Médicaments pour la prévention du paludisme chez les voyageurs
Abstract
Contexte
Chaque année, 10 000 à 30 000 voyageurs internationaux sont infectés par le paludisme.La maladie peut être prévenue au moyen de mesures anti‐moustiques et d'une prophylaxie médicamenteuse.Néanmoins, les antipaludiques ont des effets indésirables qui sont parfois graves.
Objectifs
Comparer les effets des antipaludiques actuellement utilisés, administrés en prophylaxie chez des voyageurs (adultes et enfants) non immunisés se rendant dans des régions à Plasmodium falciparum résistant à la chloroquine. En particulier, évaluer l'efficacité, l'innocuité et la tolérabilité de l'atovaquone‐proguanil, de la doxycycline et de la méfloquine les unes par rapport aux autres, et par rapport à la chloroquine‐proguanil et à la primaquine.
Stratégie de recherche documentaire
En août 2009, nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, CENTRAL (Bibliothèque Cochrane 2008, numéro 4), MEDLINE, EMBASE, LILACS, BIOSIS et mRCT, ainsi que les références bibliographiques. Nous avons effectué une recherche manuelle dans les actes de congrès et une revue spécialisée, et avons contacté des chercheurs et des sociétés pharmaceutiques. Nous avons consulté PubMed afin d'identifier des décès liés aux médicaments.
Critères de sélection
Les essais contrôlés randomisés et quasi‐randomisés portant sur n'importe quel schéma antipaludique actuellement utilisé chez des voyageurs internationaux non immunisés.
Recueil et analyse des données
Nous avons extrait les données et évalué l'éligibilité et le risque de biais de manière indépendante à l'aide d'un formulaire de recueil de données standardisé. Nous avons résolu tous les désaccords par la discussion. Nous avons combiné les résultats dichotomiques à l'aide du risque relatif (RR), et les données continues à l'aide de la différence moyenne (DM), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % dans les deux cas.
Résultats principaux
Huit essais (4 240 participants) remplissaient les critères d'inclusion. Les preuves d'efficacité comparative issues de comparaisons en face à face étaient limitées. Concernant la comparaison entre l'atovaquone‐proguanil et la doxycycline, des événements indésirables similaires étaient rapportés. Par rapport à la méfloquine, les utilisateurs d'atovaquone‐proguanil étaient moins nombreux à présenter n'importe quel effet indésirable (RR de 0,72, IC à 95 %, entre 0,6 et 0,85), des effets indésirables gastro‐intestinaux (RR de 0,54, IC à 95 %, entre 0,42 et 0,7), des événements indésirables neuropsychiatriques (RR de 0,86, IC à 95 %, entre 0,75 et 0,99), et des effets indésirables neuropsychiatriques (RR de 0,49, IC à 95 %, entre 0,38 et 0,63) malgré un meilleur score total de perturbation de l'humeur (DM de ‐7,20, IC à 95 %, entre ‐10,79 et ‐3,61). De même, les utilisateurs de doxycycline présentaient moins d'événements neuropsychiatriques que les utilisateurs de méfloquine (RR de 0,84, IC à 95 %, entre 0,73 et 0,96). Nous avons également comparé ces trois schémas thérapeutiques à la combinaison chloroquine‐proguanil ; cette dernière était associée à une incidence supérieure de n'importe quel effet indésirable (RR de 0,84, IC à 95 %, entre 0,73 et 0,96) et à davantage d'effets indésirables gastro‐intestinaux (RR de 0,71, IC à 95 %, entre 0,6 et 0,85).
Conclusions des auteurs
L'atovaquone‐proguanil et la doxycycline sont les schémas thérapeutiques les mieux tolérés, et la méfloquine est associée à des résultats neuropsychiatriques indésirables.
PICO
Plain language summary
Médicaments pour la prévention du paludisme chez les voyageurs
Le paludisme est une maladie transmise par les moustiques qui infecte fréquemment les voyageurs internationaux et qui est parfois mortelle.Les décès pour cause de paludisme sont généralement associés à Plasmodium falciparum.
Le paludisme peut être prévenu au moyen de systèmes anti‐moustiques (mesures de protection) et par la prise d'antipaludiques (chimioprophylaxie).La chloroquine est une chimioprophylaxie efficace dans les régions du monde où P. falciparum n'a pas développé de résistance au médicament. Dans la plupart des zones d'endémie du paludisme, les voyageurs doivent cependant suivre un nouveau schéma thérapeutique plus puissant. Ces nouveaux schémas antipaludiques ont des effets indésirables imprévisibles, y compris une maladie grave ou mortelle.
L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité, l'innocuité et la tolérabilité de l'atovaquone‐proguanil, de la doxycycline et de la méfloquine (les trois options de chimioprophylaxie actuellement disponibles pour les régions à P. falciparum résistant) les unes par rapport aux autres, et par rapport à la chloroquine‐proguanil (une combinaison plus ancienne) et à la primaquine (une option chimioprophylactique potentielle).
Huit essais (4 240 participants) ont été identifiés ; Dans l'ensemble, la base factuelle était limitée et nous n'avons identifié aucune preuve permettant de recommander l'utilisation de primaquine. Très peu de preuves permettaient d'identifier le médicament le plus efficace dans la prévention du paludisme parmi les trois médicaments actuellement disponibles. Aucun des huit essais ne rapportait d'événements indésirables graves (qui sont généralement rares), mais tous les essais rapportaient des événements habituels similaires associés aux antipaludiques.
L'atovaquone‐proguanil et la doxycycline sont bien tolérés par la plupart des voyageurs et sont moins susceptibles que la méfloquine d'entraîner des événements indésirables neuropsychiatriques. La chloroquine‐proguanil entraîne davantage d'événements gastro‐intestinaux indésirables que d'autres chimioprophylaxies. En dehors de cela, les effets indésirables couramment associés aux médicaments actuellement disponibles sont similaires.
En plus de ces huit essais, nous avons également identifié 22 études de cas publiées rapportant des décès, y compris cinq suicides, associés à l'utilisation de méfloquine à des doses standard. Aucun autre médicament actuellement utilisé à une posologie standard n'était associé à des décès.
En conclusion, il existe des différences entre les médicaments actuellement disponibles dans la prévention du paludisme chez les voyageurs, adultes et enfants, en termes d'effets indésirables courants. Néanmoins, la qualité générale des preuves était faible. Les schémas thérapeutiques les mieux tolérés sont l'atovaquone‐proguanil et la doxycycline. La méfloquine est associée à davantage d'effets indésirables que les autres médicaments, et ces effets sont parfois graves. Néanmoins, la méfloquine pourrait rester un choix approprié chez les voyageurs ayant précédemment pris ce traitement sans observer d'événements indésirables. Outre la tolérabilité, d'autres facteurs devraient être pris en compte par les médecins prescripteurs : le coût, la facilité d'administration, les éventuelles interactions médicamenteuses, l'itinéraire de voyage et la protection supplémentaire que peut conférer la doxycycline contre d'autres infections, en plus du paludisme.
