Valvuloplastia aórtica con catéter versus valvuloplastia aórtica quirúrgica para la estenosis aórtica grave en pacientes con riesgo quirúrgico bajo
Resumen
Antecedentes
La estenosis valvular aórtica (EA) grave es una causa importante morbimortalidad en todo el mundo. El tratamiento definitivo para la EA grave es la valvuloplastia aórtica (VPA). La elección del abordaje con catéter frente a la cirugía a corazón abierto para la VPA en pacientes con EA grave y riesgo quirúrgico bajo sigue siendo un tema de debate.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la valvuloplastia aórtica con catéter (TAVI) frente a la valvuloplastia aórtica quirúrgica (VPAQ) en pacientes con EA grave y riesgo quirúrgico bajo.
Métodos de búsqueda
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en las siguientes bases de datos el 29 de abril 2019: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase y en la Web of Science Core Collection. También se buscó en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud. Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos desde el inicio hasta el presente, sin restricciones de idioma ni de fecha de publicación.
Criterios de selección
Se incluyeron ECA que compararon la TAVI y la VPAQ en adultos (18 años de edad o más) con EA grave y riesgo quirúrgico bajo.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores, de forma independiente, realizaron el cribaje de los títulos y resúmenes para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se analizaron los datos dicotómicos mediante el riesgo relativo (RR) y los datos continuos mediante la diferencia de medias (DM), con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad general de la evidencia para cada resultado se evaluó con los criterios GRADE. Los resultados de interés se evaluaron a corto plazo (es decir, durante la hospitalización y hasta 30 días de seguimiento). Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas, el accidente cerebrovascular y la rehospitalización. Los resultados secundarios fueron el infarto de miocardio (IM), la muerte de causa cardíaca, la duración de la estancia hospitalaria (DEH), el implante de un marcapasos permanente (MPP), la fibrilación auricular de reciente aparición, la lesión renal aguda (LRA) y cualquier tipo de hemorragia.
Resultados principales
Se identificaron cuatro estudios (13 informes), con 2818 participantes, y un estudio en curso. La certeza general de la evidencia varió de alta a muy baja.
Es probable que haya una diferencia escasa o nula entre la TAVI y la VPAQ para los siguientes resultados a corto plazo: mortalidad por todas las causas (RR 0,69; IC del 95%: 0,33 a 1,44; VPAQ 11 muertes por 1000, TAVI ocho muertes por 1000 (IC del 95%: 4 a 16); 2818 participantes; 4 estudios; evidencia de certeza moderada); accidente cerebrovascular (RR 0,73; IC del 95%: 0,42 a 1,25; VPAQ 21 accidentes cerebrovasculares por 1000, TAVI 16 accidentes cerebrovasculares por 1000 (IC del 95%: 9 a 27); 2818 participantes; 4 estudios; evidencia de certeza moderada); IM (RR 0,82; IC del 95%: 0,42 a 1,58; VPAQ 14 IM por 1000, TAVI 11 IM por 1000 (IC del 95%: 6 a 21); 2748 participantes; 3 estudios; evidencia de certeza moderada); y muerte de causa cardíaca (RR 0,71; IC del 95%: 0,32 a 1,56; VPAQ diez muertes de causa cardíaca por 1000, TAVI siete muertes de causa cardíaca por 1000 (IC del 95%: 3 a 16); 2818 participantes; 4 estudios; evidencia de certeza moderada).
La TAVI podría reducir el riesgo de rehospitalización a corto plazo, aunque el intervalo de confianza también incluye la posibilidad de que no haya diferencias en el riesgo entre los grupos (RR 0,64; IC del 95%: 0,39 a 1,06; VPAQ 30 casos por 1000, TAVI 19 casos por 1000 (IC del 95%: 12 a 32); 2468 participantes; 2 estudios; evidencia de certeza baja).
La TAVI, comparada con la VPAQ, probablemente aumente el riesgo del implante de un MPP (RR 3,65; IC del 95%: 1,50 a 8,87; VPAQ 47 por 1000, TAVI 170 casos por 1000 (IC del 95%: 70 a 413); número necesario a tratar para obtener un resultado perjudicial adicional (NNTD) = 7; 2683 participantes; 3 estudios; evidencia de certeza moderada). No se sabe con certeza si la TAVI, comparada con la VPAQ, afecta la DEH en días, aunque parece estar asociada con una DEH más corta.
La TAVI, comparada con la VPAQ, reduce el riesgo de fibrilación auricular (RR 0,21; IC del 95%: 0,15 a 0,30; 2683 participantes; 3 estudios), LRA (RR 0,30; IC del 95%: 0,16 a 0,58; 2753 participantes; 4 estudios) y hemorragia (RR 0,31; IC del 95%: 0,16 a 0,62; 2753 participantes; 4 estudios) (toda la evidencia de certeza alta).
Conclusiones de los autores
El metanálisis de esta revisión indica que, en el corto plazo, la TAVI probablemente tenga una diferencia escasa o nula en la mortalidad en comparación con la VPAQ para la EA grave en individuos con riesgo quirúrgico bajo. Asimismo, probablemente haya una diferencia escasa o nula en el riesgo de accidente cerebrovascular, IM y muerte de causa cardíaca entre ambos abordajes. La TAVI puede reducir el riesgo de rehospitalización, aunque los efectos sobre la DEH son inciertos. La TAVI reduce el riesgo de fibrilación auricular, LRA y hemorragia. Sin embargo, este beneficio se ve compensado por el aumento en el riesgo del implante de un MPP. Se necesitan datos de seguimiento a largo plazo para evaluar y validar estos resultados en más profundidad, especialmente la durabilidad, en la población de riesgo quirúrgico bajo.
PICO
Resumen en términos sencillos
Valvuloplastia aórtica con catéter versus valvuloplastia aórtica quirúrgica en pacientes con estenosis aórtica grave y riesgo quirúrgico bajo
Pregunta de la revisión
El abordaje con catéter, comparado con la cirugía a corazón abierto, para la valvuloplastia aórtica, ¿mejora los resultados en los pacientes con estenosis aórtica grave y riesgo quirúrgico bajo?
Antecedentes
La estenosis aórtica (EA) es el estrechamiento del orificio de salida del ventrículo izquierdo del corazón (donde comienza la aorta). Habitualmente empeora con el paso del tiempo. Su gravedad puede dividirse en leve, moderada, grave y muy grave; y puede detectarse mediante una ecografía cardíaca y otras manifestaciones clínicas. Una vez que se vuelve grave, el tratamiento consiste principalmente en una cirugía para reemplazar la válvula. Un abordaje alternativo es la valvuloplastia aórtica con catéter (TAVI). Este abordaje mejora los resultados en los individuos inoperables o en quienes tienen un riesgo quirúrgico entre alto e intermedio. Sin embargo, no queda claro si la TAVI es beneficiosa para los que padecen EA grave y que poseen un riesgo quirúrgico bajo.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta abril 2019. Se realizó una búsqueda en las publicaciones y en total se encontraron 3092 citas potencialmente relevantes. Después de revisar cada unas de ellas, se encontraron 13 artículos publicados que describen cuatro ensayos clínicos que podrían ayudar a responder nuestra pregunta.
Características de los estudios
Los cuatro ensayos clínicos incluyeron a 2818 participantes que fueron asignados al azar para someterse a TAVI o a valvuloplastia aórtica quirúrgica (VPAQ). Los ensayos fueron multicéntricos y se realizaron en Australia, Canadá, Francia, Japón, los Países Bajos, Nueva Zelanda, los EE.UU., Dinamarca y Suecia.
Resultados clave
La evidencia de certeza moderada proveniente de ensayos clínicos revela que, en el corto plazo (es decir, durante la hospitalización y en el plazo de 30 días de seguimiento), probablemente haya una diferencia escasa o nula entre la TAVI y la VPAQ en el riesgo de muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular (lesiones cerebrales), infarto de miocardio (lesión o muerte de músculo cardíaco) o muerte de causas cardíacas (p.ej., infarto de miocardio o insuficiencia de la bomba del músculo cardíaco). La evidencia de certeza baja revela que la TAVI puede reducir el riesgo de rehospitalización en comparación con la VPAQ. No se sabe con certeza si la TAVI, comparada con la VPAQ, afecta la duración de la estancia hospitalaria, aunque parece estar asociada con una duración más corta de la hospitalización. La evidencia de certeza alta revela que una cantidad menor de pacientes presentó fibrilación auricular (un tipo de ritmo cardíaco irregular), lesión renal aguda (lesión en el riñón) y hemorragia cuando se sometieron a la TAVI, en comparación con la VPAQ. Sin embargo, la evidencia de certeza moderada revela que la TAVI probablemente aumenta el riesgo del implante de un marcapasos permanente (un dispositivo que se coloca para establecer el ritmo cardíaco de manera artificial), en comparación con la VPAQ.
