Prescripción diferida de antibióticos para las infecciones respiratorias
Abstract
Antecedentes
Existe preocupación con respecto a la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas (IRA) a causa de las reacciones adversas, los costos y la resistencia bacteriana. Una estrategia para reducir la prescripción de antibióticos es proporcionar las prescripciones, pero recomendar retrasar su administración en espera de que primero se resuelvan los síntomas. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2007 y actualizada en 2010 y 2013. Anteriormente esta era una revisión sistemática continua. Las búsquedas se ejecutaron y examinaron mensualmente desde mayo de 2017.
Objetivos
Evaluar los efectos sobre los desenlaces clínicos, la administración de antibióticos, la resistencia a los antibióticos y la satisfacción de los pacientes de recomendar una prescripción diferida de los antibióticos en las infecciones respiratorias.
Métodos de búsqueda
Para esta actualización de 2017, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, Número 4, 2017) que contiene el registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections Group's specialised register); Ovid MEDLINE (2013 hasta 25 mayo 2017); Ovid Embase (2013 hasta 2017, semana 21); EBSCO CINAHL Plus (1984 hasta 25 mayo 2017); Web of Science (2013 hasta 25 mayo 2017); WHO International Clinical Trials Registry Platform (1 septiembre 2017); y en ClinicalTrials.gov (1 septiembre 2017).
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeran pacientes de todas las edades con una IRA, en los que la administración diferida de antibióticos se comparó con la administración inmediata de antibióticos o con tratamiento sin antibióticos. La administración diferida de antibióticos se definió como recomendar retrasar el llenado de una prescripción de antibióticos por al menos 48 horas. Se consideraron todas las IRA independientemente de si se recomendaron o no antibióticos.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar. Tres autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron y recopilaron los datos. Se evaluó el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener la información faltante.
Resultados principales
Para esta actualización de 2017, se agregó un nuevo ensayo (405 participantes) con infecciones respiratorias agudas sin complicaciones. Se incluyeron 11 estudios (3555 participantes). Estos 11 estudios incluyeron infecciones respiratorias agudas que abarcaron la otitis media aguda (tres estudios), la faringitis estreptocócica (tres estudios), la tos (dos estudios), el dolor de garganta (un estudio), el resfriado común (un estudio) y diversas IRA (un estudio). Cinco estudios involucraron sólo a niños, dos solamente adultos, y cuatro incluyeron adultos y niños. Seis estudios se realizaron en un contexto de atención primaria, tres en consultorios pediátricos y dos en servicios de urgencias.
Los estudios se informaron de manera adecuada y parecieron tener un evidencia de certeza moderada. La asignación al azar no se describió suficientemente en dos ensayos. Cuatro ensayos cegaron al evaluador de desenlaces y tres incluyeron el enmascaramiento del tratamiento a los participantes y los médicos. Se realizó el metanálisis de la administración de antibióticos y la satisfacción de los pacientes.
No se encontraron diferencias entre la administración diferida de antibióticos, la administración inmediata de antibióticos y no prescribir antibióticos en los desenlaces clínicos de los tres estudios que reclutaron a pacientes con tos. Para el desenlace de fiebre con dolor de garganta, tres de los cinco estudios favorecieron a la administración inmediata de antibióticos, y dos no encontraron diferencias. Para el desenlace de dolor relacionado con el dolor de garganta, dos estudios favorecieron a la administración inmediata de antibióticos, y tres no encontraron diferencias. Un estudio comparó la administración diferida de antibióticos con tratamiento sin antibióticos para el dolor de garganta y no encontró diferencias en los criterios de valoración clínicos.
Tres estudios incluyeron pacientes con otitis media aguda. De los dos estudios con un brazo de administración inmediata de antibióticos, un estudio no encontró diferencias en la fiebre, y el otro favoreció la administración inmediata de antibióticos con respecto al dolor y la gravedad del malestar general al tercer día. Un estudio que incluyó participantes con otitis media aguda comparó la administración diferida de antibióticos con tratamiento sin antibióticos y no encontró diferencias en el dolor ni la fiebre al tercer día.
Dos estudios reclutaron a pacientes con resfriado común. Ningún estudio encontró diferencias en los desenlaces clínicos entre los grupos de administración diferida e inmediata de antibióticos. Un estudio favoreció la administración diferida de antibióticos sobre el tratamiento sin antibióticos en el dolor, la fiebre y la duración de la tos (evidencia de certeza moderada para todos los desenlaces clínicos).
