Técnicas para la asistencia de un parto difícil por cesárea
Resumen
Antecedentes
La cesárea comprende la incisión del abdomen de la paciente y el corte a través del músculo uterino. El feto nace a través de dicha incisión. El parto difícil por cesárea puede dar lugar a la lesión del feto o a complicaciones para la madre. Los métodos para ayudar al parto incluyen la extracción con ventosa o con fórceps o el parto manual con el uso de presión en el fondo uterino. Los fármacos que relajan el útero (medicación tocolítica) podrían facilitar el parto del feto durante la cesárea. El parto de la cabeza impactada después del trabajo de parto obstruido prolongado se puede asociar con complicaciones significativas maternas y neonatales; para facilitar el parto de la cabeza el cirujano puede utilizar la extracción podálica inversa o empujar la cabeza.
Objetivos
Comparar la administración de tocólisis (administración habitual o selectiva) con ningún uso de tocólisis o placebo y comparar diferentes métodos de extracción en el momento de la cesárea para los resultados traumatismo obstétrico del feto, complicaciones maternas (particularmente hemorragia posparto que requiere transfusión de sangre) y medidas a largo plazo de morbilidad neonatal y en la niñez.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 septiembre 2015) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Criterios de selección
Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que comparan la administración de agentes tocolíticos (habitual o selectiva) en la cesárea versus ningún uso de tocolíticos o placebo en la cesárea para facilitar el parto del feto. Uso de instrumentos versus parto manual para facilitar el parto del feto. Extracción podálica inversa versus empujar la cabeza para facilitar el parto de la cabeza fetal profundamente impactada.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.
Resultados principales
En esta revisión se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios que incluyeron 582 pacientes a las que se les realizó cesárea. El riesgo de sesgo de los ensayos incluidos fue variable, ya que algunos ensayos no describieron adecuadamente la asignación o la asignación al azar.
Se incluyeron tres comparaciones.
1. Tocólisis versus no tocólisis
La revisión identificó y evaluó un único ensayo aleatorio con 97 pacientes. No se informó el traumatismo obstétrico. No hubo casos de ningún efecto secundario materno informado en el grupo de nitroglicerina o placebo. No se informaron otros resultados de salud materna e infantil.
2. Extracción podálica inversa versus empujar la cabeza para la cabeza profundamente impactada con dilatación completa en la cesárea
Se identificaron e incluyeron en la revisión cuatro ensayos aleatorios con 357 mujeres. El resultado primario traumatismo obstétrico se informó en tres ensayos y no hubo diferencias entre la extracción podálica inversa y empujar la cabeza para este resultado poco frecuente (tres estudios, 239 pacientes, cociente de riesgos [CR] 1,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 5,73). Los resultados secundarios que incluyeron la tasa de endometritis (tres estudios, 285 pacientes, CR promedio 0,52; IC del 95%: 0,26 a 1,05; Tau I² = 0,22, I² = 56%), extensión de la incisión uterina (cuatro estudios, 357 pacientes, CR promedio 0,23; IC del 95%: 0,13 a 0,40), pérdida sanguínea media (tres estudios, 298 pacientes, diferencia de medias [DM] ‐294,92; IC del 95%: ‐493,25 a ‐96,59; I² = 98%) y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) / unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) (dos estudios, 226 fetos, CR promedio 0,53; IC del 95%: 0,23 a 1,22; Tau I² = 0,27, I² = 74%) disminuyeron con la extracción podálica inversa. No se observaron diferencias entre los grupos en muchos de los otros resultados secundarios informados (pérdida sanguínea > 500 ml; transfusión sanguínea; infección de la herida; estancia hospitalaria media; puntuación de Apgar promedio).
Hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos para los resultados pérdida sanguínea media, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria media, lo que hace difícil la comparación. Sin embargo, la duración de la cirugía fue significativamente más corta para la extracción podálica inversa, lo que se puede corresponder con la facilidad del parto y la cantidad de traumatismo tisular y, por consiguiente, significativamente menos pérdida sanguínea. Debido a la heterogeneidad no fue posible definir la diferencia en la pérdida sanguínea, el tiempo quirúrgico o la estancia hospitalaria.
3. Instrumento (ventosa o fórceps) versus extracción manual en la cesárea electiva
Se identificaron e incluyeron en la revisión dos ensayos aleatorios con 128 mujeres. Solamente un ensayo informó resultados de salud maternos e infantiles como se predefinió en esta revisión. Este ensayo informó el traumatismo obstétrico como un resultado, pero no hubo casos de traumatismo obstétrico en ninguno de los grupos de comparación. No se encontraron diferencias en la reducción media de la hemoglobina (Hb) entre los grupos (un estudio, 44 pacientes, DM 0,03; IC del 95%: ‐0,53 a 0,59), o en la extensión de la incisión uterina (un estudio, 44 pacientes, CR 0,70; IC del 95%: 0,13 a 3,73).
Conclusiones de los autores
Actualmente no hay información suficiente disponible de los ensayos aleatorios para apoyar o refutar el uso sistemático o selectivo de los agentes tocolíticos o instrumentos para facilitar el parto del feto en el momento de una cesárea difícil. Hay pruebas limitadas de que la extracción podálica inversa puede mejorar los resultados maternos y fetales, aunque no hubo diferencias en el resultado primario traumatismo obstétrico del feto. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios para responder a estas preguntas.
