Tratamientos hemostáticos para la hemorragia intracraneal aguda espontánea
Abstract
Antecedentes
El volumen del hematoma influye en el resultado después de la hemorragia intracerebral (HIC) espontánea (no traumática); hasta un tercio de las HIC se agrandan en las 24 horas posteriores al inicio. El tratamiento hemostático precoz podría mejorar el resultado al limitar el crecimiento del hematoma. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006 y actualizada por última vez en 2009.
Objetivos
Examinar 1) la efectividad y la seguridad de las clases individuales de tratamientos hemostáticos, en comparación con placebo o control abierto, en pacientes adultos con hemorragia intracerebral espontánea aguda y 2) los efectos de cada clase de tratamiento hemostático según el tipo de fármaco antitrombótico tomado inmediatamente antes del inicio de la HIC (es decir anticoagulante, antiplaquetario o ninguno).
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Trials Register), CENTRAL; 2017, número 11, MEDLINE Ovid y en Embase Ovid el 27 noviembre 2017. En un esfuerzo por identificar más ensayos controlados aleatorios (ECA), publicados, en curso y no publicados, se escanearon bibliografías de artículos relevantes y se buscó en registros internacionales de ECA en noviembre de 2017.
Criterios de selección
Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de cualquier intervención hemostática (es decir, tratamientos procoagulantes como factores de la coagulación, fármacos antifibrinolíticos o transfusión plaquetaria) para la HIC espontánea aguda, en comparación con placebo, control abierto o un comparador activo, que informaron medidas de resultado clínicas relevantes.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores extrajeron de manera independiente los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y establecieron contacto con los autores correspondientes de los ECA elegibles para obtener datos específicos si no se proporcionaron en el informe publicado de los ECA.
Resultados principales
Se incluyeron 12 ECA con 1732 participantes. Hubo siete ECA de factores de la coagulación de la sangre versus placebo o control abierto que incluyeron 1480 participantes, tres ECA de fármacos antifibrinolíticos versus placebo o control abierto que incluyeron 57 participantes, un ECA de transfusión plaquetaria versus control abierto que incluyó 190 participantes y un ECA de factores de la coagulación de la sangre versus plasma fresco congelado que incluyó a cinco participantes. No fue posible incluir dos ECA elegibles porque presentaron datos mixtos de pacientes adultos con HIC y otros tipos de hemorragia intracraneal. Se identificaron 10 ECA en curso. De los siete criterios en los 12 ECA incluidos, el riesgo de sesgo fue incierto en 37 (44%), alto en 16 (19%) y bajo en 31 (37%). Solo en un ECA el riesgo de sesgo fue bajo en todos los criterios.
En un ECA de transfusión plaquetaria versus control abierto para la HIC espontánea aguda asociada con el uso de fármacos antiplaquetarios, hubo un aumento significativo de la muerte o la dependencia (puntuación de la Rankin Scale modificada 4 a 6) en el día 90 (70/97 versus 52/93; cociente de riesgos [CR] 1,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,04 a 1,61; un ensayo, 190 participantes, evidencia de calidad moderada). Todos los resultados fueron no significativos para los factores de la coagulación de la sangre versus placebo o control abierto para la HIC espontánea aguda con o sin cirugía (evidencia de calidad moderada), para los fármacos antifibrinolíticos versus placebo (evidencia de calidad moderada) o control abierto para la HIC espontánea aguda (evidencia de calidad moderada) y para los factores de la coagulación versus plasma fresco congelado para la HIC espontánea aguda asociada con la administración de fármacos anticoagulantes (ninguna evidencia).
Conclusiones de los autores
Según evidencia de calidad moderada de un ensayo, la transfusión plaquetaria parece ser peligrosa en comparación con la atención estándar en los pacientes adultos con HIC asociada con antiplaquetarios.
No fue posible establecer conclusiones firmes acerca de la eficacia y la seguridad de los factores de la coagulación de la sangre para la HIC espontánea aguda con o sin cirugía, los fármacos antifibrinolíticos para la HIC espontánea aguda y los factores de la coagulación versus plasma fresco congelado para la HIC espontánea aguda asociada con la administración de fármacos anticoagulantes.
Se justifican ECA adicionales, y se esperan con interés los resultados de los diez ECA en curso.
PICO
Plain language summary
Tratamientos para ayudar a que la sangre coagule para mejorar la recuperación de los adultos con accidente cerebrovascular debido a sangrado en el cerebro
Pregunta de la revisión
¿Los tratamientos para ayudar a que la sangre coagule reducen el riesgo de muerte y discapacidad en los pacientes adultos con accidente cerebrovascular debido a hemorragia en el cerebro?
Antecedentes
Más del 10% de todos los accidentes cerebrovasculares son el resultado de una hemorragia en el cerebro (que se conoce como hemorragia intracerebral). Cuanto mayor es la hemorragia, más probable es el desenlace fatal. Cerca de un tercio de estas hemorragias se agranda significativamente en las primeras 24 horas. Por consiguiente, los tratamientos que promueven la coagulación podrían reducir, al limitar su crecimiento, el riesgo de muerte o discapacidad posterior a la hemorragia intracerebral, siempre que se administren con la suficiente rapidez una vez que se inicie la hemorragia. Sin embargo, los fármacos hemostáticos podrían causar una coagulación no deseada, y provocar efectos secundarios no deseados como ataques cardíacos y coágulos en las venas de las piernas.
Características de los estudios
Se encontraron 12 ensayos controlados aleatorios con 1732 participantes, hasta noviembre de 2017.
Resultados clave
Se encontró evidencia de calidad moderada de daño de la transfusión plaquetaria en los pacientes que habían utilizado fármacos antiplaquetarios hasta que presentaron una hemorragia cerebral. No se encontró evidencia de efectos beneficiosos ni perjudiciales de otros tratamientos hemostáticos en los pacientes con hemorragia cerebral.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de la evidencia fue de moderada a baja.
Estará disponible más información a partir de los 10 ensayos en curso.
