Interventions for preventing falls in people with multiple sclerosis

Sara Hayes; Rose Galvin; Catriona Kennedy; Marcia Finlayson; Christopher McGuigan; Cathal D Walsh; Susan Coote

doi:10.1002/14651858.CD012475.pub2

Intervenciones para la prevención de caídas en pacientes con esclerosis múltiple

Declaraciones de intereses de los autores

Versión publicada: 28 noviembre 2019 Historial de versiones

https://doi.org/10.1002/14651858.CD012475.pub2

Contraer todo Desplegar todo

Resumen

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Antecedentes

La esclerosis múltiple (EM) es una de las enfermedades más prevalentes del sistema nervioso central; las estimaciones recientes de prevalencia indican que la EM afecta directamente a 2,3 millones de personas en todo el mundo. En un metanálisis reciente se han reportado tasas de caídas del 56% entre los pacientes con EM. Las guías clínicas no proponen un enfoque basado en la evidencia para las intervenciones sobre las caídas en la EM. Se necesita información resumida sobre la efectividad de las intervenciones para prevenir las caídas en la EM.

Objetivos

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de las intervenciones diseñadas para reducir las caídas en pacientes con EM. Los objetivos específicos incluyeron las siguientes comparaciones: (1) intervenciones para prevenir las caídas frente a intervenciones de control y; (2) diferentes tipos de intervenciones para prevenir las caídas.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple y Enfermedades Raras (Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the CNS Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2018, número 9); MEDLINE (PubMed) (1966 hasta el 12 de septiembre 2018); Embase (EMBASE.com) (1974 al 12 de septiembre 2018); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (EBSCOhost) (1981 al 12 de septiembre 2018); Latin American and Caribbean Health Science Information Database (Bireme) (1982 al 12 de septiembre 2018); ClinicalTrials.gov; y la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS); PsycINFO (1806 al 12 de septiembre 2018); y la Physiotherapy Evidence Database (1999 al 12 de septiembre 2018).

Criterios de selección

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de intervenciones para reducir las caídas en pacientes con EM. Se incluyeron ensayos que examinaron las intervenciones para prevenir las caídas en comparación con grupos control o diferentes tipos de intervenciones para prevenir las caídas. Los resultados primarios incluyeron: tasa de caídas, riesgo de caídas, cantidad de caídas por paciente y eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión cribaron los estudios para su selección, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Para comparar la tasa de caídas entre los grupos se utilizó el cociente de tasas (CT) y el intervalo de confianza del 95%. Para el riesgo de caídas se utilizó el riesgo relativo (RR) y el IC del 95% basado en la cantidad de pacientes que sufrieron caídas en cada grupo.

Resultados principales

En total se aleatorizaron a 839 pacientes con EM (12 a 177 individuos) en los 13 ensayos incluidos. La media de edad de los participantes fue de 52 años (36 a 62 años). El porcentaje de participantes mujeres osciló entre el 59% y el 85%. Los estudios incluyeron a pacientes con todos los tipos de EM. La mayoría de los ensayos comparó una intervención con ejercicios con ninguna intervención o con diferentes tipos de intervenciones para prevenir las caídas. Esta revisión incluyó dos comparaciones: (1) Intervención para prevenir las caídas frente a una intervención de control y (2) Intervención para prevenir las caídas frente a otra intervención para prevenir las caídas. Las intervenciones probadas con mayor frecuencia fueron el ejercicio como única intervención, la formación como única intervención, la estimulación eléctrica funcional y el ejercicio más formación. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue variado; nueve estudios demostraron un riesgo de sesgo alto relacionado con uno o más aspectos de la metodología.

Hubo evidencia incierta con relación a los efectos del ejercicio frente al control en la tasa de caídas (CT de 0,68; IC del 95%: 0,43 a 1,06; evidencia de calidad muy baja), la cantidad de pacientes que sufrieron caídas (RR de 0,85; IC del 95%: 0,51 a 1,43; evidencia de calidad baja) y los eventos adversos (RR de 1,25; IC del 95%: 0,26 a 6,03; evidencia de calidad baja).

No hubo datos disponibles sobre los resultados de calidad de vida que compararan el ejercicio con una intervención de control. La mayoría del resto de las comparaciones entre las intervenciones para prevenir las caídas y los controles no hallaron evidencia de un efecto a favor de ninguno de los grupos para todos los resultados primarios.

Para la comparación de diferentes intervenciones para prevenir las caídas, la heterogeneidad de los tipos de intervención entre los estudios impidió el agrupamiento de los datos.

En relación con los resultados secundarios, hubo evidencia de un efecto a favor de las intervenciones con ejercicios en comparación con los grupos de control para la funcionalidad del equilibrio con una DME de 0,50 (IC del 95%: 0,09 a 0,92), la movilidad autoinformada con una DME de 16,30 (IC del 95%: 9,34 a 23,26) y la movilidad objetiva, con una DME de 0,28 (IC del 95%: 0,07 a 0,50). Los resultados secundarios no se evaluaron con los criterios GRADE y deben interpretarse con cautela.

Conclusiones de los autores

La evidencia relacionada con los efectos de las intervenciones para prevenir las caídas en la EM es escasa e incierta. La base de evidencia demuestra un riesgo de sesgo variado, con una certeza de la evidencia muy baja a baja. Existe cierta evidencia a favor de las intervenciones con ejercicios para la mejora de la funcionalidad del equilibrio y la movilidad. Sin embargo, esto debe interpretarse con cautela, ya que estos resultados secundarios no se evaluaron siguiendo los criterios GRADE y los resultados representan datos de una pequeña cantidad de estudios. Se necesitan ECA sólidos que examinen la efectividad de las intervenciones multifactoriales sobre las caídas en los resultados de las caídas.

PICO

Population

Intervention

Comparison

Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Resumen en términos sencillos

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Intervenciones para las caídas en la esclerosis múltiple

Pregunta de la revisión

Los pacientes con esclerosis múltiple (EM) que se sometieron a intervenciones para reducir las caídas, ¿presentan mejores resultados de las caídas que los que no se sometieron a un tratamiento? Además, los diferentes tipos de intervenciones para prevenir las caídas, ¿tienen diferentes resultados en los pacientes con EM?

Antecedentes

Debido a las lesiones en el sistema nervioso central de los pacientes con EM, las dificultades para pensar y en la fuerza muscular, el tono muscular, la sensibilidad, la coordinación y la movilidad pueden conllevar un mayor riesgo de caídas, en comparación con las personas que no padecen EM. A los pacientes con EM se les ofrece intervenciones para prevenir las caídas: ejercicios, medicación, cirugía, tratamiento de la incontinencia urinaria, terapia nutricional o con líquidos, intervención psicológica, tecnología asistencial/ambiental, del entorno (entorno social), intervenciones del conocimiento y otras intervenciones. El riesgo de caídas en los pacientes con EM es tres veces mayor que en las personas ancianas; sin embargo, no está claro si las intervenciones para prevenir las caídas son efectivas para reducir las caídas en la EM. Actualmente existen algunos estudios de buena calidad que han investigado la efectividad de las intervenciones para prevenir las caídas en pacientes con EM.

Características de los estudios

Esta revisión incluyó 13 estudios con 839 participantes que abordaron diversos tipos de intervenciones para prevenir las caídas, la mayoría comparó una intervención de ejercicios con ninguna intervención o dos o más intervenciones para prevenir las caídas.

Resultados clave y calidad de la evidencia

Existe incertidumbre sobre el efecto de los ejercicios en la prevención de caídas debido a la calidad de la evidencia baja a muy baja para algunos de los resultados primarios. La confianza en estos resultados para la prevención de caídas es baja porque este tema fue abordado solamente en unos pocos ensayos pequeños que, a nuestro juicio, tuvieron cierto riesgo de sesgo y deficiencias metodológicas. Todavía hay relativamente pocos estudios grandes y de buena calidad para fundamentar los hallazgos, por lo que se necesitan más ensayos.

Conclusiones de los autores

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Implicaciones para la práctica

Los pacientes con EM sufren caídas frecuentes y a menudo se les ofrecen intervenciones clínicas para reducir la tasa de caídas. Sin embargo, no se ha establecido su efectividad. Se utilizó un sistema integral, transparente y pragmático para calificar la calidad de la evidencia (es decir, el enfoque GRADE) para la tasa de caídas, el riesgo de caídas y los resultados de eventos adversos; y, de acuerdo con este enfoque, cualquier estimación del efecto basada en evidencia de calidad muy baja a baja es incierta, y los estudios de investigación adicionales podrían cambiar la estimación. La revisión sistemática y el metanálisis actuales encontraron que la evidencia a favor de las intervenciones para prevenir las caídas en la EM es escasa y actualmente no demuestra resultados significativamente positivos para los resultados de las caídas. La base de la evidencia demostró un riesgo de sesgo variado, con una certeza de la evidencia muy baja a baja para los resultados primarios. Existe cierta evidencia que sugiere que las intervenciones de prevención de caídas basadas en el ejercicio son efectivas para mejorar la funcionalidad del equilibrio y los resultados de movilidad entre los pacientes con EM. Los resultados no demostraron que las intervenciones incluidas causaran daño entre los pacientes con EM; sin embargo, esto debe interpretarse con cautela, ya que la mayoría de los estudios no informaron eventos adversos.

Implicaciones para la investigación

Cabe destacar que una insuficiencia significativa en la base de evidencia actual está relacionada con el hecho de que ninguno de los estudios incluidos contó con una evaluación económica, y esto tiene implicaciones particulares para los ensayos futuros sobre intervenciones para prevenir las caídas en la EM, en cuanto a la determinación de la relación costo‐efectividad de las intervenciones. Esto implica medir la calidad de vida relacionada con la salud como un resultado, definir la perspectiva y el marco temporal de los costos, recopilar datos sobre el uso de la asistencia sanitaria, elaborar un presupuesto de los recursos sanitarios, calcular las relaciones costo‐efectividad (si la intervención es efectiva para reducir las caídas) y evaluar la incertidumbre.

Dado el riesgo de sesgo alto y las limitaciones metodológicas demostradas en nueve de los estudios incluidos y los hallazgos GRADE de calidad muy baja a baja para los resultados seleccionados clínicamente importantes relacionados con las caídas, existen algunas consideraciones metodológicas para los futuros ensayos en esta área:

· Los estudios que evalúan la prevención de caídas deben tener un poder estadístico adecuado y utilizar una definición estándar contemporánea de la caída (Lamb 2005).

· Las caídas deben medirse en forma prospectiva, debe registrarse diariamente y monitorearse de manera mensual.

· Los eventos de caídas deben informarse por grupo como la cantidad total de pacientes que sufrieron caídas, y las personas que sufrieron lesiones relacionadas con las caídas; la tasa de caídas (caídas por año‐persona); y la cantidad en cada análisis.

· El diseño y el informe de los ensayos deben cumplir con los estándares contemporáneos de la declaración CONSORT (Moher 2012) y la declaración Tidier (Hoffmann 2014), respectivamente.

Una carencia importante identificada por esta revisión sistemática es la falta de intervenciones multifactoriales para prevenir las caídas en los pacientes con EM. Dada la efectividad de las intervenciones multifactoriales para reducir la tasa de caídas en las poblaciones de adultos mayores (Gillespie 2012), existe un fundamento teórico sólido para el diseño, la administración y la evaluación de dichas intervenciones que se centran específicamente en los factores de riesgo de caídas por causas fisiológicas entre los pacientes con EM. Se necesitan ECA adicionales sólidos y de calidad metodológica alta que investiguen la efectividad de las intervenciones multifactoriales para prevenir las caídas sobre los resultados de las caídas.

Otra insuficiencia identificada por esta revisión sistemática se relaciona con la escasez de evidencia sobre las intervenciones para prevenir las caídas en adultos mayores con EM. Las caídas y las lesiones relacionadas con las caídas son problemas graves y frecuentes en los adultos mayores. Las personas mayores de 65 años de edad corren el mayor riesgo de sufrir caídas. La tasa de lesiones relacionadas con las caídas también aumenta con la edad (Peel 2002). Sin embargo, ninguno de los estudios incluidos abordó una población de adultos mayores con EM. Existe una gran cantidad de investigaciones que analizan la efectividad de las intervenciones para prevenir las caídas, clasificadas según la taxonomía ProFANE (Gillespie 2012), y los ensayos futuros sobre la EM deben tener en cuenta el mayor riesgo de caídas asociado a la edad.

