Efavirenz o nevirapina en el tratamiento de combinación de tres fármacos con dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa para el tratamiento inicial de la infección por VIH en individuos que nunca recibieron tratamiento antirretroviral
Abstract
Antecedentes
El advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha reducido la morbilidad y la mortalidad debida al VIH. Las guías para el tratamiento antirretroviral (TAR) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se centran en tres clases de fármacos antirretrovirales: los inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa (INTI), los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) y los inhibidores de la proteasa (IP). Dos de los fármacos más frecuentes administrados en el tratamiento de primera línea son los INNTI, efavirenz (EFV) y nevirapina (NVP). No está claro qué INNTI es más eficaz para el tratamiento inicial.
Objetivos
Determinar cuál de los dos INNTI, EFV o NVP, es más eficaz cuando se lo administra en combinación con dos INTI como parte del TAR inicial para la infección por VIH en adultos y niños.
Métodos de búsqueda
Se aplicó una estrategia de búsqueda abarcadora y exhaustiva para identificar todos los ensayos pertinentes, independientemente del idioma o estado de publicación, a bases de datos electrónicas y actas de congresos desde 1996 hasta 2009.
Criterios de selección
Todos los ensayos controlados aleatorios que compararon EFV con NVP en individuos con infección por VIH sin exposición previa al TAR, de forma independiente de la dosificación o de los INTI.
El resultado primario de interés fue la respuesta virológica al TAR. Otros resultados primarios fueron: mortalidad, evolución clínica, eventos adversos serios e interrupción del tratamiento por cualquier motivo. Los resultados secundarios fueron: respuesta inmunológica al TAR, fracaso del tratamiento, desarrollo de farmacorresistencia al TAR y prevención de la transmisión sexual del VIH.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores evaluaron cada referencia según criterios de inclusión y exclusión establecidos a priori. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado. Los datos se analizaron por intención de tratar y se informaron por dosis de NVP.
Resultados principales
Se identificaron siete ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusión. Los ensayos se agruparon por dosis de NVP. Ninguno de estos ensayos incorporó niños. Los siete ensayos incorporaron 1688 participantes y no se encontró ninguna diferencia significativa entre EFV y NVP, con excepción de los diferentes perfiles de toxicidad. El EFV tiene mayor probabilidad de causar efectos secundarios en el sistema nervioso central, mientras que la NVP tiene mayor probabilidad de asociarse a elevación de transaminasas y la neutropenia. Hubo una tasa de mortalidad más alta en el brazo de NVP 400 mg una vez al día. La bibliografía que apoya estas conclusiones es de calidad moderada a alta. La farmacorresistencia fue levemente menos común con EFV que con NVP, pero la calidad de esta bibliografía es baja ya que sólo uno de siete estudios informó este resultado. Ningún estudio informó la transmisión sexual del VIH. Hubo gran variación en la duración del período de seguimiento, los ámbitos de estudio y los fármacos INTI.
Conclusiones de los autores
Ambos fármacos tienen la misma eficacia en el tratamiento inicial de la infección por VIH cuando se combinan con dos INTI, aunque con diferentes efectos secundarios.
PICO
Plain language summary
El EFV y la NVP son igualmente eficaces en la supresión de la infección por VIH cuando se comparan como parte de una combinación de tres fármacos.
La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad como tratamiento para la infección por VIH ha reducido en gran medida la mortalidad y la morbilidad para los adultos y los adolescentes que conviven con el VIH en todo el mundo. Los tratamientos iniciales recomendados para la infección por VIH incluyen dos fármacos de la clase conocida como inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) y uno de la clase relacionada de inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI). Los dos INNTI actualmente en uso son nevirapina (NVP) y efavirenz (EFV). La NVP puede causar daño hepático y erupción grave, que pueden ser mortales. El EFV también puede causar una erupción cutánea, deteriorar la función mental y causar malformaciones fetales. La finalidad de esta revisión es evaluar cuál de estos dos fármacos es más conveniente para el tratamiento inicial de la infección por VIH. Se identificaron siete ensayos controlados aleatorios. En una revisión de estos ensayos se indica que ambos fármacos son igualmente eficaces al suprimir la infección por VIH pero causan diferentes efectos secundarios. Sobre la base de los datos limitados, parece que el EFV probablemente cause menos efectos secundarios (aunque la diferencia a su favor es leve) y menos muertes que la NVP. Las recomendaciones y los estudios futuros deben centrarse en los efectos tóxicos específicos y en el riesgo de resistencia cuando se comparan estos dos fármacos.