No hubo diferencias en los efectos adversos ni en los resultados que favorecieran a la administración diferida de antibióticos sobre la administración inmediata de antibióticos (evidencia de certeza baja) sin diferencias significativas en las tasas de complicación.
La prescripción diferida de antibióticos dio lugar a una reducción significativa en la administración de antibióticos en comparación con la prescripción inmediata de antibióticos (odds ratio [OR] 0,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,03 a 0,05). Sin embargo, la administración diferida de antibióticos tuvo mayores probabilidades de dar lugar a un uso del antibiótico informado con respecto al tratamiento sin antibióticos (OR 2,55; IC del 95%: 1,59 a 4,08) (evidencia de certeza moderada).
La satisfacción de los pacientes favoreció la administración diferida de antibióticos sobre el tratamiento sin antibióticos (OR 1,49; IC del 95%: 1,08 a 2,06). No hubo diferencias significativas en la satisfacción de los pacientes entre la administración diferida de antibióticos y la administración inmediata de antibióticos (OR 0,65; IC del 95%: 0,39 a 1,10) (evidencia de certeza moderada).
En ninguno de los estudios incluidos se evaluó la resistencia a los antibióticos.
Conclusiones de los autores
En muchos desenlaces clínicos no hubo diferencias entre las estrategias de prescripción. Los síntomas de la otitis media aguda y el dolor de garganta mejoraron de forma moderada con la administración inmediata de antibióticos en comparación con la administración diferida de antibióticos. No hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones. Diferir la prescripción no dio lugar a niveles significativamente diferentes de satisfacción de los pacientes en comparación con la administración inmediata de los antibióticos (86% versus 91%; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, la administración diferida de antibióticos fue más favorable con respecto al tratamiento sin antibióticos (87% versus 82%). La administración diferida de antibióticos logró tasas inferiores de uso de los antibióticos en comparación con la administración inmediata de antibióticos (31% versus 93%; evidencia de certeza moderada). La estrategia de tratamiento sin antibióticos redujo aún más el uso de antibióticos en comparación con la prescripción diferida de antibióticos (14% versus 28%).
En las personas con infección respiratoria aguda la administración diferida de antibióticos redujo el uso de antibióticos en comparación con la administración inmediata de antibióticos, pero no mostraron ser diferentes al tratamiento sin antibióticos en cuanto al control de los síntomas ni las complicaciones de la enfermedad. Cuando los médicos consideran que es seguro no prescribir de inmediato antibióticos a las personas con infecciones respiratorias, es probable que el tratamiento sin antibióticos, con la recomendación de regresar si los síntomas no se solucionan, de lugar a un menor uso de los antibióticos a la vez que se mantienen similares la satisfacción de los pacientes y los desenlaces clínicos con el objetivo de retardar la prescripción de antibióticos. Cuando los médicos no están seguros de utilizar la estrategia del tratamiento sin antibióticos, la estrategia de administración diferida de antibióticos puede ser una decisión aceptable en lugar de la prescripción inmediata para reducir significativamente el uso innecesario de los antibióticos para las IRA y de este modo reducir la resistencia a los antibióticos, a la vez que se mantienen la seguridad de los pacientes y los niveles de satisfacción.
Nota del editor: Anteriormente esta era una revisión sistemática continua. Las búsquedas se ejecutaron y examinaron mensualmente desde mayo de 2017. Los autores de la revisión han decidido dejar de mantener esta revisión en modo sistemático continuo ya que se ha alcanzado un nivel de certeza razonable en la evidencia existente.
PICO
Plain language summary
Prescripción diferida de antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias
Pregunta de la revisión
¿La prescripción diferida de antibióticos en comparación con la prescripción inmediata o el tratamiento sin antibióticos reduce la cantidad de antibióticos que se toma una persona con infección respiratoria que incluyen el dolor de garganta, la infección del oído medio, la tos (bronquitis) y el resfriado común?
Antecedentes
La prescripción de demasiados antibióticos aumenta el riesgo de reacciones adversas y da lugar a mayores costos de la asistencia sanitaria y a un aumento en la resistencia antibacteriana. Una estrategia para reducir la prescripción innecesaria de antibióticos es proporcionar una prescripción de antibióticos, pero con la recomendación de diferir el llenado de la prescripción. El médico evalúa que no se requiere la administración inmediata de antibióticos de forma inminente, con la esperanza de que los síntomas se resolverán sin antibióticos.
Se incluyeron todas las IRA independientemente de si se indicaron o no antibióticos. También se evaluó el uso de los antibióticos, la satisfacción de los pacientes, la resistencia a los antibióticos, las tasas de nueva consulta y el uso de terapias suplementarias. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2007 y actualizada en 2010, 2013 y 2017.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 25de mayo 2017.
