Tipos de estudios

Se incluyeron estudios aleatorios y no aleatorios. No se encontraron estudios controlados tipo antes y después (definidos como los estudios en los que las observaciones se hacen antes y después de la implementación de una intervención) ni estudios de series de tiempo interrumpido (estudios que realizan observaciones en múltiples puntos temporales antes y después de una intervención para detectar un cambio significativo en el transcurso del tiempo). Se incluyeron estudios de texto completo; no hubo resúmenes de congresos ni datos no publicados a partir de las búsquedas en la literatura gris. No se excluyeron los estudios basados en resultados o métodos de análisis.

Tipos de participantes

Se incluyeron pacientes adultos que habían sido dados de alta del hospital después de una estancia en la UCI que requirió nivel 3 de atención. Los participantes no se excluyeron sobre la base del motivo de ingreso a la UCI, siempre que hubieran recibido un nivel 3 de atención. El nivel 3 de atención, o un grado equivalente en otros sistemas de asistencia sanitaria, se definió como la necesidad de apoyo respiratorio avanzado o atención que requirió el apoyo artificial de al menos dos órganos (Intensive Care Society 2009). Se incluyeron los participantes que habían ingresado a cualquier UCI y se planificó incluir el ingreso a unidades de alta dependencia o a unidades de cuidados intensivos u otras salas hospitalarias específicamente diseñadas para atender a los pacientes en estado crítico.

Se excluyeron los participantes que asistieron a cualquier programa existente de rehabilitación, por ejemplo los asociados con lesión cerebral traumática, lesión de la médula espinal, traumatismo militar y cáncer o atención cardíaca. No se excluyeron los pacientes por lo demás elegibles sobre la base del lugar, la dispersión geográfica, el género u otro factor.

Tipos de intervenciones

Se incluyeron los estudios que evaluaron un servicio de seguimiento (intervención) realizados por los supervivientes de la UCI en al menos una ocasión en comparación con ningún servicio de seguimiento o atención estándar (control). El servicio de seguimiento se definió como cualquier consulta proporcionada por un profesional sanitario (como personal de enfermería o médico) u otra persona apropiadamente adiestrada, que procuró identificar específicamente o tratar las necesidades de salud no atendidas directamente relacionadas con el período en la UCI. Se incluyeron los estudios en los que el servicio se realizó de forma presencial o remota (p.ej., a través de correo electrónico o contacto telefónico) y en un lugar apropiado, como un consultorio o visita al domicilio. Se incluyeron los servicios que comenzaron en cualquier momento en el transcurso de seis meses desde el alta hospitalaria. Se incluyeron los estudios en los que el servicio de seguimiento intentó tratar las necesidades a través del apoyo inmediato o las derivaciones posteriores.

Se excluyeron los estudios que ofrecieron un servicio de seguimiento que solo proporcionó información general (no relacionada con la UCI) o materiales didácticos al participante y se excluyeron los estudios que no fueron proporcionados por un profesional sanitario u otra persona adiestrada apropiadamente. Se excluyeron los estudios de servicios especializados diseñados para tratar afecciones físicas o psicológicas, como los servicios de rehabilitación. Aunque estos servicios pueden tratar afecciones relacionadas con la estancia en la UCI, para los objetivos de esta revisión el servicio de rehabilitación se trató de forma diferente a un servicio de seguimiento, en el cual un estilo de consulta de servicios tiene los objetivos de identificar cualquier tipo de necesidad no atendida; los participantes se pueden derivar a estos servicios de rehabilitación especializados durante la consulta de seguimiento. Se excluyeron los estudios que utilizaron diarios mantenidos durante la estancia en la UCI, que se les dan a los participantes al alta o después del alta de la UCI; esta intervención se examina en otro estudio (Ullman 2014).

La atención estándar (grupo control), que también pudo haber sido descrita por los autores de los estudios como atención habitual, incluye visitas del médico general y atención relacionada con los trastornos médicos comprobados en curso que no está dirigida a identificar ni tratar las necesidades no atendidas relacionadas con el período de estancia en la UCI. Para los objetivos de esta revisión, a la "atención habitual" se le llama "atención estándar". Se previó que la atención estándar pudiera diferir en cada estudio debido a las diferencias de los protocolos según la institución y los servicios de atención primaria; por ejemplo, el diagnóstico de algunos síntomas relacionados con la UCI (como TEPT o ansiedad) también se puede hacer durante citas programadas o no con los médicos generales. Se informaron las descripciones de la atención estándar en cada estudio durante la extracción y el procesamiento de los datos.