Summary of findings

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Summary of findings for the main comparison. Exercise compared to control (post‐intervention) for preventing falls in people with multiple sclerosis

Exercise compared to control (post‐intervention) for preventing falls in people with multiple sclerosis
Patient or population: people with multiple sclerosis (including people with relapsing‐remitting, secondary progressive or primary progressive types of MS), mean age: 53 years Setting: community or home Intervention: exercise (community‐based or home‐based exercise interventions), ranging from 6 to 24 weeks in duration, ranging from once to 5 times weekly frequency Comparison: usual care treatment or wait‐list control
Outcomes	*Anticipated absolute effects^ (95% CI)**		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Risk with control (post‐intervention)	Risk with Exercise	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Falls rate Falls were measured using prospective daily diaries, prospective monthly calendars or retrospectively. Falls rate calculation= number of falls/number in group (number of days/365)* The timing of measurement was post‐intervention for all studies	Not applicable	Not applicable	Rate ratio 0.68 (0.43 to 1.06)	399 (5 RCTs)	⊕⊕⊕⊝ ^{VERY LOW}
Number of fallers Falls were measured using prospective daily diaries, prospective monthly calendars or retrospectively The timing of measurement was post‐intervention for all studies	305 per 1,000	259 per 1,000 (156 to 436)	RR 0.85 (0.51 to 1.43)	355 (5 RCTs)	⊕⊕⊕⊝ ^LOW
Adverse events The timing of measurement was post‐intervention for all studies	44 per 1,000	56 per 1,000 (12 to 268)	RR 1.25 (0.26 to 6.03)	97 (3 RCTs)	⊕⊕⊕⊝ ^LOW
Quality of life	see comments	see comments	not estimable			Studies included in this analysis did not report data on quality of life
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio.
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect
Falls rate: GRADE assessment‐ Downgraded one level due to risk of bias and one level due to imprecision and one level due to inconsistency. Four studies at high risk of bias in allocation concealment domain; five studies at unclear risk of bias in blinding of participants domain; two studies at high risk of bias and one study at unclear risk of bias in selective reporting domain; wide CI; I²= 59% Number of fallers: GRADE assessment‐ Downgraded one level due to risk of bias and one level due to imprecision, One study at high risk of bias in attrition domain; two study at unclear risk of bias in allocation concealment domain; five studies at unclear risk of bias in blinding of participants domain; and four studies at high risk of bias in selective reporting domain; wide CI Adverse events: GRADE assessment‐ Downgraded one level due to risk of bias and one level due to imprecision, One study at unclear risk of bias in allocation concealment domain; three studies at unclear risk of bias in blinding of participants domain; and three studies at high risk of bias in selective reporting domain; wide CI

Antecedentes

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La esclerosis múltiple (EM) es una de las enfermedades más prevalentes del sistema nervioso central (SNC); las estimaciones recientes de prevalencia indican que la EM afecta directamente a 2,3 millones de personas en todo el mundo (Browne 2014). Las estimaciones de la incidencia anual mundial oscilan entre 0,07 y 13,75 por cada 100.000 personas (Browne 2014). Existen grandes variaciones en relación con la prevalencia y la incidencia de la EM, según la ubicación geográfica, los lugares habitualmente más afectados corresponden a partes del norte de Europa y Canadá (Browne 2014). Es el trastorno neurológico incapacitante más frecuente entre las personas jóvenes.

Tradicionalmente, la EM ha sido clasificada según el fenotipo clínico como primaria‐progresiva, recidivante‐remitente, secundaria‐progresiva y progresiva‐recidivante (Lublin 1996). Sin embargo, se ha indicado que se debe promover una clasificación basada en la actividad clínica y radiológica (Lublin 2014). La EM es una enfermedad de mediación inmunitaria caracterizada por la neurodegeneración y la desmielinización inflamatoria dentro del SNC. Esta lesión de las estructuras del SNC a su vez provoca deficiencias en la función cognitiva, la fuerza muscular, el tono muscular, la sensibilidad, la coordinación y la marcha; y todo esto está asociado con un mayor riesgo de sufrir caídas. A pesar del reciente aumento en la disponibilidad de tratamientos médicos modificadores de la enfermedad y de la capacidad para retrasar la progresión clínica de la EM, las caídas siguen siendo una preocupación sanitaria grave y frecuente en los pacientes con esta enfermedad.

Descripción de la afección

Se han reportado tasas de caídas del 56% entre los pacientes con EM (estimadas con medidas prospectivas) en un metanálisis reciente de 537 individuos, donde el 37% de la población del estudio sufrió caídas recurrentes (Nilsagard 2015). Este estudio demostró que la mayoría de las caídas ocurrieron en el hogar (65%) entre las 6 a.m. y las 6 p.m. (75%). Además, los valores de 4,0 y 6,0 para la EM primaria progresiva y la Expanded Disability Severity Scale (EDSS) (Kurtzke 1983) se asociaron con un aumento significativo en las probabilidades de caídas (p < 0,05). La tasa de caídas también fue menor en las mujeres que en los hombres (riesgo relativo [RR] 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 0,94) y disminuyó con el aumento de la edad (RR 0,97 para cada año; IC: 0,95 a 0,98). En un estudio de Matsuda 2011, el 28% de los pacientes con EM que habían informado que sufrieron una caída (265 de un total de 455 encuestados) sufrió una fractura. Un estudio europeo poblacional informó que la tasa de incidencia de fracturas era significativamente mayor entre los pacientes con EM que entre las personas de la misma edad y sexo sin EM (Bazelier 2011). Los pacientes con EM con antecedentes de caídas informan un estado de salud física y psicológica significativamente peor en comparación con los pacientes con EM que no sufrieron caídas (Coote 2013b). Además, las caídas pueden tener un efecto adverso en el miedo a las caídas y la autoeficacia de las caídas, y pueden contribuir con una reducción de la actividad, el descondicionamiento fisiológico, la pérdida de independencia y la institucionalización (Finlayson 2010; Matsuda 2012). Una revisión sistemática con metanálisis identificó cuatro factores con una asociación importante con las caídas en pacientes con EM: alteración del equilibrio, uso de una ayuda para la movilidad, disfunción cognitiva y subtipo progresivo de EM (Gunn 2013). Dada la alta prevalencia de caídas entre los pacientes con EM y las consecuencias graves y de amplio alcance asociadas a ella, una mayor cantidad de ensayos controlados aleatorizados ha evaluado el efecto de las intervenciones para prevenir las caídas entre los pacientes con EM.

Descripción de la intervención

Hasta donde se sabe, actualmente no existe una clasificación de intervenciones para prevenir las caídas en la literatura sobre la EM. La efectividad de varias categorías de intervenciones para prevenir las caídas entre los adultos mayores (Gillespie 2003; Gillespie 2012) y en pacientes después de un accidente cerebrovascular (Verheyden 2013) ha sido revisada sistemáticamente por Cochrane. A estas categorías también las utilizan los pocos investigadores que han examinado la prevención o el manejo de las caídas en la EM. Sin embargo, la red Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE) (Lamb 2005; Lamb 2011) propone las siguientes categorías para los adultos mayores: ejercicios, medicación, cirugía, tratamiento de la incontinencia urinaria, tratamiento nutricional o con líquidos, intervención psicológica, tecnología asistencial/ambiental, intervención del entorno (entorno social), intervenciones del conocimiento y otras intervenciones. En la taxonomía ProFaNE, las intervenciones también se clasifican como intervenciones únicas, múltiples o intervenciones multifactoriales. Una intervención única consiste en una intervención de un solo componente que se administra a todos los participantes del grupo de intervención (p.ej., ejercicio). Las intervenciones múltiples consisten en una intervención que combina dos o más componentes, administrados a todos los participantes del grupo de intervención (p.ej., intervenciones psicológicas más ejercicio). Las intervenciones multifactoriales tienen más de un componente, pero los participantes reciben diferentes combinaciones de intervenciones en función de una evaluación individual para identificar los posibles factores de riesgo de caídas.

De qué manera podría funcionar la intervención

Las intervenciones para prevenir las caídas están diseñadas para minimizar los factores de riesgo de caídas modificables y conocidos a nivel personal, tanto de las tareas y como los ambientales, con lo cual se reduce el riesgo para prevenir las caídas y las lesiones asociadas. Las intervenciones están diseñadas para reducir la tasa de caídas dirigidas a la mejora de los factores de riesgo personales, p.ej., el deterioro del equilibrio, e incorporan ejercicios para mejorar la flexibilidad de las articulaciones, la fuerza muscular, los tiempos de reacción y la coordinación. Otras intervenciones están orientadas a mejorar los factores de riesgo personales no físicos e incluyen estrategias para promover la concienciación sobre los riesgos, la planificación y la atención. Las intervenciones también están diseñadas para reducir las caídas mediante la promoción de un mejor desempeño de las tareas (p.ej., uso seguro de las ayudas para la movilidad) e incluyen la formación de los participantes con respecto al análisis y la planificación de las tareas. Además, las intervenciones están diseñadas para mejorar la tasa de caídas ya que abordan los factores de riesgo ambientales (p.ej., modificaciones del entorno del hogar) e incluyen la provisión de ayudas para el cuidado personal.

Las intervenciones de un solo componente fueron diseñadas para abordar y mejorar los factores de riesgo específicos de las caídas. Por ejemplo, en las revisiones Cochrane centradas en las intervenciones para prevenir las caídas entre los adultos mayores, las intervenciones con prescripción de vitamina D han demostrado ser efectivas para reducir las tasas de caídas entre los adultos mayores en los centros de atención (Cameron 2012) y las intervenciones con ejercicios han demostrado ser efectivas para reducir las tasas de caídas entre los adultos mayores que viven en la comunidad (Gillespie 2012). Existe la posibilidad de que esta mejora se concrete indirectamente a través del efecto del ejercicio sobre la funcionalidad del equilibrio y de las funcionalidades de la movilidad. Hasta la fecha, en la literatura de la EM, de las pocas intervenciones para prevenir las caídas que se han evaluado, la mayoría utilizó principalmente combinaciones de formación y ejercicio, centrándose en los resultados de movilidad, equilibrio y autoeficacia de las caídas. La relación entre el equilibrio, los problemas de movilidad y las caídas en la EM es compleja. Se ha demostrado que los programas centrados en el equilibrio y la estabilidad en las poblaciones de adultos mayores disminuyen las caídas en otras poblaciones (Gillespie 2012), mientras que los que se centran exclusivamente en la movilidad tendieron a ser ineficaces o a aumentar las caídas en las poblaciones de adultos mayores (Gillespie 2012).

Las intervenciones con varios componentes tienen como objetivo reducir varios componentes del riesgo de caídas en lugar de abordar factores de riesgo únicos. Habitualmente, las intervenciones de varios componentes se centran en dos o más factores de riesgo frecuentes que se proporcionan a todos los participantes, independientemente del estado de riesgo exacto de los individuos. Sin embargo, no existe una evaluación y adaptación individual de la intervención a los factores de riesgo. Existe cierta evidencia de que las intervenciones con varios componentes pueden reducir la tasa de caídas y el riesgo de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad (Gillespie 2012).

El fundamento de las intervenciones multifactoriales es que los participantes se someten a una evaluación del riesgo de caídas, y se proporciona una intervención personalizada en función de los factores de riesgo modificables. Gillespie 2012 encontró cierta evidencia de que las intervenciones multifactoriales pueden reducir la tasa de caídas (es decir, la cantidad total de caídas por unidad de tiempo‐persona en que se monitorizaron las caídas), pero no el riesgo de caerse (es decir, la cantidad de personas que se cayeron una o más veces entre los adultos mayores que viven en la comunidad).

Por qué es importante realizar esta revisión

La incidencia de caídas en pacientes con EM es tres veces mayor que en los adultos mayores, aunque las guías clínicas publicadas recientemente (NGC 2014) no describen un enfoque basado en la evidencia sobre las intervenciones para prevenir las caídas en pacientes con EM. Este tema ha sido examinado y revisado sistemáticamente por Cochrane entre los adultos mayores (Gillespie 2003; Cameron 2012; Gillespie 2012) y en pacientes después de un accidente cerebrovascular (Verheyden 2013). Por lo tanto, existe una necesidad clínica evidente de información resumida relacionada con la efectividad de las intervenciones para prevenir las caídas entre los pacientes con EM. Esta necesidad clínica es relevante en varias disciplinas y contextos (hogar, comunidad, ámbito clínico). Una revisión sistemática Cochrane sobre este tema tiene la capacidad de guiar las decisiones clínicas relacionadas con las vías de atención para los pacientes con EM que corren riesgo de sufrir caídas y, en última instancia, de mejorar la calidad de vida de los pacientes con EM.

Objetivos

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El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de las intervenciones diseñadas para reducir las caídas en pacientes con esclerosis múltiple (EM). Los objetivos específicos incluyeron las siguientes comparaciones: (1) intervenciones para prevenir las caídas frente a intervenciones de control y; (2) diferentes tipos de intervenciones para prevenir las caídas.

Métodos

disponible en

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados, incluidos los ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados grupales y cruzados (cross‐over). Se incluyeron todos los ensayos, independientemente de la calidad metodológica.

Tipos de participantes

Se incluyeron los adultos de 18 años de edad o más, hombres y mujeres, con EM clínicamente bien definida. Se incluyeron a los pacientes con el diagnóstico clínico de EM según el ICD‐8 (código 340) (ICD‐8 1965) y los criterios McDonald (Schumacher 1965; Poser 1983; McDonald 2001; Polman 2005; Polman 2011). Se incluyeron todos los subgrupos de EM, como la EM recidivante‐remitente, la primaria‐progresiva y la secundaria‐progresiva y a pacientes en cualquier momento después del diagnóstico. Se excluyeron a los pacientes con comorbilidades neurológicas y no neurológicas que pudieran afectar las caídas, como la demencia, la enfermedad de Parkinson y la cirugía ortopédica reciente, en las que no se pudieron extraer datos individuales de la EM a partir de los resultados del ensayo.

