Psychological therapies for the prevention of migraine in adults

Louise Sharpe; Joanne Dudeney; Amanda C de C Williams; Michael Nicholas; Ingrid McPhee; Andrew Baillie; Miriam Welgampola; Brian McGuire

doi:10.1002/14651858.CD012295.pub2

Terapias psicológicas para la prevención de la migraña en adultos

Declaraciones de intereses de los autores

Versión publicada: 02 julio 2019 Historial de versiones

https://doi.org/10.1002/14651858.CD012295.pub2

Contraer todo Desplegar todo

Resumen

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Antecedentes

La migraña es un problema neurológico común asociado con la mayor carga entre las afecciones neurológicas en términos de años de vida con discapacidad. Los fármacos se pueden utilizar como profilaxis o como fármacos de rescate, pero son costosos y no siempre eficaces. Se han desarrollado una serie de intervenciones psicológicas para controlar la migraña.

Objetivos

El objetivo fue evaluar la eficacia y los eventos adversos de las terapias psicológicas para la prevención de la migraña en pacientes adultos.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO y CINAHL desde su inicio hasta julio de 2018, y en los registros de ensayos del Reino Unido, EE.UU., Australia y Nueva Zelanda para obtener ensayos controlados aleatorios de cualquier intervención psicológica para adultos con migraña.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de terapia psicológica para los pacientes con migraña crónica o episódica, con o sin aura. Las intervenciones se podían comparar con otro tratamiento activo (psicológico o médico), una atención placebo (p.ej. asesoramiento de apoyo) u otro placebo, atención habitual o control en lista de espera. Se excluyeron los estudios en los que menos de 15 participantes completaron cada brazo.

Obtención y análisis de los datos

Se extrajeron las características de los estudios y los datos de los resultados después del tratamiento y en el seguimiento más largo disponible. Se analizaron las comparaciones de la intervención versus el control para el resultado primario frecuencia de la migraña. La frecuencia de la migraña se midió usando los días con migraña o el número de ataques de migraña medidos en las cuatro semanas después del tratamiento. Además, se analizaron los siguientes resultados secundarios: tasa de respuesta (la proporción de participantes con una reducción del 50% en la frecuencia de la migraña entre las cuatro semanas anteriores y las cuatro semanas posteriores al tratamiento); intensidad de la migraña; duración de la migraña; uso de fármacos para la migraña; estado de ánimo; calidad de vida; discapacidad relacionada con la migraña; y proporción de participantes que informaron eventos adversos durante el tratamiento. Estas variables se incluyeron en el seguimiento (que varió entre los estudios), cuando estuvieron disponibles. . Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales

Se encontraron 21 ECA con 2 482 participantes con migraña y se extrajeron datos metanalíticos de 14 de estos estudios. La mayoría de los estudios reclutaron a los participantes a través de anuncios, incluidos participantes con migraña según los criterios de la International Classification of Headache Disorders (ICHD) y participantes con y sin aura. La mayoría de los brazos de intervención fueron una forma de terapia conductual o cognitivo‐conductual. La mayoría de los brazos de comparación fueron ningún tratamiento, atención habitual o lista de espera. Las intervenciones variaron de una sesión de 20 minutos a 14 horas de intervención. Ningún estudio tuvo un riesgo de sesgo inequívocamente bajo; todos tuvieron al menos un dominio con alto riesgo de sesgo y 20 tuvieron de dos a cinco dominios con alto riesgo. El informe de los procedimientos de asignación al azar y la ocultación de la asignación tuvieron un riesgo de sesgo alto o incierto. La calidad de la evidencia para los resultados se calificó como muy baja debido a las limitaciones graves de los estudios y a la imprecisión. El informe de los ensayos fue deficiente; no se encontraron registros previos que estipularan los resultados o que demostraran expectativas equivalentes entre los grupos. Pocos estudios informaron sobre los resultados de interés de esta revisión, la mayoría solo informó de resultados después del tratamiento y los datos de seguimiento fueron escasos.

Efectos postratamiento

No se encontró evidencia de un efecto de las intervenciones psicológicas para la frecuencia de la migraña en el número de migrañas o de días con migraña (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐0,17 a 0,13; cuatro estudios, 681 participantes; evidencia de calidad muy baja).