Calidad de la evidencia
Se considera que la calidad general de la evidencia es moderada para la mayoría de los resultados relevantes (muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte de causa cardíaca y riesgo del implante de un marcapasos permanente), excepto la rehospitalización (evidencia de calidad baja) y la duración de la estancia hospitalaria (evidencia de calidad muy baja). La evidencia de fibrilación auricular, lesión renal aguda y hemorragia fue de calidad alta.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| TAVI compared to SAVR in people with severe AS and low surgical risk at short‐term follow‐up (up to 30 days) | ||||||
| Patient or population: adults with severe aortic stenosis who are at a low surgical risk. | ||||||
| Outcomes (up to 30 days' follow‐up) | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Certainty of the evidence | Comments | |
| Risk with surgical aortic valve replacement (SAVR) | Risk with transcatheter aortic valve implantation (TAVI) | |||||
| All‐cause mortality | 11 per 1000 | 8 per 1000 | RR 0.69 | 2818 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Stroke | 21 per 1000 | 16 per 1000 | RR 0.73 | 2818 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Rehospitalisation | 30 per 1000 | 19 per 1000 | RR 0.64 | 2468 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Myocardial infarction | 14 per 1000 | 11 per 1000 | RR 0.82 | 2748 (3 RCTs) | ⊕⊕⊕⊝ | 1 additional trial (STACCATO 2012) had zero events in both arms. |
| Cardiac death | 10 per 1000 | 7 per 1000 | RR 0.71 | 2818 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Length of hospital stay | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ⊕⊝⊝⊝ | We did not pool the results due to the considerable heterogeneity. PARTNER 3 2019 reported shorter median LOS in days (interquartile range) in the TAVI group (TAVI 3 (2 to 3) days versus SAVR 7 (6 to 8) days, MD −4 (−4 to −3), P < 0.001). NOTION 2015 similarly reported a shorter mean LOS ± standard deviation (SD) with TAVI (TAVI 8.9 ± 6.2 days versus SAVR 12.9 ± 11.6 days, MD −4 (−6.2 to −1.8, P < 0.001). STACCATO 2012, on the other hand, reported a longer mean LOS after TAVI (TAVI 8.8 ± 6.7 days versus 7.6 ± 2.4 days, MD 1.2 (−1.18 to 3.58), P > 0.05). |
| Permanent pacemaker implantation | 47 per 1000 | 170 per 1000 | RR 3.65 | 2683 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| All outcomes reported in the 'Summary of findings' table are short term (i.e. assessed during hospitalisation and up to 30 days of follow‐up). *The risk in the intervention group is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; LOS: length of hospital stay; RR: Risk ratio; MD: Mean difference. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 Confidence interval includes the null effect and appreciable benefit. Downgraded 1 level for concerns about imprecision. 2 High risk of detection bias due to lack of masking for all included trials. Downgraded 1 level for concerns about study design limitations (risk of bias). 3 Point estimates vary widely across studies and confidence intervals show no overlap. Downgraded 1 level for concerns about inconsistency. 4 Does not meet the optimal information size criterion (Schünemann 2013). Downgraded 1 level for concerns about imprecision. 5 Considerable unexplained heterogeneity. Downgraded 1 level for concerns about inconsistency. | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La estenosis valvular aórtica (EA) es la valvulopatía cardíaca más frecuente y es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo (Bhatia 2016; Maganti 2010). La válvula aórtica (VA) se encuentra entre el ventrículo izquierdo y la aorta, el principal vaso sanguíneo sistémico que suministra sangre a todos los órganos y tejidos del cuerpo (Piazza 2008). La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT), con la consiguiente hipertrofia del ventrículo izquierdo, eventualmente provoca síntomas angustiantes que incluyen disnea de esfuerzo, dolor torácico y un posible síncope (Grimard 2016). Además de la magnitud de estos síntomas clínicos, la severidad de la enfermedad está determinada por varios parámetros ecocardiográficos, que incluyen la velocidad del chorro de la EA, el gradiente medio de presión transvalvular, y el área de la EA mediante la ecuación de continuidad (Baumgartner 2017a).
Descripción de la intervención
El tratamiento definitivo para la EA grave es la valvuloplastia aórtica (VPA). Esto conlleva el reemplazo de la válvula cardíaca enferma por una nueva válvula funcional, que puede estar hecha de material mecánico o bioprotésico (Hirji 2018a; Leon 2010). La VPA quirúrgica (VPAQ) ha sido durante mucho tiempo el tratamiento de referencia para la EA grave y sintomática, apoyada por las guías actuales de EE.UU. y de Europa (Baumgartner 2017b; Nishimura 2017). Se ha demostrado que mejora los síntomas de manera significativa y prolonga la supervivencia (Leon 2010). La valvuloplastia aórtica con catéter (TAVI), también conocida como valvuloplastia aórtica, ha surgido recientemente como un tratamiento menos invasivo para la VPA. Ambos procedimientos se utilizan para lograr parámetros hemodinámicos adecuados y aliviar los síntomas con una mayor supervivencia (Hirji 2017).
De qué manera podría funcionar la intervención
Los tratamientos quirúrgicos de la VPA incluyen esternotomía completa o incisiones quirúrgicas mínimamente invasivas, con los cuales se obtuvieron resultados similares (Hirji 2018b). El tratamiento estándar para la TAVI se realiza a través de la arteria femoral (Grover 2017). Sin embargo, en ciertas poblaciones, como en el caso de los pacientes con arteriopatías periféricas graves, se emplean sitios de acceso alternativos. Estos accesos incluyen la arteria subclavia y, con menor frecuencia, los abordajes a través de la carótida o de la vena cava (Greenbaum 2017; Kolkailah 2018; Mylotte 2016). El beneficio de dichos abordajes es que proporcionan acceso de manera menos invasiva, sin tener que abrir la cavidad torácica, lo que los convierte en una opción atractiva para los pacientes ancianos y frágiles con un riesgo quirúrgico alto (Kolkailah 2018). Otros sitios frecuentes de acceso alternativo incluyen los accesos transapical y transaórtico directo (Thourani 2015). Existe un creciente impulso de abordajes menos invasivos, con la VPAQ que actualmente se puso a prueba en comparación con la TAVI en diferentes poblaciones (Hirji 2018b; Leon 2010; Leon 2016).
Por qué es importante realizar esta revisión
La TAVI se ha establecido como una alternativa a la VPAQ en personas con EA grave que se consideran inoperables o de riesgo quirúrgico alto (León 2010). Más recientemente, las indicaciones de la TAVI se han ampliado para incluir a los pacientes con EA grave y con riesgo quirúrgico intermedio (León 2016). Sin embargo, la elección del abordaje con catéter versus la cirugía a corazón abierto para la VPA en pacientes con EA grave y riesgo quirúrgico bajo sigue siendo un tema de debate (Witberg 2018).
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la TAVI en comparación con la VPAQ en pacientes con EA grave y con riesgo quirúrgico bajo.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados, no publicados y en curso. No se identificaron ECA grupales.
Tipos de participantes
Adultos (18 años de edad o más) de ambos sexos con EA grave y riesgo quirúrgico bajo que se sometieron a una VPA. El riesgo quirúrgico bajo se definió como la puntuación de riesgo de la Society of Thoracic Surgery (STS) ‐ O'Brien 2009 ‐ o el European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) II ‐ Nashef 2012 ‐ menor que 4%. Este valor de corte en la definición se basa en las guías más actualizadas de la European Society of Cardiology, European Association for Cardio‐Thoracic Surgery, American College of Cardiology y la American Heart Association sobre el manejo de la valvulopatía cardíaca (Baumgartner 2017b; Nishimura 2017).
En el caso de estudios con poblaciones mixtas, y solamente un subconjunto de participantes que cumplían con los criterios de inclusión, se intentó obtener datos para el subgrupo de interés a partir de los investigadores para incluir el estudio. Consulte Manejo de los datos faltantes para obtener más detalles.
Tipos de intervenciones
TAVI versus VPAQ para la EA grave.
Tipos de medida de resultado
El informe de uno o más de los resultados enumerados en el presente ensayo no fue un criterio de inclusión para la revisión. En los casos en que un informe publicado no informara uno de estos resultados, se accedió al protocolo del ensayo, si estaba disponible, y se estableció contacto con los autores del ensayo para determinar si los resultados se habían medido pero no se informaron. Esto se describe en el campo de notas de cada ensayo en la sección Características de los estudios incluidos.