Tipos de intervenciones

Cualquier programa cuyo objetivo primario o secundario fuera reducir las caídas, independientemente de que los autores lo hayan declarado explícitamente o no, se consideraron intervenciones para prevenir las caídas. La mayoría de las intervenciones para prevenir las caídas se pueden clasificar según la taxonomía desarrollada por la Prevention of Falls Network Europe (ProFANE) (Lamb 2007; Lamb 2011). Se decidió incluir los estudios en los cuales los autores pusieron a prueba intervenciones que pudieran afectar las caídas (según la definición de ProFANE), p.ej. programas de ejercicios, incluso si los autores no manifestaron explícitamente que la intervención investigada fuera una intervención para prevenir las caídas. Esta inclusión de dichas intervenciones se relaciona con el objetivo de captar toda la evidencia relevante en esta área. Algunas intervenciones preventivas de caídas anticipadas incluyeron: ejercicio (p.ej. aeróbico, fortalecimiento, equilibrio), intervención farmacológica (p.ej. administración de suplementos con vitamina D), intervención psicológica (p.ej. intervenciones conductuales cognitivas), modificaciones en el ambiente (p.ej. provisión de protectores de cadera, adaptaciones en el hogar), intervenciones de tecnología asistencial (p.ej. provisión de ayudas para el cuidado y la protección personal y la movilidad personal, gafas, audífonos, sistemas de alarmas personales), intervenciones quirúrgicas (p.ej., cirugía para tratar una comorbilidad como el reemplazo de la cadera o de la rodilla para la artrosis) u otras intervenciones (p.ej., intervenciones de formación diseñadas para aumentar los conocimientos relacionados con la prevención de caídas). Esta revisión incluyó todas las intervenciones evaluadas en ensayos que midieran uno o más de los resultados primarios de las caídas (tasa de caídas, riesgo de caídas).

Las intervenciones de control aceptables incluyeron: los controles en lista de espera, los controles de la atención habitual, otro tipo de intervención.

Tipos de medida de resultado

Las medidas de resultado se examinaron al final del período de intervención en todos los estudios incluidos (después de la intervención) al finalizar el seguimiento (p.ej., períodos de seguimiento de 3, 6 o 12 meses).

Resultados primarios

La tasa de caídas (la cantidad de caídas por año‐persona), la medida inicial que utilizó las medidas retrospectivas (p.ej. diario retrospectivo de caídas) y las medidas prospectivas, recomendadas por la International MS Falls Prevention Research Network, (IMSFPRN) fue el resultado primario de los ensayos sobre la prevención de caídas (Sosnoff 2014b).
Riesgo de caídas; es decir, la cantidad de pacientes que sufrieron caídas: cantidad de participantes que se cayeron al menos una vez durante el estudio.
La cantidad de eventos adversos provocados por la intervención.

Resultados secundarios

Riesgo de caídas por causas fisiológicas, determinado con medidas que incluyen, entre otras, la Physiological Profile Assessment (PPA). La PPA mide cinco aspectos de los componentes fisiológicos como la sensibilidad al contraste, el sentido de la posición, la fuerza muscular, el tiempo de reacción y el balanceo postural (Lord 2003).
Calidad de vida, determinada con medidas que incluyen, entre otras, la Multiple Sclerosis Impact Scale‐29 (Hobart 2001).
Funcionalidad del equilibrio, determinada con medidas que incluyen, entre otras, la escala Berg Balance Scale (Berg 1989) y la prueba Mini‐BEST (Franchignoni 2010).
Función cognitiva, determinada a través de medidas que incluyen, entre otras, la Symbols Digit Modalities Test (SDMT) (Smith 1982).
Medidas de la progresión de la EM que incluyen, entre otras, la Expanded Disease Severity Scale (EDSS) (Kurtzke 1983), y la Patient Determined Disease Steps (PDDS) (Hohol 1995).
Las medidas de la movilidad incluyen, entre otras, la prueba de caminata de seis minutos (Fry 2006) y la escala MS Walking Scale‐12 (Hobart 2003).
Medidas del resultado funcional que incluyen, entre otras, la Functional Independence Measure (FIM) (Keith 1987).
Fatiga autoinformada, determinada mediante medidas que incluyen, entre otras, la Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) (Fischer 1999).
Medidas de participación que incluyen, entre otras, la Community Integration Measure (CIM) (McColl 2001).
Resultados que reflejan el costo, la utilización de los servicios y la carga asistencial.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

A systematic search without language or date restrictions was conducted using the optimally‐sensitive strategy developed for Cochrane to identify all relevant published and unpublished RCTs (Lefebvre 2011). We employed the services of a professional translator for the translation of one full text, for study screening.

Búsquedas electrónicas

The Information Specialist searched the Trials Register of the Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the CNS Group, which, among other sources, contains trials from:

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2018 Issue 12);
MEDLINE (PubMed) (1966 to 12 December 2018);
Embase (EMBASE.com) (1974 to 12 December 2018);
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCOhost) (1981 to 12 December 2018);
Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS) (Bireme) (1982 to 12 December 2018);
ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov);
World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (apps.who.int/trialsearch);
PsycINFO (1806 to 12 December 2018); and

Physiotherapy Evidence Database (PEDro) (1999 to 12 December 2018).

Information on the Trials Register of the Review Group and details of the search strategies used to identify trials can be found in the 'Specialised Register' section within the Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the CNS Group (https://msrdcns.cochrane.org/).

The keywords that were used to search for trials for this review are listed in Appendix 1.

In addition, we performed separate searches to ensure we retrieved the most up‐to‐date results. The search strategies run are in Appendix 2

Búsqueda de otros recursos

We also:

handsearched the reference lists of all retrieved articles, texts and other reviews on the topic;
contacted researchers active in this field for additional data, for example we sent the list of included studies to the researchers within the International Falls Research Network (IFRN) in order to acquire further potentially suitable studies that our search did not highlight;
contacted principal authors of unpublished manuscripts to ask if they are willing to disclose their unpublished data, for example Prof Sheila Lennon (Lennon 2013a) for the data from an unpublished trial (Lennon 2013).

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Titles and abstracts of the citations retrieved by the literature search were screened independently by two review authors (SH, SC) for inclusion or exclusion, based on predetermined inclusion criteria. The full text of potentially relevant studies were selected for further assessment and two authors (SH, SC) ascertained and agreed on eligibility based on the full article. The eligibility (on the basis of the information available in the published data) of these studies was evaluated independently. Papers assessed in full text that did not meet the inclusion criteria are listed in the 'Characteristics of excluded studies' table with the reasons for exclusion. Any disagreement regarding inclusion was resolved by discussion.

Extracción y manejo de los datos

For each included study, two of the following four review authors (SH, SC, LH or RG) independently extracted data from the selected trials using standardised forms and SH entered the data into the RevMan software (Review Manager 2014). We extracted data on the following:

study design;
characteristics of participants (number, age, type of MS, EDSS score);
inclusion and exclusion criteria;
brief description of experimental intervention;
brief description of control intervention;
methodological quality of studies;
description of setting;
description of outcomes.

Disagreements were discussed and resolved by consensus among the review authors.

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

The risk of bias for all included studies was independently assessed by two review authors (SH, SC) using the 'Risk of bias' tool outlined in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011) . The domains are: sequence generation, allocation concealment, blinding, incomplete outcome data, selective outcome and other biases. Disagreements among the review authors on the methodological quality of the identified studies was resolved by discussion, or by referral to a third assessor (RG) if necessary.

We used the summary quality assessment at the analysis stage as a means of interpreting the results. For each dimension and for the summary assessment we assigned the 'Risk of bias' categories (Higgins 2011) as:

low risk of bias, plausible bias unlikely to seriously alter the results;
unclear risk of bias, plausible bias that raises some doubt about the results; and
high risk of bias, plausible bias that seriously weakens confidence in the results.

We also rated the overall risk of bias (low, unclear, high) specific for each outcome included in the Summary of Findings table.

Assessing the quality of the body of evidence using the GRADE approach

We assessed the quality of the evidence using the GRADE approach as outlined in the GRADE handbook in order to assess the quality of the body of evidence relating to the following outcomes for the main comparisons:

rate of falls;
number of fallers: number of participants who fell at least once during the study;
adverse events;
quality of life.

Summary of findings table

We used the GRADEpro to import data from Review Manager 5.3 (Review Manager 2014) in order to create a 'Summary of findings' (SOF) table. As per the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions guidelines, the SOF tables include the following information (Higgins 2011): a list of all important outcomes; absolute and relative magnitude of intervention effect; numbers of participants and studies addressing these outcomes; a rating of the overall quality of evidence for each outcome and a space for comments.

Due to the heterogeneity of the included trials, in terms of intervention types, this review comprised 21 comparisons, within the main comparison headings of: 1) Falls interventions versus control and 2) Falls intervention versus another falls intervention. As exercise is a very commonly‐prescribed falls prevention intervention in clinical practice, wherein the alternative is often usual care treatment, we present the data from the exercise versus control comparison in the SoF table only (Summary of findings table 1). The findings from the other comparisons are presented within the text of this review.

We created the 'Summary of findings' table for the following outcomes:

rate of falls
number of fallers
adverse events
quality of life

A summary of the intervention effect and a measure of quality for each outcomes was produced using the GRADE approach. The GRADE approach uses five domains (study limitations, consistency of effect, imprecision, indirectness and publication bias) to assess the quality of the body of evidence for each outcome. The evidence can be downgraded from 'high quality' by one level for serious (or by two levels for very serious) limitations, depending on assessments for risk of bias, indirectness of evidence, serious inconsistency, imprecision of effect estimates or potential publication bias. We graded the quality of evidence as high, moderate, low, or very low upon considering within‐study risk of bias, directness of evidence, heterogeneity, precision of effect estimates, and risk of publication bias. Assumed baseline risks used in calculating absolute risks were based on the range of outcomes measured in comparison groups in the included studies.

Medidas del efecto del tratamiento

According to the study characteristics, we determined the treatment effect of:

falls prevention interventions versus no treatment control, e.g. exercise versus control;
falls prevention intervention versus another falls prevention intervention, e.g. exercise versus functional electrical stimulation plus exercise.

According to the type of outcomes reported we used the following effect measures:

dichotomous data: risk ratio (RR). For the number of fallers and recurrent fallers (risk of falling) and number of adverse events we used a risk ratio (RR) and 95% CI based on the number of people falling and the number of people reporting adverse events in each group.
continuous data: mean difference (MD) or standardised mean difference (SMD) in the studies that assessed the same outcome but measured it in a variety of ways (for example, 10m walk speed and 25ft walk speed). For the pooling of continuous data, wherein studies used different measures of the same outcomes, e.g. the Berg Balance Scale and Four Step Square Test to measure balance, to ensure the accurate pooling of data and representation of the different outcome measures on the same standardised scale, we applied the rule that lower scores indicated poorer performance and higher scores indicated better performance. For the individual scales wherein the opposite was the case, we multiplied the mean estimate by minus 1;

A rate ratio (RaR) and 95% confidence interval (CI) was used to compare the rate of falls between intervention and control groups. Falls rate was reported by one study only (Taylor 2014). Therefore, where possible, by receiving additional data from study authors, we calculated the falls rate for individual studies. If a rate ratio was not reported, but appropriate raw data (number of falls in each group, number of participants in each group, length of assessment period) were available, the author SH used excel to calculate the falls rate (total number of falls, number of participants in each group and duration of falls data collection period (number of falls per person per year) for both groups in the included studies. The Generic Inverse Variance option in Revman requires entering the natural log of the rate ratio and its standard error for each study. The author CW calculated these in Stata.

Cuestiones relativas a la unidad de análisis

Data analysis took into account the level at which randomisation occurred (e.g. cross‐over trials). Two cross‐over randomised trials were included in the review (Prosperini 2013; Taylor 2014). We consulted a statistician (CW), in addition to the guidance from the Cochrane Handbook Chapter 16.4.3 (Higgins 2011) to determine the most appropriate methods to meta‐analyse these data. Both trials included an exercise intervention component and given the nature of exercise, and potential for more sustained exercise behaviour change after crossing over to another intervention component, we decided to extract and analyse data from both groups, only for the first period of the two crossover studies. Therefore these data have been analysed in the same manner as a parallel group standard trial design (Cochrane Handbook Chapter 16.4.3) (Higgins 2011). With regard to dealing with studies with multiple arms: Cattaneo 2007 included three arms and the two other studies included four arms (Coote 2013; Sosnoff 2015); we did not include multiple arms in any of the included meta‐analyses in our review. Therefore, we did not need to take measures to account for double counting of participants.

Manejo de los datos faltantes

If trial data were insufficient or missing, we attempted to obtain additional information from the authors of included studies by personal communication. We analysed only the available data (ignoring the missing data).

Evaluación de la heterogeneidad

Prior to the assessment of statistical heterogeneity, as an interdisciplinary reviewer team, we determined the clinical heterogeneity of included studies. Specifically, we considered the types of participants, interventions and outcomes before making a decision to pool data in meta‐analyses. After the pooling of appropriate data we calculated the I² statistic for each pooled estimate to assess the impact on statistical heterogeneity. When the I² was > 30% we used random‐effects models to take account of the between‐study variation in our findings (Higgins 2011). Where there was substantial clinical heterogeneity (e.g. in the nature of interventions) then these were analysed in homogenous subgroups.

