moyenne (DM) ‐48,49 ml, intervalle de confiance (IC) 95 % ‐88,75 à ‐8,23). L’incidence de la morbidité fébrile et les concentrations d’hémoglobine dans la période post‐opératoire chez les femmes subissant une dilatation utérine peropératoire n’étaient pas statistiquement différentes de celles qui n’avaient pas subi de dilatation utérine (rapport de risque (RR) 1,07, IC 95% 0,52 à 2,21 (trois essais, soit 735 femmes), et DM ‐0,05 g/dl, IC 95% ‐0,17 à 0,06 (deux essais, soit 552 femmes), respectivement. Il n’y avait aucune différence significative dans l’infection des plaies, la modification du taux d’hémoglobine, du taux d’hématocrite en période post‐opératoire, d’endométrite, de morbidité infectieuse ou d’infection urinaire. Il y avait une différence significative de la durée de l’intervention, qui a été réduite dans le groupe avec dilatation utérine (DM ‐1,84 min., IC 95% ‐2,21 à ‐1,47 (une étude, soit 400 femmes), mais cela n’a pas de signification clinique certaine.
Conclusions des auteurs
Il n’y a pas de preuve suffisante certifiant que la dilatation mécanique du col de l’utérus en cas de césarienne en dehors du travail diminue la morbidité post‐opératoire. Il est nécessaire de réaliser d’autres essais cliniques randomisés avec une qualité méthodologique appropriée comparant la dilatation utérine peropératoire avec un doigt, des forceps ou un autre instrument durant une césarienne en dehors du travail à aucune dilatation mécanique pour diminuer la morbidité post‐opératoire.
PICO
Plain language summary
Dilatation mécanique du col de l’utérus en cas de césarienne en dehors du travail pour réduire la morbidité post‐opératoire.
Le col de l’utérus d’une femme est ferme et non dilaté au début de la grossesse, puis il se ramollit progressivement jusqu’au terme. La dilatation progressive du col de l’utérus intervient avec les contractions utérines pendant le travail. La dilatation mécanique du col de l’utérus pendant une césarienne avant l’apparition du travail est la dilatation artificielle du col de l’utérus réalisé par un chirurgien avec un doigt, des forceps ou d’autres instruments chirurgicaux. Certains obstétriciens pensent que la dilatation du col de l’utérus favorise l’écoulement du sang après la naissance (post‐partum), réduisant ainsi l’infection intra‐utérine ou le risque d’hémorragie post‐partum. En fait, la dilatation utérine mécanique pourrait entraîner une contamination de l’utérus par des micro‐organismes vaginaux et augmenter le risque d’infections ou de traumatismes utérins. Cette évaluation a trouvé trois essais cliniques randomisés impliquant 735 femmes subissant une césarienne élective à plus de 37 semaines de grossesse. Le nombre de femmes fiévreuses et les niveaux d’hémoglobine sanguine au cours de la période post‐opératoire n’étaient pas clairement différents entre les femmes ayant subi une dilatation utérine pendant la césarienne et celles qui n’en avait pas eue. L’incidence des infections comme une infection des plaies, une endométrite ou une infection urinaire n’était pas clairement différente. De nombreux résultats ont été signalés dans seulement une étude avec un petit nombre de femmes et une faible puissance statistique. Cela signifie qu’il n’y a pas de preuve suffisante que la dilatation mécanique du col de l’utérus en cas de césarienne en dehors du travail diminue la morbidité post‐opératoire.
