Professionelle Interventionen für Hausärzte für das Management muskoloskelettaler Beschwerden
Abstract
Background
Musculoskeletal conditions require particular management skills. Identification of interventions which are effective in equipping general practitioners (GPs) with such necessary skills could translate to improved health outcomes for patients and reduced healthcare and societal costs.
Objectives
To determine the effectiveness of professional interventions for GPs that aim to improve the management of musculoskeletal conditions in primary care.
Search methods
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), 2010, Issue 2; MEDLINE, Ovid (1950 ‐ October 2013); EMBASE, Ovid (1980 ‐ Ocotber 2013); CINAHL, EbscoHost (1980 ‐ November 2013), and the EPOC Specialised Register. We conducted cited reference searches using ISI Web of Knowledge and Google Scholar; and handsearched selected issues of Arthritis and Rheumatism and Primary Care‐Clinics in Office Practice. The latest search was conducted in November 2013.
Selection criteria
We included randomised controlled trials (RCTs), non‐randomised controlled trials (NRCTs), controlled before‐and‐after studies (CBAs) and interrupted time series (ITS) studies of professional interventions for GPs, taking place in a community setting, aiming to improve the management (including diagnosis and treatment) of musculoskeletal conditions and reporting any objective measure of GP behaviour, patient or economic outcomes. We considered professional interventions of any length, duration, intensity and complexity compared with active or inactive controls.
Data collection and analysis
Two review authors independently abstracted all data. We calculated the risk difference (RD) and risk ratio (RR) of compliance with desired practice for dichotomous outcomes, and the mean difference (MD) and standardised mean difference (SMD) for continuous outcomes. We investigated whether the direction of the targeted behavioural change affects the effectiveness of interventions.
Main results
Thirty studies met our inclusion criteria.
From 11 studies on osteoporosis, meta‐analysis of five studies (high‐certainty evidence) showed that a combination of a GP alerting system on a patient's increased risk of osteoporosis and a patient‐directed intervention (including patient education and a reminder to see their GP) improves GP behaviour with regard to diagnostic bone mineral density (BMD) testing and osteoporosis medication prescribing (RR 4.44; (95% confidence interval (CI) 3.54 to 5.55; 3 studies; 3,386 participants)) for BMD and RR 1.71 (95% CI 1.50 to 1.94; 5 studies; 4,223 participants) for osteoporosis medication. Meta‐analysis of two studies showed that GP alerting on its own also probably improves osteoporosis guideline‐consistent GP behaviour (RR 4.75 (95% CI 3.62 to 6.24; 3,047 participants)) for BMD and RR 1.52 (95% CI 1.26 to 1.84; 3.047 participants) for osteoporosis medication) and that adding the patient‐directed component probably does not lead to a greater effect (RR 0.94 (95% CI 0.81 to 1.09; 2,995 participants)) for BMD and RR 0.93 (95% CI 0.79 to 1.10; 2,995 participants) for osteoporosis medication.
Of the 10 studies on low back pain, seven showed that guideline dissemination and educational opportunities for GPs may lead to little or no improvement with regard to guideline‐consistent GP behaviour. Two studies showed that the combination of guidelines and GP feedback on the total number of investigations requested may have an effect on GP behaviour and result in a slight reduction in the number of tests, while one of these studies showed that the combination of guidelines and GP reminders attached to radiology reports may result in a small but sustained reduction in the number of investigation requests.
Of the four studies on osteoarthritis, one study showed that using educationally influential physicians may result in improvement in guideline‐consistent GP behaviour. Another study showed slight improvements in patient outcomes (pain control) after training GPs on pain management.
Of three studies on shoulder pain, one study reported that there may be little or no improvement in patient outcomes (functional capacity) after GP education on shoulder pain and injection training.
Of two studies on other musculoskeletal conditions, one study on pain management showed that there may be worse patient outcomes (pain control) after GP training on the use of validated assessment scales.
The 12 remaining studies across all musculoskeletal conditions showed little or no improvement in GP behaviour and patient outcomes.
The direction of the targeted behaviour (i.e. increasing or decreasing a behaviour) does not seem to affect the effectiveness of an intervention. The majority of the studies did not investigate the potential adverse effects of the interventions and only three studies included a cost‐effectiveness analysis.
Overall, there were important methodological limitations in the body of evidence, with just a third of the studies reporting adequate allocation concealment and blinded outcome assessments. While our confidence in the pooled effect estimate of interventions for improving diagnostic testing and medication prescribing in osteoporosis is high, our confidence in the reported effect estimates in the remaining studies is low.