PICO
Resumen en términos sencillos
Técnicas para la asistencia de una cesárea difícil
La cesárea incluye hacer una incisión en el abdomen de la paciente y luego cortar a través de la pared del útero. El feto nace a través de dicha incisión. Se han indicado numerosas maneras diferentes para facilitar el parto del feto en la cesárea difícil y reducir el riesgo de lesión fetal, como fracturas y lesión nerviosa. Algunas situaciones aumentan la probabilidad de lesión a la madre y al feto, especialmente si la paciente ha estado en trabajo de parto mucho tiempo o la cabeza del feto está situada profundamente en la pelvis de la madre.
Esta revisión incluye siete estudios con 582 pacientes y examina qué técnicas son más seguras para la madre y el feto. El riesgo de sesgo en los ensayos fue variable; algunos ensayos no describieron adecuadamente los métodos de asignación al azar.
En una cesárea de urgencia después de un trabajo de parto prolongado, hay pruebas de países en desarrollo de que el parto primero de las nalgas o los pies del feto (extracción podálica inversa) es más seguro que el parto de la cabeza al empujarla desde la vagina nuevamente hacia el útero. En cuatro ensayos que incluyeron a 357 pacientes, el parto primero de las nalgas o los pies se asoció con menos resultados adversos para la madre, que incluyen menos hemorragia, infección y una duración más corta de la cirugía. No hubo diferencias significativas en el traumatismo del feto, pero el ingreso a cuidados especiales o a cuidados intensivos neonatales se redujo con el parto primero de las nalgas o los pies en comparación con cuando la cabeza se empujó hacia arriba desde la vagina.
En la cesárea planificada sin trabajo de parto hay pruebas limitadas para apoyar otras técnicas para la asistencia (fórceps o ventosa en la cabeza del feto) diferentes del uso de las manos del cirujano para el parto de la cabeza del feto a través de la incisión uterina. Dos ensayos que incluyeron a 128 pacientes compararon fórceps / ventosa con el parto manual, sin ninguna diferencia de importancia en los resultados.
Tampoco hay pruebas suficientes para apoyar la administración de medicación para relajar el útero (tocólisis) en el momento de una cesárea para ayudar al parto seguro del feto; solamente un ensayo que incluyó a 97 pacientes analizó esta interrogante.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
La cesárea comprende la incisión del abdomen de la paciente y el corte a través del músculo uterino. El feto nace a través de dicha incisión. Hay muchas situaciones en las que está indicada la cesárea, y las circunstancias clínicas pueden causar dificultades durante el parto del feto.
En la mayoría de las situaciones, el parto puede ocurrir sin traumatismo mediante la incisión uterina. En otras circunstancias, en particular después de que la paciente ha estado en trabajo de parto durante un período prolongado, el parto puede ser más difícil y complicarse debido al edema de los tejidos maternos y fetales y a la posición de la cabeza fetal situada profundamente dentro de la pelvis materna. En esta situación, el parto del feto puede ser difícil a través de la incisión, con un mayor riesgo de traumatismo para la paciente y para el feto.
En algunas situaciones, la cabeza fetal puede no estar bien impactada dentro de la pelvis materna, y el parto del feto mediante la incisión uterina puede ser difícil y requerir de la manipulación del feto.
El parto difícil por cesárea puede dar lugar a la lesión del feto (como fracturas, lesión nerviosa periférica, lesión de la médula espinal y hematoma subdural), provocada por el traumatismo directo al feto, o secundario a un retraso en el momento del parto, con reducción posterior del suministro de oxígeno. El tipo de lesión más frecuente en el feto durante la cesárea son los desgarros de la piel. Según los informes, se presentan entre el 0,74% y el 3,12% de todos los partos por cesárea (Dessole 2004; Haas 2002; Smith 1997). El parto difícil por cesárea también puede causar traumatismo a la madre, con lesión del ligamento ancho, el cuello uterino, la vagina o rotura de los principales vasos sanguíneos uterinos o de las vías urinarias. El grado de la lesión y la cantidad de pérdida sanguínea puede repercutir en la duración de la estancia hospitalaria y la recuperación materna.
Descripción de la intervención
Se han descrito diferentes técnicas para facilitar el parto de la cabeza fetal en el momento de la cesárea a término (37 a 41 semanas de embarazo). La técnica depende de la ubicación de la cabeza fetal. En una cesárea electiva, la cabeza a menudo "flota libremente" y los métodos para facilitar el parto incluyen el parto manual mediante la presión del fondo uterino (De Costa 2006), la extracción por ventosa (Solomens 1962), y los fórceps (Acosta‐Sison 1938). La presión del fondo uterino incluye que el ayudante coloque una o dos manos en el fondo uterino y ejerza fuerza hacia abajo mientras el obstetra dirige la cabeza hacia la incisión uterina (De Costa 2006). La extracción por ventosa se describió por primera vez mediante una copa metálica (Solomens 1962) y luego con una copa blanda (Boehm 1985; Pelosi 1984) aplicada directamente a la cabeza fetal a través de la incisión uterina.