Resultados primarios
-
Mortalidad por todas las causas
-
Accidente cerebrovascular
-
Rehospitalización (cantidad de participantes)
Resultados secundarios
-
Infarto de miocardio
-
Muerte de causa cardíaca
-
Duración de la estancia hospitalaria
-
Fibrilación auricular de reciente aparición
-
Implante de un marcapasos permanente
-
Insuficiencia renal aguda
-
Cualquier tipo de hemorragia
Momento de evaluación de los resultados
-
A corto plazo; evaluado durante la hospitalización y en el plazo de 30 días de seguimiento.
-
A largo plazo; evaluado después de los 30 días de seguimiento.
Los resultados a corto plazo fueron de interés principal y se incluyeron en la tabla 1 del Resumen de los resultados.
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Búsquedas electrónicas
We conducted systematic searches of the following bibliographic databases on 29 April 2019:
-
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in the Cochrane Library (Issue 4, April 2019)
-
MEDLINE and Epub Ahead of Print, In‐Process & Other Non‐Indexed Citations and Daily (Ovid, 1946 to 26 April 2019)
-
Embase and Embase Classic (Ovid, 1947 to 26 April 2019)
-
Web of Science Core Collection (Clarivate Analytics, 1900 to 26 April 2019)
We adapted the search strategy for MEDLINE (Ovid) (Appendix 1) for use in the other databases. We applied the Cochrane sensitivity‐maximising RCT filter to MEDLINE (Ovid) and adaptations of it to the other databases, except CENTRAL (Lefebvre 2011). We also conducted a search of the US National Institutes of Health Ongoing Trials Register ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) (apps.who.int/trialsearch) for ongoing or unpublished trials, on 29 April 2019. We searched all databases from inception to present and imposed no restriction on language of publication or publication status. We did not perform a separate search for adverse effects of interventions.
Búsqueda de otros recursos
We handsearched reference lists of all primary studies and review articles for additional references. We also contacted authors for missing data. There were no retraction statements or errata in our included studies.
Obtención y análisis de los datos
Selección de los estudios
Two review authors (AK, AN) independently screened titles and abstracts for inclusion of all the studies identified as a result of the search and coded them as 'retrieve' (eligible or potentially eligible/unclear) or 'do not retrieve'. We retrieved the full‐text study reports/publication, and two review authors (AK, AN) independently screened the full texts and identified studies for inclusion, and identified and recorded reasons for exclusion of the ineligible studies. There were no disagreements. We identified and excluded duplicates and collated multiple reports of the same study so that each study, rather than each report, is the unit of interest in the review. We recorded the selection process in sufficient detail to complete a PRISMA flow diagram (Figure 1) and 'Characteristics of excluded studies' table (Liberati 2009).
Extracción y manejo de los datos
We piloted a data collection form that was used on all studies included in the review for study characteristics and outcome data. Two review authors (AK, AN) extracted the following study characteristics from the included studies:
-
Methods: study design, total duration of study, number of study centres and location, study setting, and date of study.
-
Participants: N randomised, N lost to follow‐up/withdrawn, N analysed, mean age, gender, surgical risk score at baseline, inclusion criteria, and exclusion criteria.
-
Interventions: intervention and comparison.
-
Outcomes: primary and secondary outcomes specified and collected, and time points reported.
-
Notes: funding for trial and notable conflicts of interest of trial authors.
Two review authors (AK, AN) independently extracted outcome data from the included studies and resolved any disagreements by discussion; or if agreement still could not be reached, reached consensus by involving a third review author to arbitrate. One review author (AK) transferred data into the Review Manager 5 file (Review Manager 2014). We double‐checked that data have been entered correctly by comparing the data presented in the systematic review with those in the data extraction form. A second review author (AN) spot‐checked study characteristics for accuracy against the trial report.
Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Two review authors (AK, AN) independently assessed risk of bias for each study using the criteria outlined in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2017). We resolved any disagreements by discussion. We assessed risk of bias according to the following domains:
-
Random sequence generation
-
Allocation concealment
-
Blinding of participants and personnel
-
Blinding of outcome assessment
-
Incomplete outcome data
-
Selective outcome reporting
-
Other bias
We graded each potential source of bias as high, low, or unclear and provide a quote from the study report together with a justification for our judgement in the 'Risk of bias in included studies' table. We summarised the 'Risk of bias' judgements across different studies for each of the domains listed. When considering treatment effects, we took into account the risk of bias for the studies that contribute to that outcome.
Assessment of bias in conducting the systematic review
We conducted the review according to our published protocol (Kolkailah 2019) with minor deviations as stated and justified in the 'Differences between protocol and review' section of the review.
Medidas del efecto del tratamiento
We analysed dichotomous data as risk ratios (RR) and continuous data as mean difference (MD) with respective 95% confidence intervals (CI). Risk difference (RD) was calculated in Review Manager 5 software using the Mantel‐Haenszel method (Review Manager 2014).
Cuestiones relativas a la unidad de análisis
There were no included studies with multi‐arm interventions. We analysed rehospitalisation by participants and not episodes.
Cluster‐randomised trials
We did not identify any cluster‐randomised trials to be included in our meta‐analysis.
Manejo de los datos faltantes
For included studies, we noted levels of attrition or missing individual data for our subgroup of interest. We first attempted to obtain missing data or data regarding our subgroup of interest from the trialists. When were unable to obtain this information, we attempted to explore the impact of including studies with missing data in the overall assessment of treatment effect by using a sensitivity analysis (see Sensitivity analysis). However, the pre‐specified sensitivity analysis criteria were not met. For all outcomes, we followed intention‐to‐treat (ITT) principles to the greatest degree possible, that is we analysed participants in their randomised group regardless of what intervention they actually received. We used available‐case data for the denominator when ITT data were not available.
Evaluación de la heterogeneidad
We inspected forest plots visually to consider the direction and magnitude of effects and the degree of overlap between confidence intervals. We assessed statistical heterogeneity in each meta‐analysis using Tau², the I² statistic, and the Chi² statistic. We regarded heterogeneity as substantial if Tau² was greater than zero and either I² was greater than or equal to 50% or there was a low P value (< 0.1) in the Chi² test for heterogeneity.
Evaluación de los sesgos de notificación
We did not pool more than 10 trials, thus we did not create a funnel plot to explore possible reporting biases for the primary outcomes.
Síntesis de los datos
We undertook meta‐analyses only where this was meaningful, that is if the treatments, participants, and the underlying clinical question were similar enough for pooling to make sense. We carried out statistical analyses using Review Manager 2014. We used fixed‐effect meta‐analysis for combining data where it was reasonable to assume that studies were estimating the same underlying treatment effect, that is where trials were examining the same intervention, and we judged the trials’ populations and methods to be sufficiently similar. In case of substantial heterogeneity that could not be explained clinically or methodologically, we used random‐effects meta‐analysis to produce an overall summary where an average treatment effect across trials was considered clinically meaningful. We treated the random‐effects summary as the average range of possible treatment effects, and we discussed the clinical implications of treatment effects differing between trials. When we used random‐effects analyses, we presented the results as the average treatment effect with its 95% CI and the estimates of Tau² and the I² statistic. We reported the number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) and the number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH) with 95% CI when appropriate, that is if the absolute risk reduction (ARR) did not include zero. We addressed all outcomes listed in the Types of outcome measures section in the Results section of the review under the heading 'Effects of interventions', with outcomes addressed in the order in which they are shown in Types of outcome measures. In addition, we have included a summary of the main outcomes in the 'Summary of findings table 1'. We include the results of individual studies and any statistical summary of these in 'Data and analyses' tables in the review. Most included trials reported the long‐term outcomes at 12 months of follow‐up, which were included in the meta‐analyses. We report other time intervals separately in the narrative.
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
When we identified substantial heterogeneity, we checked the data for accuracy, and then checked for methodological or clinical explanations for the heterogeneity. We were planning to explore this further using subgroup analyses. However, none of our pre‐specified subgroups were reported, hence we could not perform the following pre‐specified subgroup analyses:
-
Women versus men
-
Young versus old age (75 years of age cut‐off)
-
TAVI versus mini‐AVR
We were planning to use the following outcomes in subgroup analyses (regardless of the presence of heterogeneity):
-
All‐cause mortality
-
Stroke
-
Rehospitalisation
Análisis de sensibilidad
We were planning to carry out the following sensitivity analyses to test whether key methodological factors or decisions have affected the main result:
-
Restrict analysis to only include studies with low risk of bias in the following domains: random sequence generation and allocation concealment (selection bias) as well as incomplete outcome data (attrition bias).