Evaluación de los sesgos de notificación

Due to the lack of unpublished suitable studies identified for inclusion in this review, it was not possible to examine the influence of unpublished papers on the overall effects.

Síntesis de los datos

We performed separate analyses for trials comparing: (1) falls prevention interventions with control interventions and; (2) trials comparing two different types of falls prevention interventions. This outlines the two main comparisons we aimed to make across primary and secondary outcomes in this review and meta‐analysis. Data extraction from the included studies however, demonstrated that there were a wide variety of falls interventions, with less potential for pooling of data than anticipated. For example, due to the clinical heterogeneity evident in the included studies wherein the effectiveness of different types of falls prevention interventions were compared, we were not able to pool data from more than one study.

We analysed the data using Review Manager 5.3. We decided whether or not to perform meta‐analyses based on the similarity of the included trials. Where we could not carry out meta‐analysis because of substantial differences between studies and when only one study was identified, we presented results in a forest plot (with the pooled summary of outcomes suppressed) and provided a narrative review. The data of individual trials was pooled for each outcome using a fixed‐effect model (if heterogeneity was not present (I²< 30) and using a random‐effects model if heterogeneity was present (I²≥ 30).

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

We had planned on undertaking subgroup analyses to establish if the following subgroups affected the overall effects:

participant‐related characteristics (e.g. type of impairment at baseline: participants with muscle weakness, participants with ataxia, etc.; age; time since diagnosis of MS; type of MS, level of impairment at baseline; adherence to intervention);
intervention‐related characteristics (e.g. type of falls prevention intervention, duration of intervention; frequency of intervention; intensity of intervention);
study design characteristics (e.g. type of comparison, type of falls outcome measurement, retrospective falls rate versus prospective falls rate). Retrospective data may have been reported by trials wherein retrospective falls diaries were used as an outcome measure.

However, due to insufficient number of studies, we were not able to perform these analyses. Given the clinical heterogeneity of many of the included studies within the comparison "Falls prevention intervention versus another falls prevention intervention", we conducted separate analyses across various intervention‐related characteristics.

Análisis de sensibilidad

We considered risk of bias of included studies when interpreting evidence using the GRADE approach. Sensistivity analysis was not performed.

Results

Description of studies

Results of the search

We screened a total of 728 citations; this includes duplicates. The results of our searching activities are summarised in Figure 1 Thirteen studies were identified for inclusion in this review based on previously‐outlined search strategy.

Figure 1

Study flow diagram.

We included 13 completed trials
We excluded 26 studies
We identified eight ongoing trials
We identified three trials that are awaiting classification.

Included studies

Thirteen studies met the inclusion criteria for this review (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Cattaneo 2016; Hoang 2016; Carling 2017). We contacted authors on 11 of the included studies for additional participant data (Stephens 2001a; Esnouf 2010a; Coote 2013a; Lennon 2013a; Prosperini 2013a; Sosnoff 2014a; Taylor 2014a; Sosnoff 2015a; Cattaneo 2016a; Hoang 2016a; Carling 2017a). We received additional requested data relating to falls outcomes from the authors of the following studies (Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Taylor 2014; Carling 2017).

Participants

A total of 839 people with MS (range 12 to 177 individuals) were randomised to falls interventions or control interventions in the 13 included trials. The mean age of the participants was 52 years, ranging from 36 years (Prosperini 2013) to 62 years (Sosnoff 2015). Participants were diagnosed with MS using the McDonald criteria in three studies (Prosperini 2013; Hoang 2016; Carling 2017), eight studies did not report the criteria used to diagnose MS, but reported that participants were diagnosed with clinically‐definite MS (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Gandolfi 2015) and two studies did not outline the criteria used to confirm MS diagnosis (Taylor 2014; Cattaneo 2016). Nine studies included participants with mixed types of MS (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Hoang 2016; Carling 2017), two studies included participants with secondary progressive MS only (Esnouf 2010; Taylor 2014), Gandolfi 2015 included people with relapsing‐remitting MS only and one study did not outline the type of MS included (Cattaneo 2016). The percentage of women participants ranged from 59% (Sosnoff 2015) to 85% (Sosnoff 2014). All trials delivered interventions in the community setting.

Interventions

Ten studies used two‐group comparisons including those that compared a falls intervention and control (Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Hoang 2016; Carling 2017) or studies that compared two active falls interventions (Stephens 2001; Esnouf 2010; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Cattaneo 2016). One study employed three‐group comparisons (Cattaneo 2007) and two studies used four‐group comparisons (Coote 2013; Sosnoff 2015). Cattaneo 2007 examined the effectiveness of motor and sensory, motor and conventional rehabilitation interventions; Coote 2013 compared the effectiveness of group exercise, individual physiotherapy exercise, yoga and control interventions and; Sosnoff 2015 examined the effect of home‐based exercise, exercise plus education, education and control interventions. Carling 2017 compared an exercise intervention with a wait list control group, wherein participants in the control group were delivered the exercise intervention at week seven of a 12‐week intervention. Therefore to make a comparison between an exercise falls intervention and control, we extracted data from Carling 2017 at seven weeks. Taylor 2014 and Prosperini 2013 used cross‐over trial designs. However, we included the pre‐cross‐over phase of these trials only. We did not combine the first and second phases of these trials because of uncertainty about the carryover effects in such trials, given that they are exercise and education interventions, wherein the wash‐out period is difficult to determine

Interventions to reduce falls varied across studies. Exercise interventions included interventions to promote improvements in: strength and balance function (Coote 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Carling 2017); balance function (Cattaneo 2007; Prosperini 2013; Gandolfi 2015; Cattaneo 2016; Hoang 2016); mobility and balance function (Stephens 2001; Lennon 2013); strength (Esnouf 2010; Taylor 2014). The majority of exercise interventions lasted from 6 to 12 weeks in duration (Stephens 2001; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Taylor 2014; Sosnoff 2015; Cattaneo 2016; Hoang 2016; Carling 2017), while Gandolfi 2015 and Cattaneo 2007 delivered 5‐ and 3‐week exercise interventions, respectively. Frequency of exercise interventions ranged from once weekly (Coote 2013) to five times weekly (Prosperini 2013). Stephens 2001; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Gandolfi 2015; Cattaneo 2016 and Carling 2017 evaluated group‐based exercise interventions, while home‐based exercise interventions were used in many of the included studies (Prosperini 2013; Taylor 2014; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015 and Hoang 2016). Cattaneo 2007 and Coote 2013 also tested the effectiveness of individual exercise programmes delivered by Physiotherapists. Two studies compared the effectiveness of exercise interventions using home‐based step training systems with exercise games to group and home‐based exercise (Prosperini 2013 and Hoang 2016, respectively). Two studies compared the effectiveness of functional electrical stimulation (common peroneal nerve stimulation) to exercise interventions ( Esnouf 2010 and Taylor 2014).

Comparisons

The comparisons included wait list controls (Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Carling 2017), treatment as usual controls (Coote 2013, Hoang 2016), other interventions that may reduce falls (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Coote 2013; Taylor 2014; Sosnoff 2015; Gandolfi 2015, Cattaneo 2016).

Outcomes

The 13 studies included a range of primary and secondary outcome measures. Outcomes were measured at the end of intervention for all included studies and at the end of 1‐month (Gandolfi 2015), 2‐month (Cattaneo 2016), 3‐month (Lennon 2013) and 6‐month (Lennon 2013) follow‐up periods. With regard to the primary outcomes; falls rate was reported by one study only (Taylor 2014). We therefore calculated the falls rate for each individual trial (number of falls per person per year) for the other included trials, wherein the required data were available. While it was not outlined in the protocol we have included the number of fallers (one or more fall) as an outcome in the review and was reported by six studies (Cattaneo 2007; Lennon 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Cattaneo 2016; Carling 2017). There were a range of definitions used for a fall and a variety of ways of collecting and reporting falls data in the included studies. Eight studies used prospective falls diaries to collect falls data (Stephens 2001; Esnouf 2010; Prosperini 2013; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Hoang 2016; Carling 2017), three studies used retrospective methods of collecting self‐report falls data (Coote 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015 and two studies did not outline how falls data were collected (Cattaneo 2007; Cattaneo 2016). A variety of secondary outcome measures were used in the included studies; but only some trials shared the same outcomes and measures suitable for pooling.

Excluded studies

The most common reasons for exclusion were: a controlled trial in which the intervention did not meet the criteria for falls intervention or did not include a suitable comparison, or no falls outcomes were included. See Characteristics of excluded studies wherein we have outlined reasons for exclusion of each study.

Risk of bias in included studies

The risk of bias in the 13 included studies was generally mixed (Figure 2, Figure 3), with a high risk of selection bias associated with allocation concealment in one study (Lennon 2013), detection bias associated with lack of blinding of outcome assessment in two studies (Cattaneo 2007, Cattaneo 2016), attrition bias due to incomplete outcome data in two studies (Lennon 2013; Taylor 2014) and reporting bias due to selective reporting in seven studies (Coote 2013; Lennon 2013; Sosnoff 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Hoang 2016; Cattaneo 2016). We judged the risk of bias to be unclear in some instances mainly due to insufficient reporting of the methods used for random sequence generation (Stephens 2001; Coote 2013; Cattaneo 2016), allocation concealment (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Taylor 2014; Hoang 2016; Cattaneo 2016), blinding of participants and personnel (Stephens 2001; Esnouf 2010; Coote 2013; Sosnoff 2014; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Cattaneo 2016; Hoang 2016; Carling 2017), blinding of outcome assessment (Stephens 2001; Coote 2013; Taylor 2014), handling of incomplete outcome data (Stephens 2001; Coote 2013), and selective reporting (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Prosperini 2013; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Cattaneo 2016). We judged that nine studies to have an unclear risk of other bias related to the fact that inferential statistics were computed without completing a formal sample size calculation, potentially exposing the study to a Type II statistical error (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Taylor 2014; Sosnoff 2015).

Figure 2

Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.

Figure 3

Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.

Allocation

Ten studies were judged to have a low risk of selection bias due to having adequate random sequence generation, having used a computerised random number generator by an independent unit (Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Hoang 2016; Carling 2017). The method used for random sequence generation and the risk of bias in three other studies was unclear (Stephens 2001; Coote 2013; Cattaneo 2016).

We judged four studies to have a low risk of selection bias due to effectively concealing allocation into groups using a concealed envelope system (Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Carling 2017) or having a separate staff member who was not otherwise involved in the study complete allocation (Gandolfi 2015). The remaining nine studies provided insufficient information in the paper to permit a judgement of high or low risk of bias and were deemed to have an unclear risk of bias relating to allocation concealment.

Blinding

Twelve studies were judged as having an unclear risk risk of performance bias due to lack of information provided on blinding procedures among participants or personnel blinding (Stephens 2001; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Cattaneo 2016; Hoang 2016; Carling 2017).

Incomplete outcome data

We judged two studies to have a high risk of attrition bias due to incomplete outcome data (Lennon 2013; Taylor 2014). Nine studies were deemed to have a low risk of attrition bias as reasons for attrition were adequately explained in the paper (Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Gandolfi 2015; Cattaneo 2016; Hoang 2016; Carling 2017). Two studies did not provide sufficient information to permit a judgement of low or high risk of bias relating to incomplete outcome data ( Stephens 2001; Coote 2013).

Selective reporting

Eight studies provided a trial registration number that enabled the examination of the domain of selective reporting of outcomes. In five studies where no reference to a trial registration number or published protocol were provided, these studies were deemed to have an unclear risk of bias under this domain (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Prosperini 2013; Taylor 2014).

Of the eight studies that provided a trial registration number, one study was deemed to have a low risk of bias (Carling 2017) as all outcomes reported in the trial mapped to those presented in the protocol. The remaining seven studies were deemed to have a high risk of selective reporting of outcomes (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Prosperini 2013; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Cattaneo 2016). In three studies, additional outcomes are presented in the paper that are not documented in the protocol (Lennon 2013; Cattaneo 2016; Hoang 2016) and in four studies, not all outcomes presented in the protocol are reported in the paper (Coote 2013; Sosnoff 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015).

Other potential sources of bias

In terms of other potential sources of bias, we focused on whether studies had reported the completion of a formal sample size calculation a priori. Nine studies had an unclear risk of bias related to the fact that inferential statistics were computed without completing a formal sample size calculation, potentially exposing the study to a Type II statistical error (Stephens 2001; Cattaneo 2007; Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Taylor 2014; Sosnoff 2015). The remaining studies were deemed to have a low risk of bias as a formal sample size was calculated a priori and the required number of participants were recruited.

Effects of interventions

See: Summary of findings for the main comparison Exercise compared to control (post‐intervention) for preventing falls in people with multiple sclerosis

Effect of falls interventions on primary outcome measures

We present the results below according to the comparison being tested. Not all studies included all outcomes and therefore we report the results for primary and secondary outcomes, where available from the included studies. Therefore we have presented outcomes under two main comparison types:

Falls prevention intervention versus control
Falls prevention intervention versus another falls prevention intervention

Effect of interventions on primary outcomes

Comparison 1: Falls prevention interventions versus control

• Exercise versus control

See summary of findings Table for the main comparison for comparison of main outcomes.

