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Vergleich der aktiven und abwartenden (An‐)Leitung von Frauen in der Nachgeburtsphase

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Hintergrund

Mit aktiver Leitung der Nachgeburtsphase ist das prophylaktische Verabreichen eines Uterotonikums, ein frühes Abnabeln und der kontrollierte Zug an der Nabelschnur (controlled cord‐traction) zur Gewinnung der Plazenta gemeint. Bei der abwartenden Leitung werden Zeichen der Plazentalösung abgewartet und die Plazenta wird spontan geboren. Die aktive Leitung wurde mit dem Ziel eingeführt, Blutungen, welche einen Hauptfaktor für die maternale Mortalität in einkommensschwachen Ländern darstellen, zu reduzieren.

Ziele

Vergleich der Wirksamkeit von aktiver und abwartender Leitung der Nachgeburtsphase.

Literatursuche

Wir durchsuchten das Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (15. Februar 2011).

Auswahlkriterien

Randomisierte und quasi‐randomisierte kontrollierte Studien, welche eine aktive und abwartende Leitung der Nachgeburtsphase vergleichen.

Datenerhebung und ‐analyse

Zwei Review‐Autor/innen bewerteten unabhängig voneinander die Studien hinsichtlich Einschluss, schätzten das Bias‐Risiko ein und führten die Datenextraktion aus.

Wesentliche Ergebnisse

Wir berücksichtigten sieben Studien (mit insgesamt 8.247 Frauen), welche alle in Krankenhäusern durchgeführt wurden, davon sechs in einkommensstarken Ländern und eine in einem einkommensschwachen Land. Vier Studien verglichen die aktive und abwartende Leitung und drei verglichen die aktive Leitung mit einer Kombination von einzelnen, jedoch nicht allen Maßnahmen der aktiven und abwartenden Leitung. In der Analyse nutzten wir Random‐effects Modelle aufgrund der klinischen Heterogenität der Studien. Es fehlten hochwertige Studien mit mit hoher Evidenzstärke bezüglich unserer primären Endpunkte (Outcomes). Die Ergebnisse legten nahe, dass die aktive Leitung für Frauen mit unterschiedlichem Blutungsrisiko sowohl das durchschnittliche Risiko einer maternalen primären Blutung zur Zeit der Geburt reduzierte (mehr als 1000 ml) (durchschnittliches Risk Ratio (RR) 0,34; 95% Konfidenzintervall (CI) 0,14 ‐ 0,87; drei Studien, 4.636 Frauen) als auch das durchschnittliche Risiko eines postpartalen maternalen Hämoglobinwerts (Hb) unter 9 g/dl (durchschnittliches RR 0,50; 95% CI 0,30 ‐ 0,83; zwei Studien, 1.572 Frauen). Darüber hinaus fanden wir weder einen Unterschied in der Inzidenz von Verlegungen von Säuglingen auf die Neonatalstationen (durchschnittliches RR 0,81; 95% CI 0,60 ‐ 1,11; zwei Studien, 3.207 Frauen) noch in der Inzidenz eines behandlungsbedürftigen Neugeborenen‐Ikterus (durchschnittliches RR 0,96; 95% CI 0,55 bis 1,68; zwei Studien, 3.142 Frauen). Es gab keine Daten bezüglich unserer anderen primären Outcomes, wie schwere postpartale Blutung (PPH) zur Zeit der Geburt (mehr als 2.500 ml), maternale Mortalität oder behandlungsbedürftige neonatale Polyzythämie.

Die aktive Leitung zeigte auch eine signifikante Senkung des primären Blutverlusts von mehr als 500 ml, des durchschnittlichen Blutverlusts der Frau während der Geburt, von maternalen Bluttransfusionen und der Verabreichung therapeutischer Uterotonika während der Nachgeburtsphase und/oder innerhalb der ersten 24 Stunden. Außerdem zeigte die aktive Leitung einen signifikanten Anstieg des maternalen diastolischen Blutdrucks, von Erbrechen nach der Geburt, Nachwehen und dem Gebrauch von Analgetika ab der Geburt bis zur Verlegung aus dem Kreißsaal. Ebenso kehrten mehr Frauen mit Blutungen ins Krankenhaus zurück (dieses Outcome war vorab nicht festgelegt worden). Bei aktiver Leitung fiel außerdem eine Senkung des Geburtsgewichts des Neugeborenen auf, welches auf das geringere Blutvolumen aufgrund des Eingriffs in die plazentare Transfusion zurück zu führen ist.