La tasa de respuesta (proporción de participantes con una reducción en la frecuencia de la migraña de más del 50%) fue mayor en los pacientes que recibieron una intervención psicológica en comparación con el control: 101/186 participantes (54%) con terapia psicológica; 37/152 participantes (24%) con control (cociente de riesgos [CR] 2,21; IC del 95%: 1,63 a 2,98; cuatro estudios, 338 participantes; evidencia de calidad muy baja). No se encontraron efectos de las terapias psicológicas sobre la intensidad de la migraña (DME ‐0,13; IC del 95%: ‐0,28 a 0,02; cuatro estudios, 685 participantes). No hubo datos sobre la duración de la migraña (horas de migraña por día). No hubo efectos sobre el uso de fármacos para la migraña (DME ‐0,06; IC del 95%: ‐0,35 a 0,24; dos estudios, 483 participantes), el estado de ánimo (diferencia de medias [DM] 0,08; IC del 95%: ‐0,33 a 0,49; cuatro estudios, 432 participantes), la calidad de vida (DME ‐0,02; IC del 95%: ‐0,30 a 0,26; cuatro estudios, 565 participantes) o la discapacidad relacionada con la migraña (DME ‐0,67; IC del 95%: ‐1,34 a 0,00; seis estudios, 952 participantes). La proporción de participantes que informaron eventos adversos no difirió entre los que recibieron terapia psicológica (9/107; 8%) y control (30/101; 30%) (CR 0,16; IC del 95%: 0,00 a 7,85; dos estudios, 208 participantes). solo dos estudios informaron los eventos adversos, por lo que no fue posible establecer conclusiones.

La calidad de la evidencia de todos los estudios se consideró muy baja.

Seguimiento

Solo cuatro estudios informaron sobre los datos de seguimiento. Los seguimientos variaron desde cuatro meses después de la intervención hasta 11 meses después de la intervención. No hubo evidencia de un efecto sobre los resultados durante el seguimiento (evidencia de calidad muy baja).

Conclusiones de los autores

Esta revisión identificó 21 estudios de intervenciones psicológicas para el tratamiento de la migraña. No se encontró evidencia de que las intervenciones psicológicas afectaran la frecuencia de la migraña, un resultado basado en cuatro estudios de tratamientos principalmente breves. Los pacientes que recibieron intervenciones psicológicas tuvieron el doble de probabilidades de ser clasificados como pacientes que respondieron al tratamiento a corto plazo, pero este resultado se basó en evidencia de calidad muy baja y no hubo evidencia de un efecto de la intervención psicológica en comparación con el control durante el seguimiento. No hubo evidencia de un efecto de las intervenciones psicológicas sobre el uso de fármacos, el estado de ánimo, la discapacidad relacionada con la migraña o la calidad de vida. No hubo evidencia de un efecto de las intervenciones psicológicas sobre la frecuencia de la migraña a corto o largo plazo. En cuanto a los eventos adversos, no fue posible establecer conclusiones porque no hubo evidencia suficiente. Toda la evidencia se consideró de calidad muy baja debido al riesgo de sesgo alto e incierto en el diseño y el informe de los estudios, el escaso número de participantes y el sesgo de realización y de detección. Por lo tanto, se concluye que no hay evidencia de alta calidad para determinar si las intervenciones psicológicas son efectivas en el tratamiento de la migraña en adultos y no hay certeza con respecto a si hay alguna diferencia entre las terapias psicológicas y los controles.

PICO

Population

Intervention

Comparison

Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Resumen en términos sencillos

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Terapias psicológicas para el tratamiento de la migraña en adultos

Conclusión

No hubo evidencia de buena calidad de que la terapia psicológica fuera efectiva o perjudicial para el tratamiento de la migraña frecuente inmediatamente después del tratamiento o a más largo plazo.

Antecedentes

La migraña es una enfermedad frecuente del sistema nervioso, que se asocia con una menor calidad de vida y con discapacidad. Aunque los medicamentos pueden ayudar a controlar la migraña, no son útiles para todos los individuos y algunos pacientes presentan efectos secundarios negativos (eventos adversos). Se han evaluado numerosas terapias psicológicas para el tratamiento de la migraña en adultos. Las terapias psicológicas proporcionan habilidades relacionadas con la educación, la relajación o las estrategias de afrontamiento para ayudar a los pacientes a cambiar su conducta o sus pensamientos sobre la migraña, con el objetivo de reducir los síntomas relacionados con la misma.

Pregunta de la revisión

Se evaluaron las intervenciones psicológicas para pacientes adultos con migraña crónica o episódica con y sin aura (un signo de advertencia que precede y predice una migraña). Se compararon pacientes que recibieron terapia psicológica para la migraña con un grupo "control". Los grupos control incluyeron el uso de tratamiento habitual ("atención estándar"), esperar para recibir tratamiento o recibir otro tipo de intervención como la educación. Como resultado primario se extrajeron los datos sobre la frecuencia de la migraña (es decir, el número de días con migraña o el número de migrañas, en el mes posterior al tratamiento). También se extrajeron datos sobre el número de pacientes que respondieron al tratamiento (pacientes con una reducción del 50% en la frecuencia de la migraña), la intensidad de la migraña, la duración de la migraña (número de horas de migraña por día), el uso de medicación para la migraña, el estado de ánimo, la calidad de vida y la discapacidad relacionada con la migraña. Se registraron casos de efectos perjudiciales (eventos adversos) asociados con el tratamiento.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en las bases de datos en julio de 2018 y se encontraron 21 estudios con 2482 participantes. La mayoría de los estudios investigaron una de tres intervenciones: una forma de terapia psicológica llamada terapia cognitivo‐conductual (TCC), que enseña habilidades para cambiar pensamientos y conductas. Las habilidades incluyen estrategias de afrontamiento, o biorretroalimentación o relajación, que enseña a las personas a reducir su tensión ya sea concentrándose en ejercicios de relajación o a través de una máquina que da retroalimentación sobre la tensión muscular o la temperatura corporal. Las terapias psicológicas restantes se examinaron en estudios individuales e incluyeron la escritura sobre las emociones y la desensibilización del movimiento ocular, así como el reprocesamiento, que utiliza los movimientos oculares para ayudar a los pacientes a aceptar el dolor y otras experiencias negativas. Esta revisión estuvo interesada en determinar los resultados después del tratamiento y en el seguimiento más prolongado disponible.