The rate of falls

Of the seven trials that compared the effect of exercise interventions and controls, none included a measure of falls rate post‐intervention. The post‐intervention findings we reported relate to the assessment time points immediately after the interventions were delivered in the individual included studies. We used data (where available in trial publications and through contacting trial authors) from five studies (Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Hoang 2016; Carling 2017) in order to calculate falls rate. There was no significant effect of exercise compared to control on falls rate (Rate Ratio [RaR] 0.68, 95% CI 0.43 to 1.06, I²= 59%, n = 399, very low GRADE evidence) (Analysis 1.1).

The number of fallers

Five studies reported the number of fallers per group post‐intervention (Coote 2013; Lennon 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Carling 2017). There was no significant effect of treatment on the number of fallers post‐intervention (Risk Ratio [RR] 0.85, 95% CI 0.51 to 1.43, I²= 45%, n = 355, low GRADE evidence) (Analysis 1.2). Only one study (Lennon 2013) examined this outcome at 3‐month and 6‐month follow‐up, respectively. Results demonstrated no evidence of an effect in favour of exercise (RR 1.16, 95% CI 0.78 to 1.73 and RR 1.02, 95% CI 0.69 to 1.52) (Analysis 17.1 and Analysis 18.1 respectively).

Adverse events

Three studies reported the number of participants with adverse events per group (Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Hoang 2016). There was no evidence of an effect of the intervention (RR 1.25, 95% CI 0.26 to 6.03, I²=0%, n = 97, low GRADE evidence) (Analysis 1.3).

• Education versus control

The number of fallers

One study examined the effect of an education intervention versus a wait list control on number of fallers (Sosnoff 2015). There was no evidence of an effect in favour of either group (RR 0.83, 95% CI 0.40 to 1.76) (Analysis 2.1).

Adverse events

One study reported the number of participants with adverse events per group (Sosnoff 2015). There was no significant effect of education on the number of people reporting adverse events during the intervention (RR 2.00, 95% CI 0.22 to 18.33) (Analysis 2.2).

• Exercise plus education versus control

The number of fallers

One study examined the effect of an exercise plus education intervention versus a wait list control on the number of fallers (Sosnoff 2015). There was no evidence of an effect in favour of either group (RR 0.30, 95% CI 0.04 to 2.20) (Analysis 3.1).

Adverse events

One study reported the number of participants with adverse events per group (Sosnoff 2015). There was no significant effect of exercise plus education on the number of people reporting adverse events during the intervention (RR 3.38, 95% CI 0.43 to 26.30) (Analysis 3.2).

• Individual exercise versus control

Falls rate

One study examined the effect of individual exercise versus control on the rate of falls (Coote 2013). There was evidence of an effect in favour of control group (RaR 4.50, 95% CI 1.04 to 19.48) (Analysis 4.1).

The number of fallers

One study examined the effect of individual exercise versus control on the number of fallers (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RR 2.11, 95% CI 0.51 to 8.74) (Analysis 4.2).

• Yoga versus control

Falls rate

One study examined the effect of yoga versus control on the rate of falls (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 4.67, 95% CI 0.99 to 21.99) (Analysis 5.1).

Comparison 2: Falls intervention versus another falls intervention

• Functional Electrical Stimulation (FES) versus exercise

Falls rate

Two studies examined the effect of FES versus exercise on the rate of falls post‐intervention (Esnouf 2010; Taylor 2014). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 0.91, 95% CI 0.78 to 1.06, I² 54%) (Analysis 6.1).

Adverse events

One study reported the number of participants with adverse events per group (Esnouf 2010). There was no significant effect of FES or exercise on the number of people reporting adverse events during the intervention (RR 2.00, 95% CI 0.39 to 10.16) (Analysis 6.2).

• Exercise versus education

Falls rate

One study examined the effect of exercise versus education on the rate of falls (Stephens 2001). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 0.71, 95% CI 0.39 to 1.28) (Analysis 7.1).

The number of fallers

One study examined the effect of an exercise versus education on the number of fallers per group (Sosnoff 2015). There was no evidence of an effect in favour of the intervention (RR 0.49, 95% CI 0.16 to 1.52) (Analysis 7.2).

Adverse events

One study reported the number of participants with adverse events per group (Sosnoff 2015). There was no significant effect of either intervention on the number of people reporting adverse events during the intervention (RR 0.41, 95% CI 0.04 to 3.82) (Analysis 7.3).

Cost effectiveness

None of the studies reported data on cost‐effectiveness.

• Exercise versus exercise plus education

The number of fallers

One study examined the effect of an exercise plus education intervention versus exercise on the number of fallers (Sosnoff 2015). There was no evidence of an effect in favour of the intervention (RR 0.73, 95% CI 0.20 to 2.71) (Analysis 8.1).

Adverse events

• Education versus exercise plus education

The number of fallers

One study examined the effect of an exercise plus education intervention versus education on the number of fallers per group (Sosnoff 2015). There was no evidence of an effect in favour of the intervention (RR 2.08, 95% CI 0.30 to 14.55) (Analysis 9.1).

Adverse events

• Sensory integration balance training versus conventional rehabilitation

Falls rate

One study examined the effect of sensory integration balance training (SIBT) versus conventional rehabilitation on the rate of falls (Gandolfi 2015). There was evidence of an effect in favour of the SIMT group (RaR 0.10, 95% CI 0.01 to 0.67) (Analysis 10.1).

• Motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation

Falls rate

One study examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation on the rate of falls (Cattaneo 2007). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 6.00, 95% CI 0.38 to 95.93) (Analysis 11.1).

The number of fallers

One study examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation on the number of fallers (Cattaneo 2007). There was no evidence of an effect in favour of either group (RR 0.48, 95% CI 0.03 to 6.96) (Analysis 11.2).

• Motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation

Falls rate

One study examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation on the rate of falls (Cattaneo 2007). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 3.00, 95% CI 0.31 to 28.84) (Analysis 12.1).

The number of fallers

One study examined the effect of a motor and sensory balance rehabilitation intervention versus conventional rehabilitation on the number of fallers (Cattaneo 2016). There was no evidence of an effect in favour of the intervention (RR 1.05, 95% CI 0.49 to 2.25 post‐intervention) (Analysis 12.2). However, there was evidence of an effect in favour of the conventional rehabilitation at 2‐month follow‐up with a RR of 9.46, 95% CI 1.31 to 68.38 (Analysis 19.1).

• Motor balance rehabilitation vs conventional non balance rehabilitation

Falls rate

One study examined the effect of motor balance rehabilitation versus conventional non‐balance rehabilitation on the rate of falls (Cattaneo 2007). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 0.50, 95% CI 0.05 to 4.81) (Analysis 13.1).

The number of fallers

One study examined the effect of a motor balance intervention vs conventional non balance rehabilitation on the number of fallers (Cattaneo 2007). There was no evidence of an effect in favour of the intervention (RR 1.20, 95% CI 0.07 to 21.72 post‐intervention) (Analysis 13.2).

• Group exercise versus Yoga

Falls rate

One study examined the effect of group exercise versus yoga on the rate of falls (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 0.75, 95% CI 0.34 to 1.66) (Analysis 14.1).

The number of fallers

One study examined the effect of group exercise versus yoga on the number of fallers (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RR 0.87, 95% CI 0.21 to 3.56) (Analysis 14.2).

• Group exercise versus individual exercise

Falls rate

One study examined the effect of group exercise versus individual exercise on the rate of falls (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 1.00, 95% CI 0.54 to 1.85) (Analysis 15.1).

The number of fallers

One examined the effect of group exercise versus individual exercise on the number of fallers (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RR 0.70, 95% CI 0.27 to 1.82) (Analysis 15.2).

• Individual exercise versus yoga

The rate of falls

One study examined the effect of individual exercise versus yoga on the rate of falls (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RaR 0.75, 95% CI 0.32 to 1.74) (Analysis 16.1).

The number of fallers

One examined the effect of individual exercise versus yoga on the number of fallers (Coote 2013). There was no evidence of an effect in favour of either group (RR 1.19, 95% CI 0.37 to 3.77) (Analysis 16.2).

Effect of interventions on secondary outcome measures

Comparison 1: Falls intervention versus control

• Exercise versus control

Physiological falls risk

Two studies (Sosnoff 2014; Sosnoff 2015),examined the effect of exercise versus control on physiological falls risk post‐intervention measured using the Physiological Profile Assessment (PFA). There was no evidence of an effect in favour of either group with a mean difference of 0.68 (95% CI ‐0.27 to 1.63, I²= 42%).

Balance function

One study examined the effect of exercise versus control on postural sway in standing post‐intervention using a swaymeter (eyes open) (Carling 2017). There was no evidence of an effect in favour of the intervention with a mean difference of ‐ 512.12 (95% CI ‐ 6357.16 to 5332.92). One study (Sosnoff 2014) examined the effect of exercise versus control on balance confidence post‐intervention, using the Activities‐Specific Balance Confidence (ABC) scale. There was no evidence of an effect in favour of the intervention with a standardised mean difference of 5.70 (95% CI ‐11.07 to 22.47). Five studies (Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Carling 2017) examined the effect of exercise versus control on balance function post‐intervention, measured using the Berg Balance Scale (BBS) (Coote 2013; Lennon 2013; Sosnoff 2014; Carling 2017) and the Four Step Square Test (FSST) (Prosperini 2013). There was evidence of an effect in favour of exercise with a standardised mean difference of 0.50 (95% CI 0.09 to 0.92, I²=66%). One study examined the effect of exercise versus control on postural sway in standing post‐intervention using a swaymeter (eyes closed) (Carling 2017). There was no evidence of an effect in favour of the intervention with a mean difference of ‐ 615.43 (95% CI ‐7458.57 to 6227.71). Two studies examined the effect of exercise versus control on dynamic balance post‐intervention (Four Step Square Test [4SST] and choice step reaction test) (Prosperini 2013; Hoang 2016). There was no evidence of an effect in favour of the intervention with a mean difference of 0.65 (95% CI ‐0.04 to 1.34, I²=59%).

Psychological measures

Two studies (Coote 2013; Lennon 2013) examined the effect of exercise versus control on the psychological impact of MS post‐intervention, using the Multiple Sclerosis Impact Scale (psychological sub‐component). There was no evidence of an effect in favour of either group with a mean difference of 5.52 (95% CI ‐3.90 to 14.95, I²=83%). One study (Lennon 2013) examined the effect of exercise versus control on MS self‐efficacy, post‐intervention using the Multiple Sclerosis Self‐Efficacy (MSSE) scale . There was evidence of an effect in favour of the control group with a mean difference of ‐7.58 (95% CI –12.57 to ‐2.59). One study (Carling 2017) examined the effect of exercise versus control on falls self‐efficacy post‐intervention, using the Falls Efficacy Scale‐International (FES‐I). There was no evidence of an effect in favour of the intervention with a mean difference of ‐0.57 (95% CI ‐26.35 to 25.21). One study (Prosperini 2013) examined the effect of exercise versus control on the physical and psychological impact of MS post‐intervention, using the Multiple Sclerosis Impact Scale (physical and psychological sub‐components). There was no evidence of an effect in favour of the intervention with a mean difference of 9.00 (95% CI ‐5.73 to 23.73).

Cognition

One study (Hoang 2016) examined the effect of exercise versus control on cognition post‐intervention using the Timed Up and Go‐Cognitive (TUG‐Cog) measure . There was no evidence of an effect in favour of the exercise with a mean difference of 0.70 (95% CI ‐2.21 to 3.61). One study (Hoang 2016) examined the effect of exercise versus control on cognition post‐intervention using the Symbols Digit Modality Test (SDMT) measure. There was no evidence of an effect in favour of the exercise with a mean difference of ‐1.00 (95% CI –6.96 to 4.96). One study (Hoang 2016) examined the effect of exercise versus control on cognition post‐intervention using the Trail Making Test (TMT) measure. There was no evidence of an effect in favour of the exercise with a mean difference of ‐7.10 (95% CI –25.72 to 11.52). One study (Hoang 2016) examined the effect of exercise versus control on cognition post‐intervention using the Stroop stepping test measure . There was evidence of an effect in favour of exercise with a mean difference of 16.40 (95% CI 5.34 to 27.46).

Mobility

Self‐reported mobility

Three studies (Lennon 2013; Sosnoff 2014; Carling 2017) examined the effect of exercise versus control on self‐reported mobility post‐intervention using the Multiple Sclerosis Walking Scale‐12 (MSWS‐12). There was evidence of an effect in favouring exercise with a mean difference of 16.30 (95% CI 9.34 to 23.26, I²=0%). At 3‐month and 6‐month follow‐up points only one study (Lennon 2013) examined this outcome demonstrating no evidence of an effect in favour of either group with a mean difference of 2.89 (95% CI ‐5.09 to 10.87) at 3‐month follow‐up and a mean difference of 0.70 (95% CI ‐ 7.71 to 9.11).