Tipos de medida de resultado

La efectividad de los servicios de seguimiento se evaluó al medir las diferencias en los resultados físicos y psicológicos de los participantes en los estudios. El resultado principal fue la evaluación general de la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS). Se obtuvieron los datos de los estudios que utilizaron una herramienta validada para evaluar la CdVRS (Euroqol‐5D [EQ‐5D]), y se informó un valor medio general para los participantes de los estudios a partir de las herramientas validadas; la escala 5D‐EQ evalúa la movilidad, el autocuidado, la actividad principal, la actividad familiar/de ocio, el dolor/malestar, la ansiedad y la depresión (RAND). Se obtuvieron los datos sobre el número de muertes por cualquier causa hasta los 12 meses después del alta de la UCI. Se informaron los resultados psicológicos en cuanto a la ansiedad o la depresión o ambas, y estos datos se obtuvieron a partir de los componentes de las escalas anteriores o de otras herramientas validadas, como la Hospital Anxiety and Depression Scale para la ansiedad y la depresión (HADS‐A y HADS‐D)(Zigmond 1983).

Para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), se utilizaron las escalas validadas informadas por los autores de los estudios: Davidson Trauma Scale (DTS)(Davidson 2002); Harvard Trauma Questionnaire (HTQ)(Mollica 1992); 10‐item Post Traumatic Symptom Scale (PTSS‐10) (Raphael 1989) y la Impact of Events Scale (IES)(Weiss 1996). Estas escalas de evaluación utilizan mediciones autoinformadas. La funcionalidad física y la funcionalidad cognitiva se informaron mediante la 36 item Short Form Survey (SF‐36), o una versión más sencilla de esta herramienta (SF‐8). La escala SF‐36 evalúa lo siguiente: funcionamiento físico, funcionamiento social, limitaciones en las funciones, dolor, salud mental, vitalidad y percepción general de salud (Brazier 1993). Tiene dos componentes (componente físico [PCS] y componente mental [MCS], que son apropiados para medir el funcionamiento físico y cognitivo. Los datos de la capacidad de los participantes para regresar al trabajo se obtuvieron como el porcentaje de pacientes que regresaron al trabajo en un punto temporal al seguimiento.

Se planificó obtener datos de los eventos adversos. Los ejemplos de los eventos adversos incluyeron aumento de la dependencia continuada en los servicios médicos en lugar de una transición a la actividades cotidianas; la posible exacerbación de los síntomas, por ejemplo, debido a la evocación formalizada de las experiencias en la UCI; o la repetición o fragmentación de los servicios médicos como señalaron los investigadores de un estudio, por ejemplo, porque al participante se le ofrece acceso a un servicio de seguimiento de la UCI realizado por el médico junto con otros servicios de rehabilitación.

Se obtuvieron los datos de todos los resultados en el punto temporal final medido por los autores de los estudios.

En resumen, se obtuvieron los datos de los siguientes resultados:

Búsquedas electrónicas

We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) and the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) for primary studies included in related systematic reviews.

We searched the following databases on 7 November 2017:

1. Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2017, Issue 11), in the Cochrane Library

2. MEDLINE Ovid (1985 to 7 November 2017)

3. Embase Ovid (1985 to 7 November 2017)

4. CINAHL EBSCO (1985 to 7 November 2017)

The Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Information Specialist (IS) in consultation with the review authors developed the search strategies. Search strategies are comprised of keywords and controlled vocabulary terms. We applied no language or time limits. We searched all databases from database start to date of search. See Appendix 1 for search strategies. We used a PRISMA study flow diagram to report results of the search (Figure 1).

Búsqueda de otros recursos

Selección de los estudios

We downloaded all titles and abstracts retrieved by electronic searching to a reference management database and removed duplicates. Oliver Schofield‐Robinson (OSR) and Sharon Lewis (SL) independently screened all titles and abstracts and removed studies that were very unlikely to be eligible. If no abstract was available but the title was possibly relevant, we obtained the full text of the article. We independently reviewed the full text of potentially relevant titles using the criteria for studies (Criteria for considering studies for this review). We resolved any disagreement through discussion and by consultation with a third review author, Phil Alderson (PA). We collated multiple reports of the same study so that each study rather than each report was the unit of interest in the review. We used Covidence software (Covidence) to manage selection of studies.