-
Explore the effects of fixed‐effect versus random‐effects analyses for outcomes with substantial statistical heterogeneity.
-
Restrict analysis to only include studies with lower surgical risk cut‐off for inclusion of participants (i.e. STS risk score or EuroSCORE II of < 3%).
We intended to restrict the above to the primary outcomes. Hence, we were unable to perform the above as the pre‐specified criteria were not applicable to our included studies.
Since STACCATO 2012 utilised the less contemporary transapical TAVI and was prematurely terminated due to an excess of adverse events in the TAVI group, we elected to perform a post hoc sensitivity analysis to test whether inclusion of this study has affected the main result. In line with our pre‐planned strategy, we restricted this to the primary outcomes.
Reaching conclusions
We based our conclusions only on findings from the quantitative or narrative synthesis of included studies for this review. We avoided making recommendations for practice and our implications for research suggest priorities for future research and outline the remaining uncertainties in the area.
Summary of findings and assessment of the certainty of the evidence
We created a Summary of findings table 1 using the following short‐term outcomes:
-
All‐cause mortality
-
Stroke
-
Rehospitalisation
-
Myocardial infarction
-
Cardiac death
-
Length of hospital stay
-
Permanent pacemaker implantation
We created another table (Appendix 2) including GRADE quality of evidence for short‐term outcomes that were not included in the main Summary of findings table 1 (new‐onset atrial fibrillation, AKI, and any bleeding). We used the five GRADE considerations (study limitations, consistency of effect, imprecision, indirectness, and publication bias) to assess the quality of a body of evidence as it relates to the studies that contribute data to the meta‐analyses for the prespecified outcomes. We used methods and recommendations described in Chapter 12 of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Schünemann 2017), employing GRADEpro GDT software (GRADEpro GDT 2015). We justified all decisions to downgrade the quality of evidence using footnotes and made comments to aid readers' understanding of the review where necessary.
Results
Description of studies
We provide descriptions of studies in the Characteristics of included studies, Characteristics of excluded studies, and Characteristics of ongoing studies tables.
Results of the search
We ran the searches for the review on 29 April 2019. Our search yielded 3092 records identified through database searches. We identified 2148 records after removal of duplicates. After an initial screening, we marked 22 records for retrieval and assessment of their full text for eligibility. We excluded four studies, identified one ongoing study, and four are awaiting classification. We included 13 reports of four studies (Figure 1).
Included studies
Four studies, from 13 reports, fulfilled our eligibility criteria. All included studies provided quantitative data from 2818 participants that we included in the meta‐analysis (see Characteristics of included studies table for details regarding characteristics for all included participants).
Design
All included studies were parallel group RCTs (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012).
Sample size
Included studies had a varying sample size with the largest being Evolut 2019 and smallest being STACCATO 2012. Evolut 2019 randomised 1468 participants, PARTNER 3 2019 randomised 1000 participants, NOTION 2015 randomised 280 participants, and STACCATO 2012 randomised 72 participants.
Location
Most included studies were multicentre and conducted in different countries. Evolut 2019 was conducted in 86 centres across Australia, Canada, France, Japan, the Netherlands, New Zealand, and the USA. PARTNER 3 2019 was conducted in 71 sites spanning the USA, Canada, Australia, New Zealand, and Japan. NOTION 2015 was conducted in three centres in Denmark and Sweden. STACCATO 2012 was similarly planned as a multicentre study across the Nordic region, but was eventually conducted only in two centres in Denmark in light of its early termination.
Setting
All included studies were performed in the inpatient setting (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012).
Participants
Clinical characteristics
All studies included participants with severe AS undergoing TAVI or SAVR. Each study gave details of inclusion/exclusion criteria, as summarised in the Characteristics of included studies tables.
Age
All included studies had predominantly elderly participants (i.e. aged 70 or older). Mean age was slightly different across studies, however, with relatively younger participants in Evolut 2019 and PARTNER 3 2019 as opposed to NOTION 2015 and STACCATO 2012. The mean age in Evolut 2019 was 74.0 ± 5.9 years (TAVI) versus 73.8 ± 6.0 years (SAVR) and in PARTNER 3 2019 mean age was 73.3 ± 5.8 years (TAVI) versus 73.6 ± 6.1 years (SAVR). On the other hand the mean age in NOTION 2015 was 79.2 ± 4.9 years (TAVI) versus 79.0 ± 4.7 years (SAVR) and in STACCATO 2012 mean age was 80 ± 3.6 years (TAVI) and 82 ± 4.4 years (SAVR).
Sex
Sex distribution was different across studies. Evolut 2019 and PARTNER 3 2019 included more men (65.1% and 69.3%, respectively). Conversely, STACCATO 2012 included more women than men (60% vs. 30%). NOTION 2015 had a slightly more balanced distribution (46.8% women and 53.2% men).
Surgical risk score
Most included participants in all studies were at a low surgical risk as per their baseline STS/EuroSCORE II and/or as deemed by the study investigators. In Evolut 2019, the mean baseline STS risk score was 1.9% ± 0.7% (TAVI) versus 1.9% ± 0.7% (SAVR). This was very similar to the population included in PARTNER 3 2019, with a mean STS risk score of 1.9% ± 0.7% versus 1.9% ± 0.6%
(SAVR). Additionally, in PARTNER 3 2019, the mean EuroSCORE II score was 1.5% ± 1.2% (TAVI) versus 1.5% ± 0.9% (SAVR). As for NOTION 2015, the mean STS risk score was 2.9% ± 1.6% (TAVI) versus 3.1% ± 1.7%
(SAVR) and the mean EuroSCORE II was 1.9% ± 1.2% (TAVI) versus 2.0% ± 1.3% (SAVR). STACCATO 2012 had, relatively, the highest mean baseline STS risk score of 3.1% ± 1.5% (TAVI) versus 3.4% ± 1.2% (SAVR).
Interventions
All included studies randomised participants to TAVI or SAVR. Most TAVI procedures were performed via transfemoral access except in STACCATO 2012, where TAVI was performed via transapical approach. A minority of participants underwent alternative access in Evolut 2019 (direct aortic (0.4%) and trans‐subclavian (0.6%)) as well as NOTION 2015 (trans‐subclavian (3.5%)). TAVI in PARTNER 3 2019 was performed exclusively via transfemoral access. The valve type used in the TAVI groups was different between studies, where Evolut 2019 and NOTION 2015 used self‐expandable valves (CoreValve System, Evolut R, or Evolut PRO; Medtronic, Minneapolis, MN, USA), while PARTNER 3 2019 and STACCATO 2012 used balloon‐expandable valves (SAPIEN 3 and SAPIEN heart valve system; Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA). Surgical approach slightly varied across studies. Evolut 2019 did not specify the surgical approach used. PARTNER 3 2019 performed full sternotomy in 74.2% of surgical participants, while mini‐sternotomy and right anterior thoracotomy incisions were allowed in accordance with the protocol and performed in 24.3% of participants at the surgeons' discretion. Surgical participants in NOTION 2015 and STACCATO 2012 all underwent full sternotomy.
Funding source
All included studies declared their funding/support. Evolut 2019 was funded and supported by Medtronic and Paradigm Biostatistics. PARTNER 3 2019 was funded by Edwards Lifesciences. NOTION 2015 received grants from The Danish Heart Foundation and Medtronic medical writer assisted with manuscript drafting. STACCATO 2012 was primarily funded by the participating hospitals, but also received a study grant from The Danish Heart Association. The study reported no industry involvement.
Excluded studies
We excluded three studies (NCT02628899; NCT02838199; SURTAVI 2017). NCT02628899 was a non‐randomised trial and NCT02838199 was withdrawn by the study investigators. We initially considered SURTAVI 2017 as it included participants with STS risk score less than 4%. However, all study participants were deemed intermediate risk according to the study investigators (see Characteristics of excluded studies table for details).
Risk of bias in included studies
We provided detailed descriptions of the risk of bias in included studies in the 'Risk of bias in included studies' tables. See Figure 2 and Figure 3 for a summary of risk of bias assessments.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
All studies had low risk of bias in random sequence generation (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). Only PARTNER 3 2019 and NOTION 2015 had low risk of bias in allocation concealment, while the other two studies were at unclear risk (Evolut 2019; STACCATO 2012).