Long walking measures of mobility

Four studies examined the effect of exercise versus control on long walking tests of mobility post‐intervention using the Six Minute Walk Test (6MWT) (Coote 2013; Sosnoff 2014; Hoang 2016) and the Two Minute Walk Test (2MWT) Carling 2017). There was no evidence of an effect in favour of either group with a standardised mean difference of 0.18 (95% CI ‐ 0.24 to 0.60, I²=49%).

Short walking measures of mobility

Five studies (Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Hoang 2016; Carling 2017) examined the effect of exercise versus control on short walking tests of mobility post‐intervention (25Ft walk and 10m walk) There was evidence of an effect in favour of exercise with a standardised mean difference of 0.28 (95% CI 0.07 to 0.50, I²=0%). At 3‐month and 6‐month follow‐up points only one study (Lennon 2013) examined this outcome demonstrating no evidence of an effect in favour of either group with a mean difference of ‐ 0.10 (95% CI ‐ 0.22 to 0.02, 95% CI ‐ 0.01 to 0.21). Three studies (Sosnoff 2014; Hoang 2016; Carling 2017) examined the effect of exercise versus control on short walking tests of mobility using the TUG measure. There was no evidence of an effect in favour of either group with a mean difference of 2.26 (95% CI ‐ 3.24 to 7.75, I²= 81%).

Functional outcome

One study (Lennon 2013) examined the effect of exercise versus control on basic activities of daily living post‐intervention using the Barthel Activities of Daily Living scale. There was no effect in favour of exercise with a mean difference of 0.63 (95% CI 0.07 to 1.19).

Fatigue

Two studies examined the effect of exercise versus control on fatigue post‐intervention using the Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) (Coote 2013) and the Fatigue scale for Motor and Cognitive functions (Carling 2017). There was no effect in favour of the intervention (standardised mean difference 0.24, 95% CI ‐ 0.14 to 0.61, I² = 16%).

Cost effectiveness

None of the studies reported data on cost‐effectiveness.

• Education versus control

Physiological falls risk

One study examined the effect of education versus control on physiological falls risk post‐intervention using the PPA (Sosnoff 2015). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 0.40 (95% CI ‐ 1.37 to 0.57).

• Exercise and education versus control

Physiological falls risk

One study examined the effect of exercise plus education versus control on physiological falls risk post‐intervention using the PPA (Sosnoff 2015). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 0.50 (95% CI ‐ 0.79 to 1.79).

• Yoga versus control

Balance function

One study examined the effect of yoga exercise versus control on balance function post‐intervention using the BBS (Coote 2013). There was no e effect in favour of the intervention with a MD of 6.10, 95% CI ‐1.67 to 13.87, p=0.12.

Psychological measures

One study examined the effect of yoga exercise versus control on the psychological impact of MS post‐intervention using the MSIS‐psychological sub‐component (Coote 2013). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 2.05 (95% CI ‐ 1.89 to 5.99).

Fatigue

One study examined the effect of yoga exercise versus control on fatigue post‐intervention using the MFIS (Coote 2013). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 10.10 (95% CI ‐ 2.16 to 22.36).

• Individual exercise versus control

Balance function

One study examined the effect of individual exercise versus control on balance function post‐intervention using the BBS (Coote 2013). There was an effect in favour of the individual exercise group with a mean difference of 12.40 (95% CI 6.33 to 18.47).

Psychological measures

One study examined the effect of individual exercise versus control on the psychological impact of MS post‐intervention using the MSIS‐psychological sub‐component (Coote 2013). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 0.44 (95% CI ‐ 3.06 to 3.94).

Fatigue

One study examined the effect of individual exercise versus control on fatigue post‐intervention using the MFIS (Coote 2013). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 3.10 (95% CI ‐ 5.57 to 11.77).

Comparison 2: Falls intervention versus another falls intervention

• Functional electrical stimulation versus exercise

Psychological measures

One study examined the effect of FES versus exercise on the psychological impact of MS post‐intervention using the MSIS‐29 (Taylor 2014). There was no effect in favour of either group with a mean difference of ‐13.90 (95% CI ‐ 30.29 to 2.49).

Mobility

One study examined the effect of FES versus exercise on mobility post‐intervention using 10m walking speed (Taylor 2014). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 0.22 (95% CI ‐ 0.57 to 1.02).

• Exercise versus education

Physiological falls risk

One study examined the effect of exercise versus education on the physiological falls risk post‐intervention using the PFA (Sosnoff 2015). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 0.60 (95% CI ‐ 0.41 to 1.61).

Balance function

One study examined the effect of exercise versus education on computerised balance assessment post‐intervention (Stephens 2001). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 0.37 (95% CI ‐ 0.19 to 0.92). One study examined the effect of exercise versus education on balance confidence post‐intervention using the ABC scale (Stephens 2001).There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of ‐ 5.73 (95% CI ‐ 25.37 to 13.91).

Psychological measures

One study examined the effect of exercise versus education on self‐efficacy post‐intervention using the MSSE (Stephens 2001). There was no effect in favour of the intervention with a mean difference of 12.80 (95% CI ‐ 23.70 to 49.30).

• Exercise plus education versus exercise

Physiological falls risk

One study examined the effect of exercise plus education versus exercise on the physiological falls risk post‐intervention using the PFA (Sosnoff 2015). There was non effect in favour of either group with a mean difference of ‐ 0.90 (95% CI ‐ 2.22 to 0.42).

•Exercise plus education versus education

Physiological falls risk

One study examined the effect of exercise plus education versus exercise on the physiological falls risk post‐intervention using the PFA (Sosnoff 2015). There was no effect in favour of either group with a mean difference of ‐ 0.90 (95% CI ‐ 2.22 to 0.42).

• Sensory integration balance training versus conventional rehabilitation

Quality of life

One study examined the effect of Sensory Integration Balance Training (SIBT) versus conventional rehabilitation on quality of life post‐intervention using the MS Quality of Life‐54 scale (mental component) (Gandolfi 2015). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 2.23 (95% CI ‐ 4.62 to 9.08). No evidence of an effect was evident at one‐month follow‐up with a mean difference of ‐ 0.06 (95% CI ‐ 6.99 to 6.87). One study examined the effect of SIBT versus conventional rehabilitation on quality of life post‐intervention using the MS Quality of Life‐54 scale (physical component) (Gandolfi 2015). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 5.92 (95% CI 1.51 to 10.33). The effect was in favour of the SIBT group at one‐month follow‐up (mean difference 5.02, 95% CI 0.2 to 9.82).

Balance function

One study examined the effect SIBT versus conventional rehabilitation on balance function using the BBS (Gandolfi 2015). There was an effect in favour of SIBT with a mean difference of 4.98 (95% CI 2.88 to 7.08). This effect was also evident at one‐month follow‐up with a mean difference of 4.59 (95% CI 2.56 to 6.62). One study examined the effect of sensory integration balance training versus conventional rehabilitation on balance confidence post‐intervention using the ABC scale (Gandolfi 2015). There was an effect in favour of SIBT with a mean difference of 8.97 (95% CI 0.94 to 17.00). This effect was maintained at one‐month follow‐up (mean difference 8.43, 95% CI 0.92 to 15.94).

Fatigue

One study examined the effect of sensory integration balance training versus conventional rehabilitation on fatigue post‐intervention using the Fatigue Severity Scale (FSS) (Gandolfi 2015). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 0.73 (95% CI ‐ 0.01 to 1.45). There was no evidence of an effect in favour of the SIBT at one‐month follow‐up with a mean difference of 1.25 (95% CI 0.55 to 1.95).

• Motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation

Balance function

One study examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation on balance function (BBS) (Cattaneo 2007). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 1.65 (95% CI ‐ 2.06 to 5.36). One study examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation on balance confidence post‐intervention using the ABC scale (Cattaneo 2007).There was no effect in favour either group with a mean difference of ‐ 10.78 (95% CI ‐ 23.27 to 1.71).

• Motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation

Balance function

Two studies examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation on balance function post‐intervention using the BBS (Cattaneo 2007; Cattaneo 2016). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 4.01 (95% CI ‐ 3.90 to 11.92, I²= 89%). Two studies examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation on balance confidence post‐intervention using the ABC scale (Cattaneo 2007; Cattaneo 2016). There was no effect in favour of either group with a mean difference of ‐ 3.82 (95% CI ‐ 8.63 to 0.98, I²= 0%).

Mobility

Two studies examined the effect of of motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation on mobility (DGI) (Cattaneo 2007, Cattaneo 2016). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 2.01 (95% CI ‐ 3.48 to 7.49, I²=86%). One study examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation on mobility (TUG) (Cattaneo 2016). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 0.10 (95% CI ‐ 1.70 to 1.90).

• Motor balance rehabilitation vs conventional non balance rehabilitation

Balance function

One study examined the effect of motor balance rehabilitation versus conventional non balance rehabilitation on balance function (BBS) post‐intervention (Cattaneo 2007). There was an effect in favour of the motor balance rehabilitation group with a mean difference of 6.75 (95% CI 1.09 to 12.41). One study examined the effect of motor balance rehabilitation versus conventional non balance rehabilitation on balance confidence (ABC) (Cattaneo 2007). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 6.81 (95% CI ‐ 6.54 to 20.16).

Mobility

One study examined the effect of motor and sensory balance rehabilitation versus conventional non balance rehabilitation on mobility (DGI) (Cattaneo 2007). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 1.83 (95% CI ‐ 2.83 to 6.49).

• Group exercise versus Yoga

Balance function

One study examined the effect of group exercise versus yoga on balance function (BBS) (Coote 2013). There was an effect in favour of the exercise group with a mean difference of 6.60 (95% CI 0.49 to 12.71).

Psychological measures

One study examined the effect of group exercise versus yoga on the psychological impact of MS post‐intervention using the MSIS‐29 scale (Coote 2013). There was no effect in favour of either group with a mean difference of ‐ 0.84 (95% CI ‐ 3.62 to 1.94).

Fatigue

One study examined the effect of group exercise versus yoga on fatigue post‐intervention using the MFIS (Coote 2013). There was no effect in favour of either group with a mean difference of ‐ 3.10 (95% CI ‐13.37 to 7.17).

• Group exercise versus individual exercise

Balance function

One study examined the effect of group exercise versus individual exercise on balance function (BBS) post‐intervention (Coote 2013). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 0.30 (95% CI ‐ 3.41 to 4.01).

Psychological measures

One study examined the effect of group exercise versus individual exercise on the psychological impact of MS post‐intervention using the MSIS‐29 scale (Coote 2013). There was no e effect in favour of either group with a mean difference of 0.77 (95% CI ‐ 1.34 to 2.88).

Fatigue

One study examined the effect of group exercise versus individual exercise on fatigue post‐intervention using the MFIS (Coote 2013). There was no effect in favour of either group with a mean difference of 3.90 (95% CI ‐ 1.59 to 9.39).

• Individual exercise versus yoga

Balance function

One study examined the effect of individual exercise versus yoga on balance function (BBS) (Coote 2013). There was no e effect in favour of either group with a mean difference of 6.30 (95% CI ‐ 0.02 to 12.62).

Psychological measures

One study examined the effect of individual exercise versus yoga on the psychological impact of MS post‐intervention using the MSIS‐29 scale (Coote 2013). There was no effect in favour of either group with a mean difference of ‐ 1.61 (95% CI ‐ 4.63 to 1.41).

Discusión

disponible en

Resumen de los resultados principales

A pesar de que el desarrollo y la evaluación de las intervenciones para reducir las caídas de los pacientes con EM han recibido un mayor interés científico durante la última década, la base de la evidencia presentada en esta revisión demuestra que existen muchas deficiencias metodológicas y preguntas importantes sin respuesta.

En esta revisión se incluyeron 13 ECA o ECA cruzados (cross‐over). Estos estudios incluyeron intervenciones de ejercicios (con diversos mecanismos de administración), intervenciones de estimulación eléctrica funcional, intervenciones de formación o intervenciones que constan de varios componentes de la intervención, p.ej. ejercicio más formación. Los ensayos incluidos tuvieron una calidad variada, muchos de ellos no cumplieron con las guías CONSORT (Moher 2012) y exhibieron un riesgo de sesgo variado en toda su duración (consulte "Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos").

Comparación 1: intervenciones para prevenir las caídas versus control

Las revisiones Cochrane anteriores sobre intervenciones para prevenir las caídas en adultos mayores agruparon los ensayos según la modalidad del ejercicio en seis categorías, siguiendo la taxonomía ProFaNE (Gillespie 2012). Sin embargo, para la primera comparación (entre las intervenciones para prevenir las caídas y los controles) en la presente revisión el ejercicio se trató como una única intervención y no se informaron los resultados basados en diferentes subgrupos de modalidad de ejercicio. El fundamento para agrupar los diferentes tipos de intervenciones de ejercicios y de comparar con los controles se relaciona con la escasez de estudios dentro de esta comparación.

Las comparaciones agrupadas después de la intervención (inmediatamente después de la intervención en los estudios incluidos), entre el ejercicio y los controles para cualquiera de los resultados primarios de caídas, no hallaron evidencia de un efecto a favor del ejercicio en comparación con los controles (Resumen de resultados, tabla 1). En relación con el resultado de la tasa agrupada de caídas, que se recomienda como criterio de referencia de las caídas en los ensayos sobre EM (Coote 2014), hubo un efecto no significativo a favor del ejercicio en comparación con los controles. Sin embargo, debido a la calificación GRADE "muy baja" y "baja" para los resultados primarios, existe incertidumbre sobre el efecto de los ejercicios en la prevención de caídas en comparación con el control.