Extracción y manejo de los datos

For data extraction and management for all study designs, we used Covidence software (Covidence). We created a template in Covidence using an adapted standard EPOC data collection form (EPOC 2013a), for study characteristics and outcome data; we piloted this form on one included study. Two review authors (OSR and SL) independently extracted the following study characteristics from the included studies.

1. Methods: study design, number of study centres and location, study setting, date of study

2. Participants: number, mean age, age range, ethnicity, gender, socioeconomic descriptions (e.g. economic status, education and employment status), APACHE II score, presence of ARDS, reason for ICU stay, episodes of delirium whilst in the ICU (CAM‐ICU score; Ely 2001), withdrawals, diagnostic criteria, length of stay in the ICU, duration of sedation, inclusion criteria, exclusion criteria, other relevant characteristics

3. Interventions: intervention components, comparison (control group: standard care or no follow‐up service) components, direct or remote clinic, materials involved, time point of intervention, time point of follow‐up, physician‐ or nurse‐led, number of attended clinics, number of participants per clinic

4. Outcomes: main and other outcomes specified and collected, time points reported

5. Notes: funding for study, notable conflicts of interest of study authors, ethical approval

We resolved disagreements by consensus or by consultation with a third review author (PA).

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Two review authors (SL and OSR) independently assessed risk of bias for each study using the criteria outlined in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2017), and guidance from Cochrane EPOC. For randomised and non‐randomised studies we assessed the following criteria (EPOC 2009).

1. Was the allocation sequence adequately generated?

2. Was the allocation adequately concealed?

3. Were baseline outcome measurements similar?

4. Were baseline characteristics similar?

5. Were incomplete outcome data adequately addressed?

6. Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented during the study?

7. Was the study adequately protected against contamination?

8. Was the study free from selective outcome reporting?

9. Was the study free from other risks of bias?

We judged each potential source of bias as high, low, or unclear and provided a justification for our judgment in the 'Risk of bias' table. We summarised 'Risk of bias' judgements across different studies for each of the domains listed.

We did not exclude studies on the grounds of their risk of bias. We used the EPOC 'Risk of bias' guidance information to help reach our judgements (EPOC 2009). We used Covidence software (Covidence), to record 'Risk of bias' decisions; see Appendix 2 for a draft of the 'Risk of bias' table that we modified for use in Covidence.

Medidas del efecto del tratamiento

For randomised and non‐randomised studies, we collected continuous data from validated scales (for: HRQoL, depression and anxiety, PTSD, physical function, cognitive function), as reported by study authors at the end of follow‐up time point. We collected these data as mean scores; if mean scores were not available we collected effect estimates reported by study authors (which were: standardised mean difference (SMD), and absolute risk reductions), or median scores. We collected dichotomous data for mortality and the number of participants who were able to return to work at the end of follow‐up.

None of the included studies presented data in graphs or figures, so we did not need to reanalyse any data. We did not include studies in meta‐analysis in which data were not suitable for pooling.

Cuestiones relativas a la unidad de análisis

We noted no unit of analysis issues in any studies.

Manejo de los datos faltantes

We did not contact investigators to verify missing study characteristics; we used data as presented in each published version of the studies. We used available data published by study authors, using intention‐to‐treat data when reported. We did not impute missing data with replacement values in this review.

Evaluación de la heterogeneidad

We assessed clinical and methodological heterogeneity by consideration of study design, participants and how the follow‐up clinics were conducted. Differences, for example, in the socioeconomic background of the participants, has the potential to influence outcome data, and substantial heterogeneity warranted decisions not to pool data. We assessed statistical heterogeneity using the Chi² statistic and related P value, or the I² statistic with associated percentage values (Higgins 2003), for outcomes in which it was possible to combine study data. We used the following cut‐offs as a guide to interpretation: I² statistic at 0% to 40% is not considered important, 30% to 60% suggests moderate heterogeneity, 50% to 90% suggests substantial heterogeneity, and 75% to 100% is considerable heterogeneity (Deeks 2017). If we identified substantial clinical, methodological or statistical heterogeneity we planned to explore it by prespecified subgroup analysis.