A diferencia de la "cabeza flotante" encontrada a menudo en los procedimientos durante la cesárea programada, en una cesárea de urgencia la cabeza fetal puede estar profundamente impactada en la pelvis materna, especialmente cuando la evolución del trabajo de parto ha sido lenta. Desimpactar la cabeza fetal impactada puede dar lugar a la extensión de la incisión uterina hacia el ligamento ancho, el cuello uterino o la vagina, con posible lesión a los vasos sanguíneos uterinos (De Costa 2006). La extracción y el parto de la cabeza fetal en esta situación se pueden lograr mediante un enfoque abdominovaginal al empujar la cabeza desde la vagina (Landesman 1984) o mediante la extracción podálica inversa, en la que el parto ocurre al aferrar los pies o las nalgas que se extraen a través de la incisión, en la que la cabeza es la última en salir (Fong 1997). Otras técnicas descritas incluyen el uso de un sistema de desimpactación(Papanikolaou 2009) o la técnica de Patwardhan, en la que se produce el parto de los hombros fetales y luego el tronco, las nalgas, los miembros y finalmente la cabeza(Kumar Saha 2014; Mukhopadhyay 2005).
Si el feto no puede extraerse mediante una incisión transversa estándar a través del segmento inferior, puede ser necesario extender la incisión uterina y utilizar una incisión en forma de J o T invertida que generalmente incluye el segmento superior o el cuerpo uterino (De Costa 2006). Esta incisión se asocia con más complicaciones para la paciente, especialmente durante un embarazo y parto posteriores (Landon 2004).
La presentación podálica también puede plantear dificultades para el parto del feto durante la cesárea en ámbitos de urgencia y electivos. Las técnicas utilizadas para el parto de una presentación podálica durante la cesárea incluyen aferrar un pie, o ambos, para facilitar el parto de las nalgas (De Costa 2006). Los hombros y la cabeza se pueden extraer posteriormente mediante las mismas maniobras empleadas para el parto vaginal en podálica, que incluyen las maniobras de Lovsett y Mauriceau‐Smellie‐Veit, o se pueden aplicar fórceps a la cabeza última.
Durante el parto difícil del feto en el momento de la cesárea, el útero puede contraerse e interferir desde el punto de vista mecánico con el parto. Se han utilizado varios fármacos para relajar el útero (tocólisis) y facilitar el parto del feto. Los tocolíticos actúan mediante diversos mecanismos para relajar el útero y prevenir las contracciones uterinas. Se han utilizado principalmente en el tratamiento del trabajo de parto prematuro e incluyen los betamiméticos (como el salbutamol o la terbutalina) (Gyetvai 1999); los bloqueadores de los canales del calcio (como la nifedipina) (Flenady 2014a); antiinflamatorios no esteroideos (como la indometacina) (Reinebrant 2015); sulfato de magnesio (Crowther 2014); donantes de óxido nítrico (Duckitt 2014); y antagonistas de receptores de oxitocina. (Flenady 2014b). Estos fármacos producen efectos secundarios en la paciente y, como atraviesan la placenta, pueden afectar al feto (Gyetvai 1999; Neilson 2014). Los efectos secundarios para la paciente incluyen taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca), hipotensión (disminución de la presión arterial), náuseas y vómitos, hiperglucemia (aumento de los niveles de azúcar en sangre) y edema pulmonar (acumulación de líquido en los pulmones) (Crowther 2014; Duckitt 2014; Flenady 2014b; Gyetvai 1999; Neilson 2014).
Aunque la relajación uterina durante la cesárea puede resultar beneficiosa ya que relaja el útero y facilita el parto del feto, puede estar seguida de atonía uterina (el útero no se contrae después del parto), lo que puede causar hemorragia puerperal.
De qué manera podría funcionar la intervención
Esta revisión compara tres intervenciones para el parto del feto durante la cesárea. En primer lugar, la administración de tocólisis (habitual o selectiva) versus ninguna administración de tocólisis o placebo en el momento del parto por cesárea; en segundo lugar, el uso de fórceps, ventosas o parto manual con presión del fondo uterino en el momento del parto por cesárea electiva y, finalmente, empujar la cabeza versus la extracción podálica inversa para la cabeza fetal profundamente impactada en el momento de la cesárea de urgencia.
Estas intervenciones pueden acelerar el parto del feto y pueden reducir el riesgo de traumatismo obstétrico. Cualquier efecto beneficioso sobre el aumento de la facilidad del parto del feto y la reducción del traumatismo obstétrico se debe equilibrar contra las posibles complicaciones en la paciente, incluida la hemorragia posparto y la lesión a las vías urinarias.
Las medidas de resultado para el lactante y durante la niñez y la morbilidad materna a corto plazo y a largo plazo para las pacientes a las que se les realiza un parto por cesárea son aspectos importantes a considerar, sobre los que repercuten potencialmente estas intervenciones.
Por qué es importante realizar esta revisión
Las tasas de cesárea han aumentado y las técnicas utilizadas en esta cirugía frecuente deben estar apoyadas por pruebas para asegurar que disminuyan las complicaciones poco frecuentes como el traumatismo obstétrico.
La cesárea con dilatación completa y un parto obstruido puede ser difícil, con posibles complicaciones para la madre y el feto. Se necesitan pruebas para guiar a los médicos en cuanto a qué técnica, la extracción podálica inversa o empujar la cabeza, facilita más el parto, con complicaciones mínimas para la madre y el feto.