Para el resto de las comparaciones entre las intervenciones de caídas y los controles, no fue posible agrupar los datos de las caídas entre los estudios debido a la heterogeneidad de las intervenciones que se investigaron. Los resultados demostraron que no hubo evidencia de un efecto a favor de la formación, el ejercicio más formación o yoga sobre las intervenciones de control para cualquiera de los resultados de las caídas. Hasta donde se sabe, esta es la primera revisión que tiene como objetivo incluir intervenciones para prevenir las caídas, con excepción de las intervenciones que sólo incluyeron ejercicios.

Se demostró que la disfunción de la movilidad es un factor de riesgo independiente para las caídas en la EM (Gunn 2013). Los resultados demostraron que hubo evidencia agrupada de cinco estudios a favor de un efecto positivo del ejercicio en comparación con los controles para la movilidad autoinformada (Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Hoang 2016; Carling 2017) y tres estudios para las pruebas objetivas de caminata corta (Lennon 2013; Sosnoff 2014; Carling 2017). Una vez más, es necesario ser cautos en la interpretación de estos resultados, debido a la naturaleza amplia de los intervalos de confianza presentados.

No hubo evidencia proveniente de los estudios incluidos que demostrara el apoyo de las intervenciones con ejercicios para la mejora de otros resultados secundarios como el riesgo de caídas por causas fisiológicas, la fatiga, las pruebas de caminata larga de movilidad/tolerancia al ejercicio de caminata y la función cognitiva.

Comparación 2: intervenciones para prevenir las caídas versus otras intervenciones

Debido a la escasez de datos para el agrupamiento en todas las comparaciones, sólo hubo datos disponibles de dos estudios (Esnouf 2010; Taylor 2014), exclusivamente para dos de los resultados principales (cantidad de caídas por persona y tasa de caídas), para la comparación entre la EEF y las intervenciones con ejercicios. Los resultados resumidos no encontraron evidencia a favor de la EEF ni del ejercicio para prevenir las caídas entre los pacientes con EM.

La heterogeneidad significativa evidente en los otros tipos de intervenciones incluidas en los estudios de esta comparación impidió agrupar los datos para el resto de los resultados y, por lo tanto, se presentaron los resultados de los estudios individuales por resultado (consulte la sección Efectos de las intervenciones).

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

Participantes

Como la mayoría de los ensayos excluyeron específicamente a las personas que presentaban una discapacidad grave causada por la EM, los resultados de esta revisión tal vez no sean aplicables a este grupo de personas en riesgo. Las características de los participantes no variaron mucho, debido a los métodos de reclutamiento utilizados y a los criterios de inclusión y de exclusión aplicados. Los participantes de la mayoría de los estudios incluyeron a pacientes con una EM de gravedad leve a moderada. Algunos ensayos reclutaron a pacientes que recibían tratamiento en consultorios hospitalarios, mientras que la mayoría incluyó a pacientes que vivían en la comunidad. Ninguno de los ensayos excluye a los pacientes por los antecedentes de caídas.

Intervenciones

Las intervenciones para reducir las caídas son de naturaleza compleja y, por lo tanto, es necesario que los ensayos publicados tengan más detalles sobre qué sienten los participantes, tanto en el grupo de intervención como en el de comparación. La descripción de los grupos de intervención y control de muchos de los estudios podría haber mejorado. Las guías como la Template for Intervention Description and Replication (TIDieR) (Hoffmann 2014) son esenciales para los futuros ensayos, incluidas las intervenciones para prevenir las caídas. En la etapa del protocolo, se planificó examinar la efectividad de las intervenciones con un único factor, con varios factores y multifactoriales para reducir la tasa de caídas. Sin embargo, en la presente revisión esto no fue posible debido a la pequeña cantidad de estudios disponibles para la inclusión, la escasez de intervenciones con varios componentes (un solo estudio incluyó una intervención combinada de ejercicio y formación [Sosnoff 2015]) y la ausencia total de intervenciones multifactoriales. Dada la efectividad establecida de las intervenciones multifactoriales para abordar los factores de riesgo conocidos de caídas en las poblaciones de adultos mayores (Gillespie 2012), existe un fundamento sólido para la evaluación de dichas intervenciones multifactoriales en las poblaciones con EM. Aún no se estableció ni se investigó adecuadamente la efectividad de las intervenciones para abordar la mayoría de los factores de riesgo de caídas en la EM. Si bien la identificación de los factores de riesgo de caídas en la EM ha suscitado un mayor interés científico en la última década, todavía es necesario aclarar varios puntos sobre cuáles son los factores más adecuados que deben abordar las intervenciones. Gunn 2013 realizó una revisión sistemática y un metanálisis de los factores de riesgo de caídas en la EM e identificó 20 factores de riesgo. Debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos, el metanálisis agrupado sólo fue factible para cuatro factores de riesgo individuales: trastornos del equilibrio (odds ratio: 1,07; IC del 95%: 1,04 a 1,10); uso de una ayuda para la movilidad (OR: 2,5; IC del 95%: 2,21 a 2,83); deterioros cognitivos (OR: 1,28; IC del 95%: 1,2 a 1,36) y; EM progresiva versus EM recidivante‐remitente (OR: 1,98; IC del 95%: 1,39 a 2,80). Esto contrasta notablemente con la literatura de los adultos mayores, en la que se identificaron más de 400 factores de riesgo de caídas (Oliver 2004). Las insuficiencias incluyen la investigación de las intervenciones que abordan el tratamiento de la incontinencia urinaria, las intervenciones médicas y las modificaciones del entorno en los pacientes con EM.

Resultados

Se buscaron datos sobre la tasa de caídas y la cantidad de personas que se cayeron. Pocos estudios proporcionaron datos sobre la tasa de caídas. Como lo demuestran los análisis, algunos estudios proporcionaron datos tanto de las caídas como de quienes sufrieron caídas, así lo recomienda la red ProFaNE (Lamb 2005; Lamb 2011) y la International MS FAlls Prevention Research Network (IMSFPRN) (Coote 2014; Sosnoff 2014b). Otros estudios sólo proporcionaron datos de uno u otro resultado de las caídas.

La selección de resultados en los ensayos incluidos también destaca ciertas limitaciones. Es notable que no siempre se definió el resultado de interés: la caída. La comparabilidad de los futuros resultados de investigación se vería facilitada por la adopción de una definición consensuada de la caída como "un acontecimiento inesperado en el cual los participantes terminan recostados en el suelo, el piso o en un nivel más bajo", desarrollada para ensayos en poblaciones clínicas por la red ProFaNE (Lamb 2005; Lamb 2011) y cuyo uso fue recomendado por la IMSFPRN (Coote 2014; Sosnoff 2014b) para los ensayos de EM. Los estudios incluidos también ilustraron los problemas más amplios de variación en los métodos para determinar, registrar, analizar y notificar las caídas. Los estudios deben utilizar recomendaciones consensuadas (IMSFPRN) en la ejecución de los ensayos para prevenir las caídas que incluyen el registro diario de las caídas, con recordatorios telefónicos quincenales, retornos mensuales al centro y seguimientos realizados por los investigadores cegados para la asignación al grupo, con un período de obtención de datos sobre las caídas de al menos tres meses de duración (Coote 2014). En la revisión actual, sólo un estudio incluyó una medida de la tasa de caídas (Taylor 2014) y sólo ocho estudios utilizaron un método prospectivo para recopilar los datos de las caídas (Esnouf 2010; Lennon 2013; Prosperini 2013; Taylor 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Hoang 2016; Carling 2017), y siete estudios recopilaron datos de tres meses de duración (Esnouf 2010; Coote 2013; Lennon 2013; Prosperini 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Hoang 2016).

El objetivo de la presente revisión fue examinar la efectividad de las intervenciones para prevenir las caídas sobre una amplia gama de resultados secundarios, que incluyen la funcionalidad del equilibrio, la funcionalidad, la movilidad, la fatiga, la cognición y el riesgo de caídas por causas fisiológicas. Los resultados demuestran que si bien los resultados de equilibrio y movilidad se abordaron relativamente bien en los estudios incluidos, existen insuficiencias significativas en cuanto a los resultados potencialmente importantes orientados al paciente y relacionados con los costos que se deben ser considerados en ensayos posteriores sobre las intervenciones para prevenir las caídas en la EM. De los 13 estudios incluidos, sólo un estudio incluyó mediciones de la función cognitiva (Hoang 2016) y sólo tres estudios incluyeron la autoeficacia de las caídas como resultado (Carling 2017). Dado que el deterioro cognitivo es un factor de riesgo establecido para la caída en la EM (Gunn 2013) y que la reducción de la autoeficacia relacionada con las caídas se ha identificado como un factor de riesgo independiente para la caída en la EM (Matsuda 2012), los futuros ensayos sobre la prevención de caídas deben tener en cuenta estos resultados importantes. Cabe destacar que ninguno de los estudios incluidos examinó la relación costo‐efectividad de las intervenciones incluidas, que demostró ser un resultado importante para la inclusión en futuros ensayos sobre intervenciones para prevenir las caídas en la EM.

Calidad de la evidencia

Esta revisión que consta de 13 ensayos (839 participantes) proporciona evidencia incierta sobre el efecto a favor de las intervenciones con ejercicios en comparación con el tratamiento como control habitual para reducir la tasa de caídas, la cantidad de pacientes que sufrieron caídas y los eventos adversos en pacientes con EM. Los resultados han destacado cierta evidencia a favor de las intervenciones con ejercicios en comparación con los controles para la funcionalidad del equilibrio y la movilidad. Sin embargo, existen algunos defectos metodológicos en los estudios incluidos que hay que tener en cuenta al interpretar los resultados. La calidad de la base de la evidencia que investiga la efectividad de las intervenciones para reducir las caídas en pacientes con EM es variada. Nueve estudios demostraron un riesgo de sesgo alto para diversas deficiencias metodológicas.

Se identificó un alto riesgo de sesgo de selección asociado con la ocultación de la asignación en un estudio (Lennon 2013), sesgo de detección asociado con la falta de cegamiento de la evaluación de los resultados en un estudio (Cattaneo 2007), sesgo de abandono debido a los datos de resultados incompletos en dos estudios (Lennon 2013; Taylor 2014) y sesgo de notificación debido a la información selectiva en siete estudios (Coote 2013; Lennon 2013; Sosnoff 2014; Gandolfi 2015; Sosnoff 2015; Cattaneo 2016; Hoang 2016). También se consideró que muchos de los estudios incluidos tuvieron un riesgo de sesgo incierto, debido principalmente a la información inadecuada de los métodos utilizados. Esto demuestra la necesidad de centrarse más en las cuestiones relacionadas con el sesgo en los futuros ensayos sobre intervenciones para prevenir las caídas en la EM.

Se utilizaron los criterios GRADE para investigar la calidad general de la evidencia de esta comparación resumida. Cabe señalar que la certeza de la evidencia en todos los resultados principales de esta comparación es muy baja a baja, lo que indica una confianza limitada en la estimación de los efectos. Además, los estudios disponibles para el metanálisis fueron escasos, por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela. Siguiendo los criterios GRADE, se consideró que la evidencia tenía una certeza muy baja a baja para todos los resultados principales de caídas incluidos en la revisión. Dada la base de la evidencia relativamente pequeña presentada para muchos de los resultados, es probable que los estudios de investigación adicionales afecten de manera significativa la confianza en la estimación del efecto y podrían cambiar la estimación de estos resultados.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Uno de los autores de la revisión fue un investigador principal de uno de los estudios incluidos (Coote 2013). Sin embargo, dos autores ,de forma independiente, extrajeron los datos y determinaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Este fue verificado de forma cruzada por un tercer revisor, lo que limitó cualquier posible sesgo. Un autor de la revisión, SC, es el autor de uno de los estudios incluidos y la evaluación del riesgo de sesgo del presente estudio fue completada de manera independiente por otros dos autores (SH y RG).