We expected heterogeneity in our included study designs to derive from:

1. type of follow‐up clinic used (e.g. nurse‐led or physician‐led; face‐to‐face or remote);

2. time points of clinics;

3. time points of outcome assessment;

4. potential risk of developing long‐term symptoms relating to the ICU stay; and

5. socioeconomic conditions of participant.

Certain conditions may increase the likelihood of long‐term psychological symptoms for ICU survivors, for example, people with acute respiratory distress syndrome (ARDS) who survive the ICU may be at a higher risk of developing depression, anxiety and PTSD (Davydow 2008b). We assessed heterogeneity by consideration of differences in baseline data between studies, for example in: presence of ARDS, length of ICU stay, length of sedation, and APACHE II and SAPS II scores.

Evaluación de los sesgos de notificación

We used data as presented in each published version of the studies; we did not contact investigators to verify missing outcome data. We assessed the risk of reporting bias using the Cochrane 'Risk of bias' tool; we searched for prospective clinical trials registration documents for included studies to use in our assessment of risk of reporting bias. We were unable to explore the risk of publication bias through examination of funnel plots (Sterne 2011), because we identified fewer than 10 studies in the review (Sterne 2017).

Síntesis de los datos

We conducted meta‐analysis only where this was meaningful, that is, if the treatments, participants, and the underlying clinical question were similar enough for pooling to make sense. We noted scales used to measure continuous outcomes. We combined data if scales were the same and data were suitable for pooling. If scales were different but were sufficiently similar (and direction of effect was the same), we combined data using generic inverse variance to account for anticipated differences in the scales, study populations, and interventions (Deeks 2017). When study authors reported measurement scales, we presented direction of the effect for these scales in order to make meaningful interpretation of differences between groups. A common way that investigators indicate when they have skewed data is by reporting medians and interquartile ranges. When we encountered this, we noted that the data may be skewed.

For dichotomous data, we used risk ratios (RR) with 95% CI, using Mantel‐Haenszel. We used a random‐effects model for meta‐analysis, which accounts for possible differences between studies in which participant conditions may vary and type of follow‐up service design may vary. We conducted meta‐analysis using the Review Manager 5 (RevMan 5) calculator (Review Manager 2014).

If it was not possible to meta‐analyse the data we summarised the results in the text.

We reported in the Characteristics of included studies whether study authors had used adjusted or unadjusted data in analysis of effect estimates, including factors that they had adjusted for. If we did not combine mean scores in analysis, we reported adjusted effect estimates of single studies in an additional table.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

We did not conduct statistical subgroup analyses because we had insufficient studies (we did not have more than 10 studies; Deeks 2017). We described differences between studies using two distinct categories (particular patient groups, and style of service), for subgroups that we defined a priori, as follows.

1. Physician‐led clinic versus nurse‐led clinic

2. Face‐to‐face clinic versus remote clinic

3. Participants from low‐ and middle‐income countries versus participants from high‐income countries (according to World Development Index (WDI), (World Bank 2016))

4. Intervention conducted earlier than three months post‐ICU versus three to six months

5. Experienced ICU delirium versus no delirium

Subgroup analysis aimed to assess whether certain follow‐up services have disproportionate benefit for different groups. Organisation, style and timing of follow‐up services between studies may introduce heterogeneity (Williams 2008), and some of these differences may be explained by socioeconomic factors according to the country of the study or inequity in access to healthcare services, or both. For example, current UK guidelines recommend face‐to‐face ICU follow‐up at two to three months post‐ICU discharge (NICE 2009), which may be achievable in a developed health economy but not in a low‐ or middle‐income country. An important socioeconomic consideration is the influence specifically of a nation's status as a low‐income or high‐income economy, which can impinge upon its citizens' access to healthcare services. To this end, we will assess country of study according to the WDI (World Bank 2016). Delirium in the ICU and resultant cognitive dysfunction, which has been shown to be a prevalent affliction among the ICU survivor population and can affect quality of life (Gordon 2004), also have the potential to contribute to clinical heterogeneity. Such subgroup analyses might aid more precise targeting of resources in future studies.

We collected data during the Data extraction and management stage of the review to decide the subgroup for each study.

Análisis de sensibilidad

We did not perform sensitivity analyses because of the nature of included studies in this review. We did not include unpublished studies; no studies were at low risk of bias, and we did not use imputed data.