Existen riesgos asociados con el uso de la medicación para relajar el útero, incluida la hemorragia excesiva y la posible interferencia con la sangre que el feto recibe de la placenta durante el parto. Actualmente las pruebas disponibles son limitadas para ayudar a tomar decisiones informadas sobre el uso de estos fármacos durante las cesáreas complicadas. Dichos fármacos no se deberían utilizar hasta no disponer de pruebas que confirmen que los efectos beneficiosos superan los efectos perjudiciales.
Objetivos
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Comparar la administración de tocólisis (habitual o selectiva) con ninguna administración de tocólisis o placebo en el momento de la cesárea cuando se encuentra o se prevé una cesárea difícil.
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Comparar empujar la cabeza con la extracción podálica inversa para la cabeza fetal profundamente impactada después del parto obstruido prolongado.
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Comparar el uso de fórceps, ventosas o parto manual con la presión del fondo uterino en el momento del parto por cesárea electiva cuando el parto de la cabeza fetal es difícil.
Todas las comparaciones utilizan los resultados traumatismo obstétrico del feto, complicaciones maternas (principalmente hemorragia posparto que requiere transfusión de sangre), y medidas a largo plazo de morbilidad neonatal y en la niñez.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Todos, los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que compararan:
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administración de cualquier tocolítico (habitual o selectiva) durante la cesárea con ninguna administración de tocolíticos o placebo;
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extracción podálica inversa versus empujar la cabeza durante la cesárea para la cabeza fetal profundamente impactada en el parto obstruido;
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uso de un instrumento (fórceps o ventosa) para ayudar al parto de la cabeza fetal durante la cesárea electiva versus ningún instrumento.
Se excluyeron del análisis los ensayos cuasialeatorios (p.ej., los asignados al azar por fecha de nacimiento o número de historia clínica). Los estudios presentados en forma de resumen solamente no se incluirán hasta que esté disponible el informe completo para evaluar la calidad metodológica y la relevancia para el alcance de la revisión. Si se identifican, los ensayos asignados al azar grupales se considerarán para inclusión en las actualizaciones futuras.
Tipos de participantes
Pacientes a las que se les realiza un parto por cesárea con dificultad prevista / posible durante el parto del feto.
Tipos de intervenciones
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Administración de agentes tocolíticos (habitual o selectiva) durante la cesárea versus ninguna administración de tocolíticos o placebo durante la cesárea.
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Uso de extracción podálica inversa versus empujar la cabeza durante la cesárea para el parto obstruido.
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Uso de fórceps o ventosa durante la cesárea versus ningún uso de fórceps o ventosa durante la cesárea.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
Traumatismo obstétrico del feto (cualquiera de: hemorragia subdural o intracerebral, lesión de la médula espinal, fractura de la base del cráneo, otra fractura, lesión nerviosa periférica).
Resultados secundarios
Medidas de resultado para la mujer
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Extensión de la incisión uterina
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Pérdida sanguínea > 500 ml en el momento del parto por cesárea
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Cantidad de pérdida sanguínea durante la cesárea (ml)
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Reducción media en la hemoglobina (Hb) (no preespecificada)
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Transfusión sanguínea
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Endometritis / infección del endometrio
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Infección puerperal (como la definieron los autores del ensayo)
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Lesión ureteral / vejiga / cervical
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Tiempo quirúrgico (duración de la cirugía)
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Estancia hospitalaria media (no preespecificada)
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Puntuaciones de dolor posoperatorio (como los definieron / midieron los autores del ensayo)
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Efectos secundarios maternos (no preespecificados)
Medidas de resultado del neonato
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Apgar menor a cuatro a los cinco minutos
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Índice de Apgar promedio (no preespecificado)
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PH del cordón menor a 7,10 o pH bajo/exceso de base bajo según lo definido por los autores de los ensayos
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Ingreso a la unidad de cuidados especiales o a la unidad de cuidados intensivos neonatales
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Mortalidad neonatal (definida como muerte durante los primeros 28 días de vida)
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Duración de la estancia en la unidad de cuidados especiales o en la unidad de cuidados intensivos neonatales
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Hemorragia intraventricular
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Leucomalacia periventricular
Resultados a más largo plazo en el lactante
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Parálisis cerebral
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Retraso del desarrollo en la infancia (según la definición de los autores de los ensayos)
Las medidas de satisfacción incluyeron
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Satisfacción de las mujeres
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Preferencias de la mujer en cuanto a la atención
Uso de servicios sanitarios
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Duración de la estancia hospitalaria posoperatoria para la madre y el neonato
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Reingreso en el hospital de la madre o el neonato, o ambos
Solamente los resultados con datos disponibles aparecen en las tablas de análisis.
Sólo se han utilizado los datos de los resultados preestablecidos por los autores de la revisión.
Results
Description of studies
Results of the search
The search strategy identified 32 trial reports for consideration in this review. Seven trials (nine reports) were included and 19 trials (23 reports) were excluded.
Included studies
Seven randomised controlled trials, involving 582 women undergoing caesarean section were included in this review.
Tocolysis versus no tocolysis
The search identified a single randomised controlled trial of 97 women, that was able to be included in the review. This study involving a three‐way comparison between nitroglycerin (comparing two different doses 0.25 mg and 0.5 mg), and placebo administered at the time of caesarean section to facilitate fetal extraction (David 1998). Data were analysed as a single‐pair comparison; nitroglycerin (either 0.25 mg or 0.5 mg) compared with placebo.
