Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) im Vergleich zu perkutaner Nephrolithotomie (PCNL) oder retrograder intrarenaler Chirurgie (RIRS) zur Behandlung von Nierensteinen
Abstract
Background
Nephrolithiasis is a common urological disease worldwide. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) has been used for the treatment of renal stones since the 1980s, while retrograde intrarenal surgery (RIRS) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) are newer, more invasive treatment modalities that may have higher stone‐free rates. The complications of RIRS and PCNL have decreased owing to improvement in surgical techniques and instruments. We re‐evaluated the best evidence on this topic in an update of a Cochrane Review first published in 2014.
Objectives
To assess the effects of extracorporeal shock wave lithotripsy compared with percutaneous nephrolithotomy or retrograde intrarenal surgery for treating kidney stones.
Search methods
We performed a comprehensive search in CENTRAL, MEDLINE, Embase, and ClinicalTrials.gov with no restrictions on language or publication status. The latest search date was 6 December 2022.
Selection criteria
We included randomized controlled trials (RCTs) and quasi‐RCTs that compared ESWL with PCNL or RIRS for kidney stone treatment.
Data collection and analysis
Two review authors independently classified studies, extracted data, and assessed risk of bias. Our primary outcomes were treatment success rate at three months (defined as residual fragments smaller than 4 mm, or as defined by the study authors), quality of life (QoL), and complications. Our secondary outcomes were retreatment rate, auxiliary procedures rate, and duration of hospital stay. We performed statistical analyses using a random‐effects model and independently rated the certainty of evidence using the GRADE approach.
Main results
We included 31 trials involving 3361 participants (3060 participants completed follow‐up). Four trials were only available as an abstract. Overall mean age was 46.6 years and overall mean stone size was 13.4 mm. Most participants (93.8%) had kidney stones measuring 20 mm or less, and 68.9% had lower pole stones.
ESWL versus PCNL
ESWL may have a lower three‐month treatment success rate than PCNL (risk ratio [RR] 0.67, 95% confidence interval [CI] 0.57 to 0.79; I2 = 87%; 12 studies, 1303 participants; low‐certainty evidence). This corresponds to 304 fewer participants per 1000 (397 fewer to 194 fewer) reporting treatment success with ESWL. ESWL may have little or no effect on QoL after treatment compared with PCNL (1 study, 78 participants; low‐certainty evidence). ESWL probably leads to fewer complications than PCNL (RR 0.62, 95% CI 0.47 to 0.82; I2 = 18%; 13 studies, 1385 participants; moderate‐certainty evidence). This corresponds to 82 fewer participants per 1000 (115 fewer to 39 fewer) having complications after ESWL.
ESWL versus RIRS
ESWL may have a lower three‐month treatment success rate than RIRS (RR 0.85, 95% CI 0.78 to 0.93; I2 = 63%; 13 studies, 1349 participants; low‐certainty evidence). This corresponds to 127 fewer participants per 1000 (186 fewer to 59 fewer) reporting treatment success with ESWL. We are very uncertain about QoL after treatment; the evidence is based on three studies (214 participants) that we were unable to pool. We are very uncertain about the difference in complication rates between ESWL and RIRS (RR 0.93, 95% CI 0.63 to 1.36; I2 = 32%; 13 studies, 1305 participants; very low‐certainty evidence). This corresponds to nine fewer participants per 1000 (49 fewer to 48 more) having complications after ESWL.
Authors' conclusions
ESWL compared with PCNL may have lower three‐month success rates, may have a similar effect on QoL, and probably leads to fewer complications. ESWL compared with RIRS may have lower three‐month success rates, but the evidence on QoL outcomes and complication rates is very uncertain. These findings should provide valuable information to aid shared decision‐making between clinicians and people with kidney stones who are undecided about these three options.
PICOs
Zusammenfassung in einfacher Sprache
Ist die Stoßwellenbehandlung besser geeignet zur Entfernung von Nierensteinen als chirurgische Verfahren?
Was sind Nierensteine?
Steine können sich bilden, wenn der Urin nicht genügend Flüssigkeit enthält, um die darin enthaltenen Mineralien oder anderen Stoffe zu verdünnen. Vorkommen können sie in den Nieren, der Blase, den Harnleitern (die den Urin von der Niere zur Blase leiten) oder der Harnröhre (durch die der Urin den Körper verlässt). Wenn sich die Steine in den Nieren bilden, spricht man von Nierensteinen. Menschen, die zu wenig Wasser trinken, sich schlecht ernähren, übergewichtig sind, an bestimmten Krankheiten leiden oder bestimmte Medikamente einnehmen, haben ein höheres Risiko, Nierensteine zu bekommen. Nierensteine können Schmerzen, Niereninfektionen und Nierenversagen verursachen (wenn eine Niere nicht mehr selbständig arbeiten kann).