Se intentó reducir al mínimo el sesgo de publicación de la revisión mediante la búsqueda en varias bases de datos y a través del contacto con los autores de los estudios identificados en los registros de ensayos en curso o finalizados, pero para los cuales no se habían identificado los informes completos. Se incluyó un estudio no publicado como informes completos (Lennon 2013) y se obtuvo información adicional de los autores de muchos de los estudios incluidos, en especial sobre la adquisición de otros resultados de las caídas. También se utilizaron los servicios de traducción para ayudar a seleccionar los estudios publicados en idiomas distintos del inglés.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Esta es la primera revisión sistemática y el primer metanálisis de intervenciones para investigar la efectividad de cualquier intervención para reducir las caídas en pacientes con EM. Gunn 2015 realizó una revisión sistemática sólida y un metanálisis de las intervenciones con ejercicios y, por lo tanto, la revisión actual difiere ya que amplía la búsqueda más allá de las intervenciones exclusivamente con ejercicios o con fisioterapia. A diferencia de la revisión Gunn 2015, se excluyeron los estudios que no incluyeron un resultado de caídas. La revisión actual utilizó los datos disponibles de los artículos publicados, además de acceder a los datos no publicados (Lennon 2013) y, por lo tanto, proporciona una imagen más exhaustiva de la base de la evidencia de la intervención para prevenir las caídas. Gunn 2015 no informó la tasa de caídas que usaron cocientes de tasas, que es el resultado primario recomendado para las caídas en los ensayos de EM (Coote 2014). Los resultados de esta revisión se parecen a los del metanálisis realizado por Gunn 2015, en el que se agruparon los datos sobre la cantidad de pacientes que sufrieron caídas en dos estudios (Cattaneo 2007; Coote 2013) para demostrar que no había evidencia de un efecto a favor del ejercicio. Se obtuvo acceso a datos adicionales de un estudio no publicado (Lennon 2013) y tres ensayos más recientes (Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Carling 2017) para agregarlos a esta base de evidencia. Asimismo, el metanálisis de la presente revisión no reveló evidencia de un efecto a favor del ejercicio sobre los controles respecto de la cantidad de pacientes que sufrieron caídas.

En cuanto a los resultados secundarios, los resultados actuales demostraron que hubo evidencia de un efecto positivo de las intervenciones con ejercicios en comparación con los controles para la mejora de la funcionalidad del equilibrio. Este hallazgo está en línea con el metanálisis realizado por Gunn 2015. Aunque hemos añadido nuevos datos al metanálisis completado por Gunn et al (2015), el tamaño del efecto demostrado tiene una naturaleza moderada y la heterogeneidad estadística observada (I²=66%) se debe probablemente a las diferencias en los tipos de ejercicio entre los estudios. También cabe destacar que los IC exhibidos en la presente revisión tienen una naturaleza variada y, por lo tanto, la gran DME agrupada debe interpretarse con cautela. Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios transversales, de cohortes y de ensayos experimentales (Gunn 2013) demuestra que el deterioro de la funcionalidad del equilibrio es un factor de riesgo independiente para las caídas entre los pacientes con EM y, por lo tanto, proporciona un fundamento para abordar la mejora de la funcionalidad del equilibrio en las intervenciones para prevenir las caídas.

Las conclusiones basadas en los datos presentados en esta revisión no permiten realizar recomendaciones a favor de las intervenciones de caídas para reducir los resultados de las caídas en los pacientes con EM. Esto se halla en concordancia con la conclusión de Gunn 2015, en la cual los autores informaron una reducción modesta no significativa del riesgo de caídas (RR = 0,75; IC del 95%: 0,12 a 4,80), basada en los datos de dos estudios de ejercicios (Coote 2013; Cattaneo 2007). De forma similar al riesgo relativo agrupado informado por Gunn 2015, la revisión actual informó sobre una reducción no significativa del riesgo de caídas entre los pacientes con EM, basada en cinco estudios (Coote 2013; Lennon 2013; Sosnoff 2014; Sosnoff 2015; Carling 2017) de intervenciones con ejercicios.

Figure 1

Study flow diagram.

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Figure 2

Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.

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Figure 3

Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.

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Analysis 1.1

Comparison 1 Exercise versus control, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 1.2

Comparison 1 Exercise versus control, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 1.3

Comparison 1 Exercise versus control, Outcome 3 Adverse events.

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Analysis 2.1

Comparison 2 Education versus control, Outcome 1 Number of fallers.

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Analysis 2.2

Comparison 2 Education versus control, Outcome 2 Adverse events.

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Analysis 3.1

Comparison 3 Exercise plus education versus control, Outcome 1 Number of fallers.

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Analysis 3.2

Comparison 3 Exercise plus education versus control, Outcome 2 Adverse events.

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Analysis 4.1

Comparison 4 Individual exercise versus control, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 4.2

Comparison 4 Individual exercise versus control, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 5.1

Comparison 5 Yoga versus control, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 6.1

Comparison 6 Functional Electrical Stimulation versus Exercise, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 6.2

Comparison 6 Functional Electrical Stimulation versus Exercise, Outcome 2 Adverse events.

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Analysis 7.1

Comparison 7 Exercise versus education, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 7.2

Comparison 7 Exercise versus education, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 7.3

Comparison 7 Exercise versus education, Outcome 3 Adverse events.

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Analysis 8.1

Comparison 8 Exercise versus Exercise plus Education (post‐intervention), Outcome 1 Number of fallers.

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Analysis 8.2

Comparison 8 Exercise versus Exercise plus Education (post‐intervention), Outcome 2 Adverse events.

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Analysis 9.1

Comparison 9 Education versus Exercise plus Education (post‐intervention), Outcome 1 Number of fallers.

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Analysis 9.2

Comparison 9 Education versus Exercise plus Education (post‐intervention), Outcome 2 Adverse events.

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Analysis 10.1

Comparison 10 Sensory integration balance training versus conventional rehabilitation, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 11.1

Comparison 11 Motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 11.2

Comparison 11 Motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 12.1

Comparison 12 Motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 12.2

Comparison 12 Motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 13.1

Comparison 13 Motor balance rehabilitation vs conventional non balance rehabilitation, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 13.2

Comparison 13 Motor balance rehabilitation vs conventional non balance rehabilitation, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 14.1

Comparison 14 Group exercise versus Yoga, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 14.2

Comparison 14 Group exercise versus Yoga, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 15.1

Comparison 15 Group exercise versus individual exercise, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 15.2

Comparison 15 Group exercise versus individual exercise, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 16.1

Comparison 16 Individual exercise versus yoga, Outcome 1 Falls rate.

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Analysis 16.2

Comparison 16 Individual exercise versus yoga, Outcome 2 Number of fallers.

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Analysis 17.1

Comparison 17 Exercise versus control (3‐month follow‐up), Outcome 1 Number of fallers.

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Analysis 18.1

Comparison 18 Exercise versus control (6 month follow up), Outcome 1 Number of fallers.

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Analysis 19.1

Comparison 19 Balance and mobility rehabilitation versus conventional rehabilitation (2 month follow‐up), Outcome 1 Number of fallers.

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Summary of findings for the main comparison. Exercise compared to control (post‐intervention) for preventing falls in people with multiple sclerosis

Exercise compared to control (post‐intervention) for preventing falls in people with multiple sclerosis
Patient or population: people with multiple sclerosis (including people with relapsing‐remitting, secondary progressive or primary progressive types of MS), mean age: 53 years Setting: community or home Intervention: exercise (community‐based or home‐based exercise interventions), ranging from 6 to 24 weeks in duration, ranging from once to 5 times weekly frequency Comparison: usual care treatment or wait‐list control
Outcomes	*Anticipated absolute effects^ (95% CI)**		Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Outcomes	Risk with control (post‐intervention)	Risk with Exercise	Relative effect (95% CI)	№ of participants (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Comments
Falls rate Falls were measured using prospective daily diaries, prospective monthly calendars or retrospectively. Falls rate calculation= number of falls/number in group (number of days/365)* The timing of measurement was post‐intervention for all studies	Not applicable	Not applicable	Rate ratio 0.68 (0.43 to 1.06)	399 (5 RCTs)	⊕⊕⊕⊝ ^{VERY LOW}
Number of fallers Falls were measured using prospective daily diaries, prospective monthly calendars or retrospectively The timing of measurement was post‐intervention for all studies	305 per 1,000	259 per 1,000 (156 to 436)	RR 0.85 (0.51 to 1.43)	355 (5 RCTs)	⊕⊕⊕⊝ ^LOW
Adverse events The timing of measurement was post‐intervention for all studies	44 per 1,000	56 per 1,000 (12 to 268)	RR 1.25 (0.26 to 6.03)	97 (3 RCTs)	⊕⊕⊕⊝ ^LOW
Quality of life	see comments	see comments	not estimable			Studies included in this analysis did not report data on quality of life
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk ratio.
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect
Falls rate: GRADE assessment‐ Downgraded one level due to risk of bias and one level due to imprecision and one level due to inconsistency. Four studies at high risk of bias in allocation concealment domain; five studies at unclear risk of bias in blinding of participants domain; two studies at high risk of bias and one study at unclear risk of bias in selective reporting domain; wide CI; I²= 59% Number of fallers: GRADE assessment‐ Downgraded one level due to risk of bias and one level due to imprecision, One study at high risk of bias in attrition domain; two study at unclear risk of bias in allocation concealment domain; five studies at unclear risk of bias in blinding of participants domain; and four studies at high risk of bias in selective reporting domain; wide CI Adverse events: GRADE assessment‐ Downgraded one level due to risk of bias and one level due to imprecision, One study at unclear risk of bias in allocation concealment domain; three studies at unclear risk of bias in blinding of participants domain; and three studies at high risk of bias in selective reporting domain; wide CI

Summary of findings for the main comparison. Exercise compared to control (post‐intervention) for preventing falls in people with multiple sclerosis

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Comparison 1. Exercise versus control

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	5	399	Rate Ratio (Random, 95% CI)	0.68 [0.43, 1.06]

2 Number of fallers Show forest plot	5	355	Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI)	0.85 [0.51, 1.43]

3 Adverse events Show forest plot	3	97	Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	1.25 [0.26, 6.03]

Comparison 1. Exercise versus control

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Comparison 2. Education versus control

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Adverse events Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 2. Education versus control

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Comparison 3. Exercise plus education versus control

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Adverse events Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 3. Exercise plus education versus control

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Comparison 4. Individual exercise versus control

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 4. Individual exercise versus control

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Comparison 5. Yoga versus control

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 5. Yoga versus control

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Comparison 6. Functional Electrical Stimulation versus Exercise

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	2		Rate Ratio (Random, 95% CI)	0.91 [0.78, 1.06]

2 Adverse events Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 6. Functional Electrical Stimulation versus Exercise

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Comparison 7. Exercise versus education

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

3 Adverse events Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 7. Exercise versus education

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Comparison 8. Exercise versus Exercise plus Education (post‐intervention)

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Adverse events Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 8. Exercise versus Exercise plus Education (post‐intervention)

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Comparison 9. Education versus Exercise plus Education (post‐intervention)

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Adverse events Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 9. Education versus Exercise plus Education (post‐intervention)

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Comparison 10. Sensory integration balance training versus conventional rehabilitation

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 10. Sensory integration balance training versus conventional rehabilitation

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Comparison 11. Motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 11. Motor and sensory balance rehabilitation versus motor balance rehabilitation

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Comparison 12. Motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 12. Motor and sensory balance rehabilitation versus conventional rehabilitation

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Comparison 13. Motor balance rehabilitation vs conventional non balance rehabilitation

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Odds Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 13. Motor balance rehabilitation vs conventional non balance rehabilitation

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Comparison 14. Group exercise versus Yoga

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 14. Group exercise versus Yoga

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Comparison 15. Group exercise versus individual exercise

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 15. Group exercise versus individual exercise

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Comparison 16. Individual exercise versus yoga

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Falls rate Show forest plot	1		Rate Ratio (Fixed, 95% CI)	Totals not selected

2 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 16. Individual exercise versus yoga

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Comparison 17. Exercise versus control (3‐month follow‐up)

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 17. Exercise versus control (3‐month follow‐up)

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Comparison 18. Exercise versus control (6 month follow up)

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 18. Exercise versus control (6 month follow up)

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Comparison 19. Balance and mobility rehabilitation versus conventional rehabilitation (2 month follow‐up)

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Number of fallers Show forest plot	1		Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	Totals not selected

Comparison 19. Balance and mobility rehabilitation versus conventional rehabilitation (2 month follow‐up)

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Resumen

Antecedentes

Objetivos

Métodos de búsqueda

Criterios de selección

Obtención y análisis de los datos

Resultados principales

Conclusiones de los autores

PICO

PICO

Population

Intervention

Comparison

Outcome

Resumen en términos sencillos

Intervenciones para las caídas en la esclerosis múltiple

Resumen visual

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Implicaciones para la investigación

Summary of findings

Antecedentes

Descripción de la afección

Descripción de la intervención

De qué manera podría funcionar la intervención

Por qué es importante realizar esta revisión

Objetivos

Métodos

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Tipos de participantes

Tipos de intervenciones

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

Resultados secundarios

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Búsqueda de otros recursos

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Extracción y manejo de los datos

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Assessing the quality of the body of evidence using the GRADE approach

Medidas del efecto del tratamiento

Cuestiones relativas a la unidad de análisis

Manejo de los datos faltantes

Evaluación de la heterogeneidad

Evaluación de los sesgos de notificación

Síntesis de los datos

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Análisis de sensibilidad

Results

Description of studies

Results of the search

Included studies

Excluded studies

Risk of bias in included studies

Allocation

Blinding

Incomplete outcome data

Selective reporting

Other potential sources of bias

Effects of interventions

Effect of interventions on primary outcomes

Comparison 1: Falls prevention interventions versus control

• Exercise versus control

The rate of falls

The number of fallers

Adverse events

• Education versus control

• Exercise plus education versus control

• Individual exercise versus control

• Yoga versus control

Comparison 2: Falls intervention versus another falls intervention

• Functional Electrical Stimulation (FES) versus exercise

• Exercise versus education

Cost effectiveness

• Exercise versus exercise plus education