Reverse breech versus head push for obstructed labour
The search identified four randomised controlled trials including 357 women. All four trials compared the morbidity and mortality associated with the push method and the pull (reverse breech) method to deliver the impacted head at caesarean section for obstructed labour (Bastani 2012; Fasubaa 2002; Frass 2011; Veisi 2012).
Elective use of instrument versus fundal pressure
The search identified a single randomised controlled trial of 44 women that utilised a three‐way comparison between vacuum, forceps and manual delivery to deliver the cephalic fetus at caesarean section (Bofill 2000), comparing safety and ease of delivery. Vacuum and forceps were combined as a single experimental group (instrumental delivery) for comparison with manual delivery.
A further randomised controlled trial was identified that compared the transplacental microtransfusion from mother to baby with manual versus instrumental delivery at caesarean section in 84 women (Owens 2003).
For details of the included studies, see the table of Characteristics of included studies.
Excluded studies
We excluded 19 trials from the review, with four studies excluded as abstracts only were available and no further information could be obtained to allow inclusion (Naghibi 2008; Papanikolaou 2009; Seal 2013; Wright 1995). Bellad 2013 is excluded at present because it is not yet published and although contact has been made with the author, data are not yet finalised. Three studies were excluded as they were retrospective cohort studies (Chopra 2009Kumar Saha 2014; Levy 2005), and two were excluded as they were prospective cohort studies and not randomised (Kadhum 2009; Mukhopadhyay 2005). The trials Burke 1989, Magann 1993, Kaukinen 1978, Kulier 1997 and Visser 1979 were excluded as they involved administration of tocolytic agents for intrauterine fetal resuscitation prior to a caesarean section for fetal distress. The trial by Hong 1993 was excluded as it involved the use of tocolytic agents in women with hypertension for the prevention of hypertension in response to laryngeal stimulation at the time of intubation prior to caesarean section. The trial by Eisler 1999 was excluded as it involved continuous tocolytic infusion for two hours prior to birth, for the improvement of infant respiratory effort and glucose metabolism. The Buhimschi 2002 trial was excluded as it did not involve women who required caesarean section. The trial by Fothergill 1971 was excluded because it assessed anaesthetic duration, not tocolysis effect.
For details of the excluded studies, see the table of Characteristics of excluded studies.
Risk of bias in included studies
Overall, the methodological quality of the trials was variable (see Description of studies and Characteristics of included studies).There was variable reporting of the prespecified outcomes of the review, with all seven trials presenting information that could be incorporated into the meta‐analysis (Bastani 2012; Bofill 2000; David 1998; Fasubaa 2002; Frass 2011; Owens 2003; Veisi 2012).
SeeFigure 1 and Figure 2 for a summary of 'Risk of bias' assessments.
'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
While all of the studies were stated to be randomised, the method of randomisation was adequately described in three trials as involving either computer‐generated randomisation sequences or tables of random numbers (David 1998; Fasubaa 2002; Owens 2003).
The method of allocation concealment was assessed as adequate in two trials, both utilising sequentially numbered, sealed, opaque envelopes (Bofill 2000; Owens 2003), no trials utilised telephone randomisation.
Four trials (Bastani 2012; Bofill 2000; Frass 2011; Veisi 2012) stated they were randomised but did not describe the randomisation process.
Blinding
Blinding of outcome assessor was indicated in only three of the trials (Bastani 2012; David 1998; Fasubaa 2002).
Where the comparison was of surgical technique the surgeon could not be blinded, Fasubaa 2002 and Bastani 2012 describe blinding of the anaesthetist assessing operative blood loss. The other studies do not mention any other forms of blinding.
For ethical reasons, David 1998 unblinded the anaesthetist administering tocolysis, however the woman, surgeon and neonatologist were blinded.
Incomplete outcome data
There was no loss of data and therefore all studies were assessed as low risk of attrition bias.
Selective reporting
All expected outcomes were reported in the included trials, with no concerns regarding selective outcome reporting.
Other potential sources of bias
No other potential sources of bias was identified in any of the studies included.
Effects of interventions
Tocolysis versus no tocolysis
We identified one study involving a three‐way comparison between nitroglycerin (comparing two different doses 0.25 mg and 0.5 mg), and placebo administered at the time of caesarean section to facilitate fetal extraction (David 1998).
Primary outcomes
Infant birth trauma was not reported in the David 1998 trial.
Secondary outcomes
There were no differences identified between nitroglycerin and placebo for the occurrence of any maternal side‐effect (one study; 97 women; risk ratio (RR) not estimable), Analysis 1.1. There were no other prespecified maternal or infant outcomes reported that could be included in this review. The trial reported the ease of delivery of the baby at caesarean section, and mean infant Apgar scores, but the method of reporting in the published paper precluded inclusion in the results of this review.
Reverse breech versus head push for obstructed labour
Four studies compared reverse breech extraction with vaginal head pushing to assist with delivery of the deeply impacted fetal head in obstructed labour (Bastani 2012; Fasubaa 2002; Frass 2011; Veisi 2012).
Primary outcomes
Of the fetal outcomes assessed, Fasubaa 2002, Bastani 2012 and Veisi 2012 reported infant birth trauma; with no difference between the two interventions (three studies; 239 women; RR 1.55, 95% confidence interval (CI) 0.42 to 5.73), Analysis 2.1.