Características de los estudios
Se incluyeron 12 ensayos con un total de 3555 participantes que evaluaron estrategias de prescripción en personas con infecciones respiratorias. Diez de estos estudios compararon estrategias de administración diferida de antibióticos con administración inmediata de antibióticos. Cuatro estudios compararon la administración diferida de antibióticos con el tratamiento sin antibióticos. De los 11 estudios, cinco incluyeron solamente a niños (1173 participantes), dos incluyeron solamente a adultos (594 participantes), y cuatro incluyeron a niños y adultos (1761 participantes). Los estudios investigaron diversas infecciones respiratorias. Un estudio que incluyó a 405 participantes fue nuevo en esta actualización.
Fuentes de financiación de los estudios
Dos estudios fueron financiados por empresas farmacéuticas, dos estudios no describieron las fuentes de financiación; y los otros siete estudios fueron financiados por instituciones estatales o colegios de especialistas.
Resultados clave
No hubo diferencias entre la administración inmediata de antibióticos, la administración diferida de antibióticos y el tratamiento sin antibióticos en muchos síntomas que incluyeron la fiebre, el dolor, el sentirse indispuesto, la tos y la rinorrea. Las únicas diferencias fueron pequeñas y favorecieron la administración inmediata de los antibióticos para el alivio del dolor, la fiebre y el moqueo de la faringitis, y el dolor y el malestar general de las infecciones del oído medio. En comparación con el tratamiento sin antibióticos, la administración diferida de antibióticos dio lugar a una reducción pequeña en la duración del dolor, la fiebre y la tos persistió en las personas con resfriado. Hubo poca diferencia en los efectos adversos del antibiótico y ninguna diferencia significativa en las complicaciones.
La satisfacción de los pacientes fue similar en los pacientes en los que se investigó la administración diferida de antibióticos (86% satisfechos) en comparación con la administración inmediata de antibióticos (91% satisfechos), pero fue mayor que con el tratamiento sin antibióticos (87% versus 82% satisfechos). El uso de antibióticos fue mayor en el grupo de administración inmediata de antibióticos (93%), seguida de la administración diferida de antibióticos (31%) y el tratamiento sin antibióticos (14%).
En el primer mes después de la consulta inicial, dos estudios indicaron que fue más probable que los participantes no acudieran a ver al médico en los grupos de prescripción diferida o inmediata. Con la exclusión del primer mes, un estudio encontró que fue más probable que los participantes no regresaran a ver al médico en el transcurso de 12 meses después de la prescripción diferida o inmediata por otra infección respiratoria, y otro estudio encontró que los participantes tuvieron mayores probabilidades de acudir a ver al médico en los próximos 12 meses si habían recibido una prescripción inmediata en comparación con una prescripción diferida.
Dos estudios que incluyeron niños con otitis media aguda informaron sobre el uso de otros fármacos en los grupos de administración diferida e inmediata de antibióticos. No hubo diferencias en el uso de ibuprofeno, paracetamol y gotas óticas en un estudio. En el otro estudio, se administraron menos cucharadas de paracetamol en el grupo de administración inmediata de antibióticos en comparación con el grupo de administración diferida de antibióticos al segundo y tercer día después de la consulta inicial del niño. Ningún estudio incluido evaluó medicinas a base de hierbas u otras formas de medicina complementaria.
Ningún estudio incluido evaluó la resistencia a los antibióticos.
Certeza de la evidencia
En general, la certeza de la evidencia fue moderada de acuerdo con la evaluación GRADE.
Cuando los médicos consideran que es segura la no prescripción inmediata de antibióticos y recomiendan un tratamiento sin antibióticos con la condición de regresar si los síntomas no mejoran, en lugar de la administración diferida de antibióticos, se logrará un menor uso de los antibióticos. Sin embargo, la satisfacción de los pacientes puede ser mayor cuando se utiliza una estrategia de prescripción diferida. El uso de una estrategia de administración diferida de antibióticos aún dará lugar a una reducción significativa en el uso de los antibióticos en comparación con la administración inmediata de antibióticos.
Nota editorial: Anteriormente esta era una revisión sistemática continua. Las búsquedas se ejecutaron y examinaron mensualmente desde mayo de 2017. Los autores de la revisión han decidido dejar de mantener esta revisión en modo sistemático continuo ya que se ha alcanzado un nivel de certeza razonable en la evidencia existente.