Authors' conclusions
There is good‐quality evidence that a GP alerting system with or without patient‐directed education on osteoporosis improves guideline‐consistent GP behaviour, resulting in better diagnosis and treatment rates.
Interventions such as GP reminder messages and GP feedback on performance combined with guideline dissemination may lead to small improvements in guideline‐consistent GP behaviour with regard to low back pain, while GP education on osteoarthritis pain and the use of educationally influential physicians may lead to slight improvement in patient outcomes and guideline‐consistent behaviour respectively. However, further studies are needed to ascertain the effectiveness of such interventions in improving GP behaviour and patient outcomes.
PICO
Plain language summary
Professionelle Interventionen für Hausärzte für das Management muskoloskelettaler Beschwerden
Dreißig Studien erfüllten unsere Einschlusskriterien.
Elf Studien werteten Interventionen aus, die die Behandlung von Osteoporose durch Hausärzte verbessern sollten. Fünf dieser Studien waren ähnlich genug, dass wir in der Lage waren, ihre Ergebnisse zu kombinieren. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Aufmerksam machen des Hausarztes, dass der Patient ein Risiko für Osteoporose hat, sowie Patientenschulungen, die sie erinnern ihren Hausarzt zu besuchen, zu einem verbesserten Verhalten der Hausärzte führt (diagnostische Tests und Verschreibungsverhalten). Wir bewerteten die Qualität und Verlässlichkeit der Evidenz dieser Studien als hoch, sodass wir uns der Ergebnisse sicher sind. Laut zweier Studien ist das Aufmerksam machen des Hausarztes allein wahrscheinlich wirksam und der Zusatz einer Patienten adressierten Komponente führt wahrscheinlich nicht zu einer verbesserten Wirkung.
Von den zehn Studien über Schmerzen im unteren Rücken, zeigten sieben, dass Schulungen für Hausärzte und die Bereitstellung von klinischen Leitlinien wahrscheinlich zu wenig oder gar keiner Verbesserung des Verhaltens der Hausärzte führen kann. Zwei Studien zeigten, dass die Bereitstellung von Leitlinien und Informationen über die Gesamtanzahl der Tests, die Hausärzte beantragen, eine Wirkung auf ihr Verhalten haben kann (was zu einer leichten Verringerung in der Anzahl der Tests führt). Eine Studie zeigte, dass eine Kombination von Leitlinien und Erinnerungen für den Hausarzt mit beiliegenden Testberichten, zu einer kleinen, aber nachhaltigen Reduzierung der Anzahl der Tests führen kann.
In den vier Studien zu Arthrose fand man, dass das Verhalten von Hausärzten verbessert werden kann, indem bekannte Ärzte rekrutiert werden um ihre Kollegen zu schulen. Eine zweite Studie zeigte leichte Verbesserungen der Patienten‐bezogenen Endpunkte (Schmerzkontrolle) nachdem Hausärzte für das Schmerz‐Management ausgebildet worden waren.
Von den drei Studien über Schulterschmerzen, zeigte eine Studie, dass es wahrscheinlich wenig oder keine Verbesserung der Patienten‐bezogenen Endpunkte (Funktionsfähigkeit) nach Ausbildung des Hausarztes mit Fokus auf Schulterschmerzen und Verabreichung von Injektionen gibt.
Von den beiden Studien über andere Erkrankungen des Bewegungsapparats, zeigte eine Studie zur Schmerzbehandlung schlechtere Patienten‐bezogene Endpunkte (Schmerzkontrolle) nach Schulungen für Hausärzte mit Fokus auf den Einsatz von Maßnahmen zur Messung von Schmerzen.
Die verbleibenden 12 Studien über alle Erkrankungen des Bewegungsapparats zeigten eine geringe oder keine Verbesserung des Verhaltens der Hausärzte und der Patienten‐bezogenen Endpunkte. Die Mehrheit der Studien untersuchen nicht die möglichen unerwünschten Wirkungen der Interventionen und nur drei Studien enthielten eine Kosten‐Nutzen‐Analyse.
Die Richtung des gewünschten Verhaltens (z.B. ein Verhalten zu reduzieren oder es zu verstärken) scheint die Wirksamkeit einer Intervention nicht zu beeinflussen.
Die Verlässlichkeit der Evidenz war hoch von Studien zur Wirksamkeit von Interventionen, die das Management durch Hausärzte von Osteoporose verbessern sollten, deshalb sind wir uns in diesen Ergebnissen sicher. Es gab wichtige Einschränkungen darin, wie die meisten der verbliebenen Studien durchgeführt oder berichtet wurden, und wir sind weniger sicher bezüglich der Wirkungen dieser Maßnahmen zur Verbesserung des Managements von Erkrankungen des Bewegungsapparats.