Blinding
All studies were unblinded or with unclear blinding due to the manner of the procedures. We deemed the risk of performance bias as low across all studies, however, since operative/interventional outcomes are unlikely to be influenced by lack of blinding of participants and personnel. As for detection bias, we deemed the risk of bias as low for most outcomes that are objective and unlikely to be affected by lack of blinding (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). The exception was for potentially subjective outcomes, such as rehospitalisation and LOS, which can be affected by lack of blinding and so we deemed risk of detection bias as high for these outcomes.
Incomplete outcome data
We classified attrition bias into short and long term for a more accurate assessment (i.e. within or beyond 30 days of follow‐up). All studies were at low risk for short‐term attrition bias (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). PARTNER 3 2019NOTION 2015 and STACCATO 2012 were at low risk for long‐term attrition bias, but Evolut 2019 was at high risk.
Selective reporting
We deemed all studies to be at low risk for selective reporting bias (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012).
Other potential sources of bias
STACCATO 2012 utilised transapical TAVI and was prematurely terminated because of an overall excess of adverse events in the TAVI group as opposed to the SAVR group. Otherwise, we did not identify other sources of bias.
Effects of interventions
See summary of findings Table for the main comparison for details of the main comparisons. Subgroup data were not available to perform our prespecified subgroup analyses. Pre‐specified criteria for sensitivity analyses were also not met.
Primary outcomes
All‐cause mortality
Four studies reported short‐term all‐cause mortality (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). There was probably little or no difference between TAVI and SAVR (RR 0.69, 95% CI 0.33 to 1.44; 2818 participants; 4 studies; Chi² = 2.30, df = 3 (P = 0.51); I² = 0.0%; moderate‐certainty evidence; Analysis 1.1). Please note that the data for Evolut 2019 were from Table S7 (ITT data) in the supplementary appendix, which slightly contradict data in Table S9 (causes of death) in the same appendix. Cause of death was given for four TAVI and eight SAVR participants. We included Table S7 ITT data as per our pre‐specified analysis plan. Three studies reported long‐term all‐cause mortality (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015). Similarly, there was little or no difference between both groups (RR 0.70, 95% CI 0.44 to 1.11; 2748 participants; 3 studies; Chi² = 1.12, df = 2 (P = 0.57); I² = 0.0%; Analysis 1.3). STACCATO 2012 reported 90‐day all‐cause mortality, where four of the 34 participants in the TAVI group had an event as opposed to none of the 36 in the SAVR group. NOTION 2015 reported longer term all‐cause mortality follow‐up with no difference between both groups at two years (TAVI 6.2% versus SAVR: 7.5%, RR 0.78, 95% CI 0.28 to 2.15) and five years (TAVI 22.3% versus SAVR 27.8%, RR 0.77, 95% CI 0.46 to 1.30). At six years, there was no difference in Kaplan‐Meier rates of all‐cause mortality (TAVI 42.5% versus SAVR 37.7, log‐rank P = 0.58).
Stroke
Four studies reported short‐term stroke with probably little or no difference between TAVI and SAVR (RR 0.73, 95% CI 0.42 to 1.25; 2818 participants; 4 studies; Chi² = 4.52, df = 3 (P = 0.21); I² = 34%; moderate‐certainty evidence; Analysis 1.4) (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). Three studies reported long‐term stroke also demonstrating little or no difference between both groups (RR 0.77, 95% CI 0.51 to 1.16; 2748 participants; 3 studies; Chi² = 2.44, df = 2 (P = 0.30); I² = 18%; Analysis 1.6) (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015). STACCATO 2012 reported 90‐day stroke, where three of the 34 participants in TAVI group had an event as opposed to one of the 36 in the SAVR group. NOTION 2015 reported longer‐term stroke follow‐up with no difference between both groups at two years (TAVI 3.6% versus SAVR 5.4%, log‐rank P = 0.46) and five years (TAVI 9.0% versus SAVR: 7.4%, log‐rank P = 0.65).
Rehospitalisation
Two studies reported short‐ and long‐term rehospitalisation (Evolut 2019; PARTNER 3 2019). TAVI may reduce the risk of short‐term rehospitalisation, although the confidence interval also includes the possibility of no difference in risk between groups (RR 0.64, 95% CI 0.39 to 1.06; 2468 participants; 2 studies; Chi² = 0.48, df = 1 (P = 0.49); I² = 0.0%; low‐certainty evidence; Analysis 1.7). The reduced risk of rehospitalisation with TAVI was sustained in the long term (RR 0.63, 95% CI 0.46 to 0.85; 2468 participants; 2 studies; Chi² = 0.98, df = 1 (P = 0.32); I² = 0.0%; Analysis 1.8).
Secondary outcomes
Myocardial infarction (MI)
Four studies reported this outcome. Three trials (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015) had MI events and one trial (STACCATO 2012) had zero events in both arms. There was probably little or no difference between TAVI and SAVR in terms of short‐term MI (RR 0.82, 95% CI 0.42 to 1.58; 2748 participants; 3 studies; Chi² = 1.73, df = 2 (P = 0.42); I² = 0.0%; moderate‐certainty evidence; Analysis 1.9). In the long term, there was also little or no difference between both groups (RR 0.78, 95% CI 0.45 to 1.33; 2748 participants; 3 studies; Chi² = 1.22, df = 2 (P = 0.54); I² = 0.0%; Analysis 1.10). STACCATO 2012 reported zero events in both arms for this outcome in long‐term follow‐up at three months. NOTION 2015 reported a longer‐term MI follow‐up at two years (TAVI 5.1% vs SAVR 6.0%, log‐rank P = 0.69) and at five years (TAVI 7.7% vs SAVR 7.4%, log‐rank P = 0.96).
Cardiac death
Four studies reported short‐term cardiac death (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). There was probably little or no difference between TAVI and SAVR in short‐term cardiac death (RR 0.71, 95% CI 0.32 to 1.56; 2818 participants; 4 studies; Chi² = 1.18, df = 3 (P = 0.76); I² = 0.0%; moderate‐certainty evidence; Analysis 1.11). Long‐term cardiac death was reported by 3 studies and TAVI was associated with a reduced risk of long‐term cardiac death (RR 0.57, 95% CI 0.34 to 0.95; 2748 participants; 3 studies; Chi² = 0.27, df = 2 (P = 0.87); I² = 0.0%; Analysis 1.12) (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015). NOTION 2015 reported longer‐term cardiac death follow‐up with no difference between both groups at two years (TAVI 6.5% versus SAVR 9.1%, log‐rank P = 0.40) and five years (TAVI 20.8% versus SAVR 23.0%, log‐rank P = 0.62).
Length of hospital stay (LOS)
Three studies reported LOS (PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). PARTNER 3 2019 reported shorter median LOS in days (interquartile range) in the TAVI group (TAVI 3 (2 to 3) days versus SAVR 7 (6 to 8) days, MD −4 (−4 to −3), P < 0.001). NOTION 2015 similarly reported a shorter mean LOS ± standard deviation (SD) with TAVI (TAVI 8.9 ± 6.2 days versus SAVR 12.9 ± 11.6 days, MD −4 (−6.2 to −1.8, P < 0.001). STACCATO 2012, on the other hand, reported a longer mean LOS after TAVI (TAVI 8.8 ± 6.7 days versus 7.6 ± 2.4 days, MD 1.2 (−1.18 to 3.58), P > 0.05). The different results of STACCATO 2012 are likely related to the higher frequency of complications associated with transapical TAVI which eventually resulted in early termination of the study. Given the considerable heterogeneity, we opted not to pool the results; Analysis 1.13). This outcome was deemed to have very low certainty of evidence, which means we are uncertain about the effect.
New‐onset atrial fibrillation
Three studies reported short‐ and long‐term atrial fibrillation (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015). TAVI was associated with a reduced risk of short‐term new‐onset atrial fibrillation (RR (random‐effects) 0.21, 95% CI 0.15 to 0.30; 2683 participants; 3 studies; Tau² = 0.06; Chi² = 5.66, df = 1 (P = 0.06); I² = 65; NNTB 3, 95% CI 4 to 3; high‐certainty evidence; Analysis 1.14). The risk of atrial fibrillation was similarly lower with TAVI in the long term (RR (random‐effects) 0.26, 95% CI 0.19 to 0.35; 2683 participants; 3 studies; Tau² = 0.05; Chi² = 5.69, df = 2 (P = 0.06); I² = 65%; NNTB 3, 95% CI 4 to 3; Analysis 1.15). We confirmed data accuracy and absence of methodological errors to investigate the observed heterogeneity. While all studies used the same Valve Academic Research Consortium (VARC) definitions, NOTION 2015 reported new‐onset or "worsening" atrial fibrillation. This may be a potential explanation for the observed heterogeneity. Hence, we used random‐effects model for pooling of results. NOTION 2015 reported longer‐term follow‐up with persistently lower frequency of new‐onset or worsening atrial fibrillation in the TAVI arm at two years (TAVI 22.7% versus SAVR 60.2%, log‐rank P < 0.001) and five years (TAVI 23.4% versus SAVR 60.8%, log‐rank P < 0.001).