Secondary outcomes
Two trials (Fasubaa 2002; Frass 2011) reported admission to neonatal intensive care unit (NICU) or special care nursery (SCN), with significantly fewer babies admitted in the reverse breech extraction group (two studies, 226 babies, average RR 0.53, 95% CI 0.23 to 1.22, Tau² 0.27, I² 74%), Analysis 2.8. Two trials (Bastani 2012; Veisi 2012) reported no admission to NICU but did not describe admission to SCN. There was no difference in the average Apgar score between the groups (three studies, 239 babies, mean difference (MD) 0.36, 95% CI ‐0.64 to 1.36; Tau = 0.77, I² = 98%), Analysis 2.13.
For maternal outcomes, all trials reported uterine incision extension and three trials (Bastani 2012; Fasubaa 2002; Frass 2011) reported endometritis rates. For the woman, reverse breech was associated with a significantly lower rate of uterine incision extension when compared with head push (four studies, 357 women, average RR 0.23, 95% CI 0.13 to 0.40; Tau²= 0.10, I² = 31), Analysis 2.2, and reverse breech was also associated with less endometritis (three studies, 285 women, average RR 0.52, 95% CI 0.26 to 1.05;Tau² = 0.22, I² = 56%), Analysis 2.6. Operative time was described by all authors, with reverse breech associated with a significantly shorter duration of operation (four studies, 357 women, MD ‐14.99 minutes, 95% CI ‐27.67 to ‐2.30; Tau² = 164.16, I² = 99%), Analysis 2.11. Mean blood loss was also significantly less with reverse breech extraction (three studies, 298 women, MD ‐294.92 mL, 95% CI ‐493.25 to ‐96.59; Tau² = 28196.38, I² = 98%), Analysis 2.4.
Reverse breech for obstructed labour was not associated with any significant reduction in blood loss greater than 500 mL,blood transfusion, wound infection or mean hospital stay (Analysis 2.3; Analysis 2.5; Analysis 2.7; Analysis 2.12). No difference was observed between groups for early neonatal death (one study, 108 women, RR 0.54, 95% CI 0.23 to 1.24), Analysis 2.9. In one trial, mean fall in haemoglobin (Hb) was reduced in the reverse breech group (118 women, MD ‐0.44, 95% CI ‐0.72 to ‐0.16), Analysis 2.10.
The heterogeneity for mean blood loss (Analysis 2.4), operative time (Analysis 2.11), mean hospital stay (Analysis 2.12) and average Apgar score (Analysis 2.13) was extreme, the results being very variable and so should be interpreted with caution.
No study addressed long‐term outcomes for the infant or measures of satisfaction for the woman. No information was given as to cost‐analysis differences between the groups.
Elective use of instrument versus fundal pressure at elective caesarean section
Two studies compared instrumental with manual pressure at elective caesarean section (Bofill 2000; Owens 2003). Owens 2003 aimed to compare the amount of placental alkaline phosphatase released into the maternal circulation with the two techniques.
Primary outcomes
Bofill 2000 reported birth trauma as an outcome but there were no instances of birth trauma in either comparison group, Analysis 3.1.
Secondary outcomes
No trial reported on any fetal outcomes. Maternal blood loss was assessed in both trials, but different reporting methods mean that results cannot be combined for the meta‐analysis. Bofill 2000 described mean fall in Hb; there was no difference between groups (one study, 44 women, MD 0.03, 95% CI ‐0.53 to 0.59) Analysis 3.3, while Owens 2003 described estimated blood loss, again with no difference between the interventions. Bofill 2000 reported uterine incision extension with no difference between interventions, (one study, 44 women, RR 0.70, 95% CI 0.13 to 3.73) Analysis 3.2.
Neither study described any of the other prespecified outcomes for this review.
It was not possible to conduct the planned subgroup analyses related to gestational age at caesarean section (less than 34 weeks' gestation or greater than 34 weeks' gestation); type of uterine incision at caesarean (lower segment transverse incision (with or without extension of the incision), midline uterine incision); type of tocolytic used; effect of labour (caesarean section prior to labour versus in labour); or multiple versus singleton gestation.
Discusión
Tocólisis versus no Tocólisis
Los tocolíticos se han utilizado ampliamente para inducir la relajación uterina y se han utilizado de forma anecdótica en el momento de la cesárea, cuando surgen (o se espera que surjan) dificultades con el parto. Por un lado, la relajación uterina durante la cesárea puede tener efectos beneficiosos ya que relaja el útero y facilita el parto del feto, pero en ocasiones es seguida de atonía uterina (el útero no se contrae después del parto), lo que puede causar hemorragia puerperal. Los posibles efectos beneficiosos para facilitar el parto del feto y reducir el traumatismo obstétrico se deben sopesar con las posibles complicaciones maternas, que incluyen la hemorragia puerperal secundaria a la atonía uterina.
Actualmente no se dispone de información suficiente de ECA que evalúen la función de los tocolíticos para facilitar el parto del feto durante la cesárea, y para reducir el riesgo de traumatismo obstétrico del feto. De manera similar, en el único ensayo identificado e incluido en la revisión no se informó la aparición de efectos secundarios maternos ni el riesgo de hemorragia puerperal.