In der Untergruppe von Frauen mit niedrigem Risiko für eine schwere Blutung gab es ähnliche Ergebnisse, mit der Ausnahme, dass keine signifikanten Unterschiede zu den Vergleichsgruppen bezüglich schwerer Blutungen oder einem maternalen Hb unter 9 g/dl (nach 24 bis 72 Stunden) ausgemacht werden konnten.

Bluthochdruck und der Eingriff in die plazentare Transfusion könnten vermieden werden, wenn die aktive Leitung modifiziert werden würde, zum Beispiel durch Weglassen des Uterotonikums und das zeitliche Hinausschieben des Abnabelns, jedoch haben wir in diesem Review hierfür keinen direkten Beleg.

Schlussfolgerungen der Autoren

Obwohl es an Studien mit hoher Evidenzstärke mangelt, reduzierte die aktive Leitung der Nachgeburtsphase das Risiko für Blutungen von mehr als 1000 ml zur Zeit der Geburt in einer Population von Frauen mit unterschiedlichem Risiko für schwere Blutungen, allerdings wurden unerwünschte Wirkungen beobachtet. Frauen sollten Informationen über die Vor‐ und Nachteile beider Methoden erhalten, um eine informierte Entscheidung zu unterstützen. Angesichts der Bedenken bezüglich des frühen Abnabelns und der möglichen Nebenwirkungen einiger Uterotonika ist es zukünftig entscheidend, die einzelnen Komponenten der Leitung der Nachgeburtsphase genauer zu betrachten. Ferner werden Daten aus einkommensschwachen Ländern benötigt.

PICO

Population
Intervention
Comparison
Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Plain language summary

Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour

Once a baby is born, the womb (uterus) continues to contract, causing the placenta to separate from the uterine wall. The mother then delivers the placenta, or 'after‐birth'. This is called expectant management of the third stage of labour. Active management of the third stage involves giving a drug (uterotonic) to contract the uterus and clamping the cord early (usually prior to, alongside, or immediately after giving the uterotonic, before cord pulsation ceases). In addition, traction is applied to the cord with counter‐pressure on the uterus to deliver the placenta (controlled cord traction). Specific ways the three components are applied often vary. Mixed management uses some, but not all, of the three components. Active management was introduced to try to reduce haemorrhage, which is a major cause of women dying in low‐income countries where women are more likely to be poorly nourished, anaemic and have infectious diseases. In high‐income countries, bleeding occurs much less often, yet active management has become standard practice in many countries.

This review looked at different ways of managing the third stage of labour, for all women and specifically for women at low risk of bleeding. Seven studies were identified (8247 women), all in hospitals, six in high‐income countries and one in a low‐income country. Four studies compared active with expectant management and three compared active with mixed management.

Overall more data are needed to be confident in the findings. However, for all women, irrespective of their risk of bleeding, active management reduced severe bleeding and anaemia. However, it also reduced the baby’s birthweight and increased the mother's blood pressure, afterpains, vomiting and the number of women returning to hospital with bleeding.  

For women at low risk of bleeding, findings were similar though there was no difference in risk of severe bleeding.

Women should be given information antenatally to help them make informed choices. Some of the adverse effects experienced by mothers may possibly be avoided by using specific uterotonic drugs. Delaying cord clamping may benefit the baby by preventing the reduction in blood volume from early cord clamping, but more research is needed to be sure. Also it may be that just giving a uterotonic might reduce severe bleeding without reducing the baby's blood volume. More research is also needed on the third stage in low‐income countries.