Permanent pacemaker (PPM) implantation
Three studies reported short‐ and long‐term PPM implantation (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015). TAVI probably increased the risk of short‐term PPM implantation (RR (random‐effects) 3.65, 95% CI 1.50 to 8.87; 2683 participants; 3 studies; Tau² = 0.47; Chi² = 11.70, df = 2 (P = 0.003); I² = 83%; moderate‐certainty evidence; NNTH 7, 95% CI 4 to 43; Analysis 1.16). This increased risk with TAVI was sustained in the long term (RR (random‐effects) 3.48, 95% CI 1.40 to 8.62; 2683 participants; 3 studies; Tau² = 0.53; Chi² = 15.78, df = 2 (P = 0.0004); I² = 87%; NNTH 6, 95% CI 3 to 48; Analysis 1.17). There was, however, observed heterogeneity despite confirmation of data accuracy and absence of methodological errors. Possible explanations for such heterogeneity may include differences in the populations or interventions of trials. For instance, the valve type used in the TAVI groups was different between studies, where NOTION 2015 and Evolut 2019 used self‐expandable valves, while PARTNER 3 2019 used balloon‐expandable valves. Additionally, NOTION 2015 was conducted in Denmark and Sweden, while PARTNER 3 2019 was conducted in the USA, Canada, Australia, New Zealand, and Japan. Evolut 2019 had similar study centres to the latter with the addition of France and the Netherlands. Furthermore, NOTION 2015 participants were older on average. We also noted the lower number of events in the surgical arm of NOTION 2015 as compared to the other two studies; hence we used random‐effects model for pooling of results. STACCATO 2012 reported 90‐day PPM implantation, where two of the 34 participants in TAVI group had an event as opposed to one of the 36 in the SAVR group. NOTION 2015 reported longer‐term follow‐up for PPM implantation with a persistently increased risk in TAVI recipients at two years (TAVI 41.3% versus SAVR 4.2%, log‐rank P < 0.001) and five years (TAVI 41.7% versus SAVR: 7.8%, log‐rank P < 0.001).
Acute kidney injury (AKI)
Four studies reported AKI (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012) and TAVI was associated with a lower risk (RR 0.30, 95% CI 0.16 to 0.58; 2753 participants; 4 studies; Chi² = 3.32, df = 3 (P = 0.34); I² = 10%; NNTB 50, 95% CI 33 to 100; high‐certainty evidence; Analysis 1.18).
Any bleeding
Four studies reported short‐term bleeding and TAVI was associated with a reduced risk (RR (random‐effects) 0.31, 95% CI 0.16 to 0.62; 2753 participants; 4 studies; Tau² = 0.30; Chi² = 11.39, df = 3 (P = 0.010); I² = 74%; high‐certainty evidence; Analysis 1.19) (Evolut 2019; PARTNER 3 2019; NOTION 2015; STACCATO 2012). There was a slight variation in definition of bleeding across the four studies, which could potentially explain the observed heterogeneity. We pooled the results using a random‐effects model for this reason. Two studies reported long‐term bleeding (Evolut 2019; PARTNER 3 2019); and TAVI was similarly associated with a lower risk (RR 0.33, 95% CI 0.25 to 0.44; 2403 participants; 2 studies; Chi² = 0.14, df = 1 (P = 0.71); I² = 0%; NNTB 10, 95% CI 8 to 12; Analysis 1.20). The long‐term results included in the meta‐analysis are the one‐year follow‐up outcomes. The 90‐day bleeding events in STACCATO 2012 were similar to that of the one‐year follow‐up (1 event in TAVI and 1 event in SAVR arm).
Subgroup analysis
We were unable to perform subgroup analysis since none of the subgroups that we had pre‐specified was reported.
Sensitivity analysis
We were unable to carry out the sensitivity analyses that we had pre‐specified in our protocol since the criteria were not applicable to our included studies. However, since STACCATO 2012 utilised the less contemporary transapical TAVI and was prematurely terminated due to an excess of adverse events in the TAVI group, we elected to perform a post hoc sensitivity analysis on each primary outcome to test whether inclusion of this study has affected the main result. After exclusion of STACCATO 2012, there remained little or no difference between TAVI and SAVR in short‐term all‐cause mortality (RR 0.55, 95% CI 0.24 to 1.23; 2748 participants; 3 studies; Chi² = 0.25, df = 2 (P = 0.88); I² = 0.0%; Analysis 1.2), nor stroke (RR 0.68, 95% CI 0.39 to 1.20; 2748 participants; 3 studies; Chi² = 3.76, df = 2 (P = 0.15); I² = 47%; Analysis 1.5).
Discusión
Resumen de los resultados principales
Se identificaron cuatro estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y un estudio en curso. Los ECA incluyeron a participantes con EA grave sometidos a TAVI o a VPAQ, que los investigadores del estudio consideraron que tenían un riesgo quirúrgico bajo. La TAVI y la VPAQ probablemente difieran muy poco o nada en cuanto a la mortalidad por todas las causas a corto plazo, así como en el riesgo de accidente cerebrovascular (evidencia de certeza moderada), y ambos fueron similares durante el seguimiento a largo plazo. La TAVI podría reducir el riesgo de rehospitalización a corto plazo (evidencia de certeza baja) y esta reducción en las tasas de reingreso se mantuvo durante el seguimiento a largo plazo. Es probable que la diferencia entre ambos grupos sea escasa o nula en cuanto a los casos nuevos de IM a corto plazo (evidencia de certeza moderada) o a largo plazo. Es probable que haya una diferencia escasa o nula entre ambos grupos en cuanto a la muerte de causa cardíaca a corto plazo (evidencia de certeza moderada), pero la VPAQ augura un mayor riesgo de muerte de causa cardíaca a largo plazo. No se sabe con certeza si la TAVI afecta la DEH, aunque parece estar asociada con una DEH más corta (evidencia de certeza muy baja). Tanto a corto como a largo plazo, la TAVI se asocia con un menor riesgo de fibrilación auricular, LRA y hemorragia (evidencia de certeza alta). Por el contrario, la TAVI probablemente aumente el riesgo del implante de un MPP en el corto plazo, en comparación con la VPAQ (evidencia de certeza moderada), y este aumento en el riesgo se mantiene en el largo plazo.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Los cuatro estudios incluidos, de 13 informes, reclutaron a 2818 participantes y se realizaron en varios continentes, en países con diferentes niveles de ingresos. Incluyeron a participantes con EA grave sometidos a TAVI o a VPAQ que se consideran de riesgo quirúrgico bajo. La mayoría de los participantes eran ancianos (es decir, de 70 años de edad o más), por lo que los resultados no necesariamente son válidos para las poblaciones más jóvenes. En la evidencia actualmente disponible estuvieron representados más hombres que mujeres. Además, cabe destacar algunos de los criterios de exclusión de los ensayos para los cuales la evidencia actual tal vez no resulte aplicable. Por ejemplo, el PARTNER 3 2019 excluyó a los participantes con válvulas bicúspides y acceso no transfemoral. Asimismo, Evolut 2019 excluyó a los participantes con válvulas bicúspides aunque incluyó la TAVI con acceso alternativo. Ambos ensayos excluyeron a los participantes con características anatómicas inadecuadas (p.ej. calcificación del LVOT, válvulas demasiado pequeñas o demasiado grandes, etc.) Consulte los detalles completos sobre los criterios de exclusión de los ensayos individuales en la sección Características de los estudios incluidos. No hubo suficientes datos para investigar de manera significativa este subgrupo preplanificado ni los análisis de sensibilidad. La mayor parte de la evidencia se limita a un año, aunque NOTION 2015 informó resultados de hasta seis años. Evolut 2019 y PARTNER 3 2019 también siguen en curso con un seguimiento planificado más prolongado; todos estos resultados se incluirán en la actualización de la revisión actual. La VPAQ se realizó principalmente mediante esternotomía completa y solamente alrededor de un cuarto de los pacientes de PARTNER 3 2019 se sometió a una miniesternotomía o una toracotomía anterior derecha. Como se describió anteriormente, el tipo de válvula utilizado en los grupos de TAVI difirió entre los estudios (es decir, válvulas autoexpandibles versus válvulas con globo expandible). STACCATO 2012 utilizó la TAVI transapical y se interrumpió prematuramente debido a la alta tasa de eventos adversos en el grupo de TAVI. Sin embargo, la inclusión de este estudio no afectó los resultados principales, como quedó demostrado en el análisis de sensibilidad post hoc. Con respecto a las medidas de la calidad de vida, PARTNER 3 2019 informó la media de cambio relativo respecto del valor inicial en el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) a los 30 días (TAVI 37,8% vs VPAQ 12,8%) y al año (TAVI 39,7% vs VPAQ 38,7%). Evolut 2019 informó la puntuación global del KCCQ ± DE a los 30 días (TAVI 88,7% ± 14,2% versus VPAQ 78,6% ± 18,9%) con puntuaciones globales similares a los 12 meses (TAVI 90,3% ± 12,7% versus VPAQ 90,8% ± 12,4%). Estos resultados sugieren que la calidad de vida fue aproximadamente similar al año. Ninguno de los estudios informó datos económicos ni de costos. Hay otros resultados relevantes a considerar, como la filtración/regurgitación paravalvular y la reintervención de la válvula aórtica, que no se incluyeron en el análisis actual. Es probable que estos resultados se incluyan en futuras actualizaciones de esta revisión, ya que se cuenta con un seguimiento más prolongado del rendimiento y la durabilidad de las válvulas.