Se necesita más información que aborde adecuadamente la función de la tocólisis para facilitar el parto del feto durante la cesárea, con especial atención en el informe adecuado de los resultados de salud maternos e infantiles.
Extracción podálica inversa versus empujar la cabeza para el parto obstruido
Cuatro estudios investigaron la cesárea para el parto obstruido y compararon la extracción podálica inversa con empujar desde la vagina. Tres estudios (Bastani 2012; Fasubaa 2002; Veisi 2012) analizaron el resultado primario traumatismo obstétrico del feto y no encontraron diferencias entre las técnicas. Sin embargo, otras evaluaciones de resultado informadas por ambos autores fueron suficientemente homogéneas para permitir el análisis y demostraron que la extracción podálica inversa puede ser superior para la madre y el neonato. Para la madre, el riesgo de endometritis y de extensión de la incisión uterina se redujo significativamente con la extracción podálica inversa. Para el neonato, la probabilidad de ingreso a la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) o a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) fue significativamente menor con la extracción podálica inversa. Ningún estudio abordó la puntuación de Apgar menor de 4 a los cinco minutos. Fasubaa 2002, Bastani 2012y Veisi 2012 informaron el Apgar promedio a los cinco minutos, y no hubo diferencias entre los grupos de comparación. No hubo diferencias en la tasa de mortalidad neonatal o la tasa de mortinatalidad tempranas.
Hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos para los resultados pérdida sanguínea media, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria media, lo que hace difícil la comparación. Sin embargo, la duración de la cirugía fue significativamente más corta para la extracción podálica inversa, lo que se puede corresponder con la facilidad del parto y la cantidad de traumatismo tisular y, por consiguiente, significativamente menos pérdida sanguínea. Sin embargo, debido a la heterogeneidad no fue posible definir la diferencia en la pérdida sanguínea, el tiempo quirúrgico o la estancia hospitalaria. El motivo de la heterogeneidad extrema no es evidente a partir del texto en los estudios publicados. Las posibles razones de las diferencias en el tiempo quirúrgico pueden estar relacionadas con la diferencia en las técnicas quirúrgicas, y la diferencia en la duración de la estancia hospitalaria se puede deber a las diferentes políticas hospitalarias o a limitaciones económicas para la estancia hospitalaria, en lugar de a una necesidad médica.
Dos estudios (Fasubaa 2002; Frass 2011) se realizaron en ámbitos de bajos ingresos (Yemen y Nigeria, respectivamente) y ambos autores comentaron que el parto obstruido aún es frecuente en dichos países. Se realizaron dos estudios en Irán (Bastani 2012; Veisi 2012), y ambos tuvieron menos participantes en el estudio que los dos ensayos anteriores. Por lo tanto, estos resultados pueden no ser aplicables a las unidades obstétricas en ámbitos de ingresos medios o altos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para confirmar estos resultados en ámbitos de bajos ingresos, que incluyan potencialmente pacientes en las que se intentó infructuosamente un parto instrumental vaginal antes de la cesárea.
En la bibliografía se informan métodos nuevos para la desimpactación fetal (Papanikolaou 2009; Seal 2013); estos métodos se pueden asociar con menos traumatismo materno e infantil que empujar desde la vagina o que la extracción podálica inversa. Si se publican los datos, se pueden incluir en la próxima actualización de la revisión.
Uso electivo de un instrumento versus presión del fondo uterino durante la cesárea electiva
Dos estudios analizaron el uso de un instrumento (ventosa o fórceps) durante la cesárea electiva, aunque solamente un autor (Bofill 2000) realizó el estudio para investigar la seguridad y la facilidad del parto con un instrumento en comparación con la presión del fondo uterino. Owens 2003 en cambio investigó la cantidad de microtransfusiones transplacentarias de la madre al feto con la presión del fondo uterino en comparación con un instrumento, por lo que no analizó los resultados preespecificados en esta revisión. No hubo diferencias en el traumatismo obstétrico en el único estudio que analizó este resultado (Bofill 2000); no hubo diferencias en los resultados infantiles cuando se describieron, ni diferencias en la pérdida sanguínea, la extensión de la incisión uterina u otros resultados maternos.
Se necesitan estudios de investigación adicionales para aclarar la seguridad del uso de un instrumento (fórceps o ventosa) en lugar de la presión del fondo uterino durante la cesárea electiva. Debido a la tasa relativamente baja de traumatismo obstétrico y otros resultados adversos durante la cesárea electiva, sería necesario reclutar un gran número de pacientes para lograr un poder estadístico suficiente para dicho estudio.
Resumen de los resultados principales
Esta revisión intentó analizar tres situaciones clínicas durante una cesárea "difícil": 1) la administración de tocólisis comparada con placebo, 2) la extracción podálica inversa en comparación con empujar la cabeza desde abajo para la cabeza fetal profundamente impactada y 3) el uso de un instrumento en comparación con el parto manual durante la cesárea electiva.
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Un ensayo que analizó la administración de tocólisis durante la cesárea se incluyó en la revisión, pero desafortunadamente los resultados infantiles no se analizaron en el estudio. No hubo diferencias significativas en los efectos secundarios maternos entre los grupos tocólisis y placebo, y no se informaron otros resultados maternos, lo que limitó los análisis.