Wie werden Nierensteine behandelt?
Die Behandlung von Nierensteinen umfasst die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) und die retrograde intrarenale Chirurgie (RIRS). Bei der ESWL werden Stoßwellen von außerhalb des Körpers eingesetzt, um einen Stein in der Niere in winzige Stücke zu zertrümmern, ohne durch die Haut zu schneiden. Die zerbrochenen Steinfragmente sind klein genug, um mit dem Urin ausgeschieden zu werden. Bei der PCNL handelt es sich um eine chirurgische Methode zur Entfernung von Nierensteinen, bei der ein kleines Röhrchen durch die Haut in die Niere eingeführt wird. Verschiedene Instrumente wie Laser und Ultraschall zerkleinern die Steine, deren Bruchstücke durch das Röhrchen entfernt werden. Bei der RIRS handelt es sich um eine weitere chirurgische Methode, bei der ein kleiner Sichtschlauch durch Harnröhre und Harnleiter in die Niere eingeführt wird, um dann den Stein zu zerkleinern, zu verdampfen oder ihn mit einer kleinen Zange zu entfernen.
Was wollten wir herausfinden?
Wir wollten herausfinden, wie die ESWL im Vergleich zur PCNL und zur RIRS in Bezug auf Behandlungserfolg, Lebensqualität, Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthalts und andere Endpunkte abschneidet, die für Menschen mit Nierensteinen wichtig sind.
Wie gingen wir vor?
Wir schlossen nur randomisierte kontrollierte Studien (Studien, bei denen die Teilnehmenden nach dem Zufallsprinzip einer Versuchs‐ oder einer Vergleichsgruppe zugeordnet werden) ein, die die ESWL mit der PCNL oder der RIRS verglichen haben. Deren Ergebnisse verglichen wir, fassten sie mit statistischen Methoden zusammen und bewerteten unser Vertrauen in die Evidenz.
Was fanden wir heraus?
Wir fanden 31 Studien, an denen 3361 Personen teilnahmen: 1360 Personen wurden mit der ESWL, 786 mit der PCNL und 925 mit der RIRS behandelt. Die größte Studie umfasste 649 Personen und die kleinste 30 Personen. Die Studien wurden in Ländern auf der ganzen Welt durchgeführt, wobei die meisten in Europa angesiedelt waren (12 Studien). Medizintechnikunternehmen finanzierten zwei der Studien. Die durchschnittliche Steingrösse betrug 13,4 mm.
Hauptergebnisse
Im Vergleich zur PCNL weist die ESWL wahrscheinlich einen geringeren Behandlungserfolg auf: von 1000 behandelten Personen haben nur 619 nach drei Monaten keine Steine mehr verglichen mit 923 Personen, die mit der PCNL behandelt wurden. Die ESWL und die PCNL haben wahrscheinlich ähnliche Auswirkungen auf die Lebensqualität: Auf einer Skala von 0 bis 100, bei der ein signifikanter Unterschied 10 Punkte beträgt, erreichen mit der ESWL Behandelte wahrscheinlich 1,5 Punkte weniger als mit der PCNL Behandelte. Die ESLW führt wahrscheinlich zu weniger Komplikationen als die PCNL: Von 1000 behandelten Personen haben wahrscheinlich 134 mit der ESWL Behandelte Komplikationen im Vergleich zu 216 mit der PCNL Behandelte.
Die ESWL weist wahrscheinlich einen geringeren Behandlungserfolg auf als die RIRS: Von 1000 behandelten Personen haben 721 mit der ESWL Behandelte nach drei Monaten keine Steine mehr verglichen mit 848 mit der RIRS Behandelten. Die Auswirkungen der ESWL im Vergleich zur RIRS auf die Lebensqualität und unerwünschte Wirkungen sind sehr unklar.
Was schränkt die Evidenz ein?
Je nach Endpunkt war unser Vertrauen in die Evidenz moderat bis sehr niedrig. Dies lag vor allem daran, dass einige Studien methodisch mangelhaft waren, dass es erhebliche Unterschiede zwischen den Ergebnissen der einzelnen Studien gab, die wir nicht erklären konnten, und dass einige Studien nur wenige Personen einschlossen. Daher werden sich unsere Ergebnisse wahrscheinlich ändern, wenn weitere Erkenntnisse vorliegen.
Wie aktuell ist die vorliegende Evidenz?
Dieser Review aktualisiert unseren vorherigen aus dem Jahr 2014. Die Evidenz ist auf dem Stand vom 6. Dezember 2022.