Calidad de la evidencia
La revisión incluyó cuatro estudios, a partir de 13 informes, con 2818 participantes. Sin embargo, hubo cierta preocupación respecto de la imprecisión, ya que posiblemente la cantidad de eventos no haya sido suficiente para detectar una diferencia significativa entre los grupos. Este motivo fue coherente para reducir la calidad de la evidencia de todos los resultados. Todos los estudios se aleatorizaron de manera adecuada y, por lo tanto, tuvieron un riesgo de sesgo de selección bajo (en cuanto al dominio de generación de la secuencia aleatoria), aunque los métodos de ocultación de la asignación de la mitad de ellos fueron inciertos. En ninguno de los estudios se cegó a los participantes ni a los médicos (o bien no quedó claro si lo estaban), debido a la modalidad de las intervenciones; sin embargo, los sesgos de rendimiento y de detección se consideraron de riesgo bajo para la mayoría de los resultados objetivos y es poco probable que se vean afectados por la falta de cegamiento. Para los resultados potencialmente subjetivos, como la rehospitalización y la DEH, se consideró que el riesgo de sesgo de detección era alto (el conocimiento de la intervención podría afectar "de manera subconsciente" la decisión de los médicos de volver a admitir a los participantes o podrían modificar la DEH). Se confía en que todos los estudios incluidos abordan con claridad la pregunta de la revisión, sin preocupaciones sobre la falta de direccionalidad en los participantes, las intervenciones, los comparadores ni los resultados. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE. Todos los resultados principales (mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular, rehospitalización, IM, muerte de causa cardíaca) tuvieron una calidad de la evidencia moderada, excepto la rehospitalización y la DEH que tuvieron una calidad de la evidencia baja y muy baja, respectivamente. Hubo varios motivos para reducir aún más la calidad la evidencia de los resultados respectivos. Por ejemplo, las estimaciones puntuales de la DEH variaron mucho entre los estudios y los intervalos de confianza no revelaron una superposición, lo que suscitó preocupación debido a la inconsistencia en los resultados. Además, para el mismo resultado hubo un riesgo de sesgo de detección alto debido a la falta de cegamiento de los estudios incluidos, lo que redujo aún más la calidad de la evidencia debido a la preocupación por las limitaciones del estudio. Esto también se aplicó al resultado de rehospitalización. Más aún, el DEH no cumplió con el criterio de tamaño de información óptimo (Schünemann 2013), por lo que se redujo más la calidad de la evidencia debido a la preocupación por la imprecisión. El implante de un MPP tuvo un grado importante de heterogeneidad inexplicable, por lo que se redujo la calidad de la evidencia para la inconsistencia. Se consideró que la evidencia sobre la fibrilación auricular de reciente aparición, la LRA y cualquier tipo de hemorragia era de calidad alta y que no hubo motivos para bajar de categoría.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
El rigor metodológico de las revisiones Cochrane tiene como objetivo reducir los diferentes sesgos potenciales. Se realizó una búsqueda exhaustiva para identificar todos los estudios elegibles que abordaron la pregunta de la revisión. No se aplicaron restricciones de idioma ni de fecha de las publicaciones buscadas. Sin embargo, cualquier estrategia de búsqueda corre el riesgo inevitable de perder estudios relevantes. Además, siempre existe una restricción pragmática en cuanto a la cantidad de recursos buscados y un sesgo de idioma inglés. Por último, como se mencionó anteriormente, hubo un desequilibrio general entre hombres y mujeres, los tratamientos quirúrgicos variaron levemente y las generaciones o tipos de válvulas fueron diferentes entre los estudios. Es posible que estas cuestiones también hayan sesgado el proceso de revisión.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Se presenta el metanálisis más grande realizado hasta la fecha, que incluye a 2818 participantes, basado exclusivamente en ECA que comparan la TAVI y la VPAQ para la EA grave en individuos con riesgo quirúrgico bajo. Esto incluye los ensayos históricos publicados en el año en curso. Se identificaron otras ocho revisiones que abordaron la pregunta clínica con criterios de inclusión similares. Arora 2017 evaluó los resultados precoces de la TAVI y la VPAQ a partir de un ECA y tres estudios apareados de la puntuación de propensión (PSM) que demostraron resultados similares, aunque indicaron la necesidad de más estudios a largo plazo. A pesar de haber incluido tres ECA adicionales desde su publicación, hay acuerdo de que todavía se necesita un seguimiento más prolongado. Witberg 2018 realizó un metanálisis que incluyó dos ECA y cuatro estudios de PSM, que demostró un mayor riesgo de mortalidad con la TAVI, en una mediana de seguimiento de dos años, lo que indica que la VPAQ debe seguir siendo el tratamiento de elección para la EA. Este estudio incluyó a 3484 participantes, solamente 350 de ellos provenían de ECA. Además, la mayor parte de la evidencia actual proviene de estudios incluidos en el metanálisis de esta revisión y no se publicaron en su debido momento, por lo tanto se cree que las conclusiones establecidas a partir de dicho informe pueden no ser actuales. El mismo grupo, Witberg 2019, realizó un metanálisis más reciente que incluyó cuatro ECA y cinco estudios de PSM con un mayor tamaño de la muestra de 6124 participantes. Sin embargo, una vez más, los datos provenían predominantemente de los estudios de PSM. Se concluyó que la TAVI tiene una mortalidad similar a la de la VPAQ a los dos años de seguimiento y se destacó la necesidad de datos de seguimiento a largo plazo, existe acuerdo con esto último. Overtchouk 2019 informó una revisión exhaustiva de ECA individuales y estudios observacionales que no realizó metanálisis. Después de una revisión meticulosa de la evidencia disponible, llegaron a la conclusión de que en el futuro la TAVI podría sustituir a la VPAQ en las poblaciones con riesgo bajo. Junquera 2019 publicó una revisión en la que se discute el futuro de la TAVI en los participantes con riesgo bajo. En ese momento, los principales ensayos de referencia incluidos en la presente revisión todavía estaban en curso. Sin embargo, los autores "esperaban" los resultados positivos demostrados con la TAVI en dichos ensayos, a los que percibieron como la base para establecer la TAVI como tratamiento de elección para la EA. Se comparten los dos puntos de vista mencionados acerca de si la TAVI sobrevivirá la prueba del tiempo, ya que la durabilidad es una de las principales consideraciones para la VPA. Kheiri 2019 realizó un metanálisis, que incluyó tres ECA con 604 participantes. Si bien las conclusiones son similares a las de la presente revisión, nuestro metanálisis se basa en una muestra significativamente más grande, que incluye los dos ensayos más recientes y, por lo tanto, proporciona estimaciones más precisas y contemporáneas. Por otro lado, Kolte 2019 incluyó cuatro ECA con 2887 participantes y concluyó en forma categórica que la TAVI se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas y de muerte de causa cardíaca al año. Además, sugirieron que la TAVI podría ser la opción preferida en lugar de la VPAQ en los individuos con riesgo bajo. Aunque las conclusiones de Kheiri 2019 y Kolte 2019 son diferentes, ambos comparten una gran diferencia en la metodología respecto de esta revisión: ambas revisiones incluyeron a SURTAVI 2017 en los metanálisis. En función de la correspondencia con el investigador principal de SURTAVI 2017, se confirmó que los participantes de este ensayo, incluidos los que tienen una puntuación de riesgo de STS menor que 4%, no son representativos de la población de riesgo quirúrgico bajo. Por lo tanto, como se justifica en el apartado de Características de los estudios excluidos, se decidió excluir a SURTAVI 2017 del metanálisis. Al‐Abdouh 2019 publicó un metanálisis reciente, con criterios de elegibilidad similares a los nuestros ‐ solamente incluyeron ECA, con 2698 participantes, y obtuvieron resultados similares. Sin embargo, decidieron excluir el estudio STACCATO 2012 debido al seguimiento relativamente breve por su finalización prematura y la utilización de la TAVI transapical. No se cree que esta decisión sea irracional; sin embargo, se cree que a pesar de ello deben presentarse los resultados negativos con la evidencia disponible. Cabe notar, como se informó anteriormente, que no se incluyó el seguimiento de tres meses y solamente se tuvieron en cuenta los datos de resultados a corto plazo de STACCATO 2012, que fueron antes de la finalización del estudio. Además, se realizó un análisis de sensibilidad post hoc para los resultados primarios, excluido el STACCATO 2012, que no modificó los resultados principales. A pesar de las diferencias mencionadas entre estas revisiones, los resultados demuestran tanto una ausencia de diferencia en el riesgo de mortalidad a corto plazo como un menor riesgo de complicaciones perioperatorias con la TAVI, aparte del implante de un MPP. Hay acuerdo en que la evidencia disponible actualmente, así como los resultados de seguimiento a largo plazo previstos, justificarían la actualización de las guías para el tratamiento de la EA en individuos con riesgo bajo. Existe un cambio de paradigma en el tratamiento de los individuos con EA grave que poseen un riesgo quirúrgico bajo, con un impulso creciente de los abordajes menos invasivos. Con la experiencia mejorada del operador, los continuos avances tecnológicos en los sistemas de válvulas y el desarrollo de dispositivos de nueva generación, las indicaciones de la TAVI continúan expandiéndose en la era moderna, apoyadas por la reciente aprobación de la US Food and Drug Administration de ciertos dispositivos de TAVI en individuos con riesgo bajo (FDA 2019). Esto enfatiza aún más el papel indispensable de un "equipo de cardiología" para fomentar un ambiente clínico de toma de decisiones compartidas y bien fundadas, con especial atención a las incertidumbres destacadas en la evidencia y la durabilidad incierta de la TAVI en este momento.