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Durante la cesárea por un parto obstruido con una cabeza fetal profundamente impactada, la extracción podálica inversa parece ser significativamente más segura para la madre y el feto que empujar la cabeza desde la vagina. Los resultados maternos que demuestran mejoría significativa en el grupo de extracción podálica inversa incluyen menos endometritis, reducción de la pérdida sanguínea y reducción de las tasas de extensión de la herida. Para los neonatos no hubo diferencias significativas en las tasas del resultado primario traumatismo obstétrico, pero los ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y los ingresos en la UCEN se redujeron con la extracción podálica inversa. Estos resultados indican que la extracción podálica inversa puede ser mejor para la madre y el feto que empujar la cabeza desde la vagina.
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El uso de un instrumento (fórceps o ventosa) durante la cesárea electiva en comparación con el parto manual no alteró significativamente los resultados maternos o infantiles; sin embargo, solamente hubo un ensayo apropiado para inclusión que analizó estos resultados.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Las pruebas para las tres intervenciones son limitadas, debido principalmente a los números pequeños de participantes en los ensayos incluidos. En particular, la tocólisis y el uso de un instrumento para la cesárea electiva solamente tuvieron un ensayo cada una con datos que describieron resultados relevantes, por lo que en su mayoría los resultados no fueron estadísticamente significativos.
Los cuatro ensayos que analizaron el parto de la cabeza fetal profundamente impactada en el contexto del parto obstruido se realizaron en Nigeria, Irán y Yemen, por lo que la generalizabilidad puede estar limitada debido a las diferencias en las prácticas y las poblaciones.
Calidad de la evidencia
El riesgo de sesgo en los ensayos fue variable; algunos ensayos no describieron adecuadamente la asignación o la asignación al azar. Con frecuencia el cegamiento de los evaluadores no se describió adecuadamente. Aunque el cegamiento del cirujano puede no ser posible al estudiar diferentes técnicas quirúrgicas, hubo una descripción insuficiente del cegamiento de otros evaluadores como los anestesistas, los pediatras y la paciente.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
El sesgo en el proceso de revisión se intentó disminuir al realizar una búsqueda exhaustiva de la bibliografía y al asegurar que dos revisores realizaran la evaluación de los estudios, la extracción de los datos y la introducción de los datos.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Se encontró una revisión sistemática que analizó el tema de la extracción podálica inversa en comparación con empujar la cabeza durante la cesárea después del parto obstruido (Berhan 2014). Los autores también observaron una reducción en la extensión de la incisión uterina, la pérdida sanguínea, el tiempo quirúrgico y el ingreso a la UCIN con las técnicas de tracción en comparación con empujar.
'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Comparison 1 Tocolysis versus placebo, Outcome 1 Maternal side‐effects (not prespecified).
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 1 Infant birth trauma.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 2 Extension of uterine incision.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 3 Blood loss > 500 mL.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 4 Mean blood loss.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 5 Blood transfusion.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 6 Endometritis.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 7 Wound infection.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 8 Admission to neonatal special care or intensive care unit.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 9 Early neonatal death rate.
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 10 Mean fall in Hb (not prespecified).
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 11 Operative time (min).
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 12 Mean hospital stay (not prespecified).
Comparison 2 Reverse breech versus head push, Outcome 13 Average Apgar at 5 minutes (not prespecified).
Comparison 3 Elective instrument versus fundal pressure, Outcome 1 Infant birth trauma.
Comparison 3 Elective instrument versus fundal pressure, Outcome 2 Extension of uterine incision.
Comparison 3 Elective instrument versus fundal pressure, Outcome 3 Mean fall in Hb.
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Maternal side‐effects (not prespecified) Show forest plot | 1 | 97 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Infant birth trauma Show forest plot | 3 | 239 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.55 [0.42, 5.73] |
| 2 Extension of uterine incision Show forest plot | 4 | 357 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.23 [0.13, 0.40] |
| 3 Blood loss > 500 mL Show forest plot | 1 | 118 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.5 [0.18, 1.37] |
| 4 Mean blood loss Show forest plot | 3 | 298 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐294.92 [‐493.25, ‐96.59] |
| 5 Blood transfusion Show forest plot | 2 | 177 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.57 [0.20, 1.66] |
| 6 Endometritis Show forest plot | 3 | 285 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.52 [0.26, 1.05] |
| 7 Wound infection Show forest plot | 4 | 357 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.96 [0.58, 1.59] |
| 8 Admission to neonatal special care or intensive care unit Show forest plot | 2 | 226 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.53 [0.23, 1.22] |
| 9 Early neonatal death rate Show forest plot | 1 | 108 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.54 [0.23, 1.24] |
| 10 Mean fall in Hb (not prespecified) Show forest plot | 1 | 118 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.44 [‐0.72, ‐0.16] |
| 11 Operative time (min) Show forest plot | 4 | 357 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐14.99 [‐27.67, ‐2.30] |
| 12 Mean hospital stay (not prespecified) Show forest plot | 3 | 285 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐1.13 [‐2.75, 0.48] |
| 13 Average Apgar at 5 minutes (not prespecified) Show forest plot | 3 | 239 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.36 [‐0.64, 1.36] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Infant birth trauma Show forest plot | 1 | 44 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] |
| 2 Extension of uterine incision Show forest plot | 1 | 44 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.7 [0.13, 3.73] |
| 3 Mean fall in Hb Show forest plot | 1 | 44 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.03 [‐0.53, 0.59] |