PRISMA study flow diagram.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 1 Short‐term all‐cause mortality.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 2 Short‐term all‐cause mortality (sensitivity analysis).
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 3 Long‐term all‐cause mortality.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 4 Short‐term stroke.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 5 Short‐term stroke (sensitivity analysis).
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 6 Long‐term stroke.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 7 Short‐term rehospitalisation.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 8 Long‐term rehospitalisation.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 9 Short‐term myocardial infarction.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 10 Long‐term myocardial infarction.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 11 Short‐term cardiac death.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 12 Long‐term cardiac death.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 13 Length of hospital stay.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 14 Short‐term new‐onset atrial fibrillation.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 15 Long‐term new‐onset atrial fibrillation.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 16 Short‐term permanent pacemaker implantation.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 17 Long‐term permanent pacemaker implantation.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 18 Acute kidney injury.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 19 Short‐term bleeding.
Comparison 1 Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement, Outcome 20 Long‐term bleeding.
| TAVI compared to SAVR in people with severe AS and low surgical risk at short‐term follow‐up (up to 30 days) | ||||||
| Patient or population: adults with severe aortic stenosis who are at a low surgical risk. | ||||||
| Outcomes (up to 30 days' follow‐up) | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Certainty of the evidence | Comments | |
| Risk with surgical aortic valve replacement (SAVR) | Risk with transcatheter aortic valve implantation (TAVI) | |||||
| All‐cause mortality | 11 per 1000 | 8 per 1000 | RR 0.69 | 2818 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Stroke | 21 per 1000 | 16 per 1000 | RR 0.73 | 2818 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Rehospitalisation | 30 per 1000 | 19 per 1000 | RR 0.64 | 2468 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Myocardial infarction | 14 per 1000 | 11 per 1000 | RR 0.82 | 2748 (3 RCTs) | ⊕⊕⊕⊝ | 1 additional trial (STACCATO 2012) had zero events in both arms. |
| Cardiac death | 10 per 1000 | 7 per 1000 | RR 0.71 | 2818 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Length of hospital stay | ‐ | ‐ | ‐ | ‐ | ⊕⊝⊝⊝ | We did not pool the results due to the considerable heterogeneity. PARTNER 3 2019 reported shorter median LOS in days (interquartile range) in the TAVI group (TAVI 3 (2 to 3) days versus SAVR 7 (6 to 8) days, MD −4 (−4 to −3), P < 0.001). NOTION 2015 similarly reported a shorter mean LOS ± standard deviation (SD) with TAVI (TAVI 8.9 ± 6.2 days versus SAVR 12.9 ± 11.6 days, MD −4 (−6.2 to −1.8, P < 0.001). STACCATO 2012, on the other hand, reported a longer mean LOS after TAVI (TAVI 8.8 ± 6.7 days versus 7.6 ± 2.4 days, MD 1.2 (−1.18 to 3.58), P > 0.05). |
| Permanent pacemaker implantation | 47 per 1000 | 170 per 1000 | RR 3.65 | 2683 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| All outcomes reported in the 'Summary of findings' table are short term (i.e. assessed during hospitalisation and up to 30 days of follow‐up). *The risk in the intervention group is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; LOS: length of hospital stay; RR: Risk ratio; MD: Mean difference. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1 Confidence interval includes the null effect and appreciable benefit. Downgraded 1 level for concerns about imprecision. 2 High risk of detection bias due to lack of masking for all included trials. Downgraded 1 level for concerns about study design limitations (risk of bias). 3 Point estimates vary widely across studies and confidence intervals show no overlap. Downgraded 1 level for concerns about inconsistency. 4 Does not meet the optimal information size criterion (Schünemann 2013). Downgraded 1 level for concerns about imprecision. 5 Considerable unexplained heterogeneity. Downgraded 1 level for concerns about inconsistency. | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Short‐term all‐cause mortality Show forest plot | 4 | 2818 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.69 [0.33, 1.44] |
| 2 Short‐term all‐cause mortality (sensitivity analysis) Show forest plot | 3 | 2748 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.55 [0.24, 1.23] |
| 3 Long‐term all‐cause mortality Show forest plot | 3 | 2748 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.70 [0.44, 1.11] |
| 4 Short‐term stroke Show forest plot | 4 | 2818 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.73 [0.42, 1.25] |
| 5 Short‐term stroke (sensitivity analysis) Show forest plot | 3 | 2748 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.68 [0.39, 1.20] |
| 6 Long‐term stroke Show forest plot | 3 | 2748 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.77 [0.51, 1.16] |
| 7 Short‐term rehospitalisation Show forest plot | 2 | 2468 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.64 [0.39, 1.06] |
| 8 Long‐term rehospitalisation Show forest plot | 2 | 2468 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.63 [0.46, 0.85] |
| 9 Short‐term myocardial infarction Show forest plot | 3 | 2748 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.82 [0.42, 1.58] |
| 10 Long‐term myocardial infarction Show forest plot | 3 | 2748 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.78 [0.45, 1.33] |
| 11 Short‐term cardiac death Show forest plot | 4 | 2818 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.71 [0.32, 1.56] |
| 12 Long‐term cardiac death Show forest plot | 3 | 2748 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.57 [0.34, 0.95] |
| 13 Length of hospital stay Show forest plot | 2 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 14 Short‐term new‐onset atrial fibrillation Show forest plot | 3 | 2683 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.21 [0.15, 0.30] |
| 15 Long‐term new‐onset atrial fibrillation Show forest plot | 3 | 2683 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.26 [0.19, 0.35] |
| 16 Short‐term permanent pacemaker implantation Show forest plot | 3 | 2683 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 3.65 [1.50, 8.87] |
| 17 Long‐term permanent pacemaker implantation Show forest plot | 3 | 2683 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 3.48 [1.40, 8.62] |
| 18 Acute kidney injury Show forest plot | 4 | 2753 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.30 [0.16, 0.58] |
| 19 Short‐term bleeding Show forest plot | 4 | 2753 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.31 [0.16, 0.62] |
| 20 Long‐term bleeding Show forest plot | 2 | 2403 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.33 [0.25, 0.44] |