Resultados clave

No se encontró evidencia de que las terapias psicológicas dieran lugar a una menor frecuencia de la migraña en las cuatro semanas posteriores al tratamiento. Sin embargo, en este análisis solo se pudieron incluir cuatro estudios que no fueron de alta calidad. Los cuatro estudios informaron la proporción de pacientes en los que la frecuencia de la migraña se redujo en el 50% o más y, en esos estudios, los pacientes que recibieron terapia psicológica tuvieron el doble de probabilidades de responder al tratamiento (es decir, una reducción del 50% en la frecuencia de la migraña) en comparación con el grupo control.

No hubo evidencia de que las terapias psicológicas afectaran la intensidad de la migraña, el uso de medicación para la migraña, el estado de ánimo o la calidad de vida. solo dos estudios evaluaron los eventos adversos, por lo que no fue posible establecer conclusiones.

Se encontraron muy pocos datos de seguimiento y no hubo evidencia para apoyar o refutar algún efecto a largo plazo de la terapia psicológica.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia se calificó en cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de alta calidad significa que existe mucha seguridad en cuanto a los resultados. La evidencia de muy baja calidad significa que es muy baja la certeza en cuanto a los resultados. La calidad de la evidencia se consideró muy baja.

Conclusión

No existe evidencia de que las terapias psicológicas afecten la frecuencia de la migraña. Un mayor número de pacientes que respondieron al tratamiento (es decir, los que informaron una reducción del 50%) recibieron terapia psicológica en lugar de control, pero esto se basó en evidencia de muy baja calidad y, por lo tanto, no hay certeza con respecto a este resultado. En cuanto a los eventos adversos, no fue posible establecer conclusiones porque no hubo evidencia suficiente. Hubo muy pocos datos a largo plazo disponibles y ninguna indicación de que las intervenciones psicológicas tuvieran efectos a largo plazo. En general, no hubo evidencia de alta calidad del efecto de la terapia psicológica sobre la migraña y, por lo tanto, no hay certeza con respecto a si hay alguna diferencia entre las terapias psicológicas y los controles. Es necesario patrocinar estudios de alta calidad y los estudios adicionales pueden cambiar las conclusiones de esta revisión.

Conclusiones de los autores

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Implicaciones para la práctica

No existe evidencia de alta calidad para apoyar o refutar la eficacia de las terapias psicológicas en el tratamiento de la migraña. Se encontró que en comparación con la mayoría de los controles inactivos, los participantes que recibieron una intervención psicológica fueron más propensos a tener una reducción del 50% o más en la frecuencia de migraña. Los resultados de esta revisión mostraron que el doble de los participantes que recibieron una terapia psicológica informaron una reducción del 50% en la frecuencia de la migraña en comparación con el control, de manera que los participantes que recibieron intervenciones psicológicas tuvieron más probabilidades de informar una reducción en la frecuencia después de la intervención (540/1000 en el grupo de terapia psicológica en comparación con 240/1000 en el grupo control; CR 2,21). Es importante señalar que estos resultados se basan en datos de baja calidad y, por lo tanto, no se puede confiar en los efectos aquí informados. También están en desacuerdo con los resultados del resultado primario frecuencia de la migraña. Sin embargo, se ha observado anteriormente que tres de cuatro ensayos en el análisis de la frecuencia de la migraña fueron intervenciones mínimas (es decir, intervenciones autodirigidas, domiciliarias o por Internet) con un aporte mínimo de los terapeutas participantes. Por el contrario, la mayoría de los estudios en el análisis de los pacientes que respondieron al tratamiento fueron presenciales y se relacionaron con intervenciones conductuales multimodales. Por lo tanto, los resultados diferentes se podrían relacionar con el tipo de terapia psicológica. Desafortunadamente, hubo muy pocos estudios para probar esta posibilidad. También es posible que, aunque las intervenciones psicológicas no reduzcan la frecuencia de la migraña entre todos los participantes, un subgrupo de participantes responda bien. A partir de los análisis presentados en esta revisión, aproximadamente solo tres participantes necesitaron ser tratados para que uno se beneficiara, lo que es comparable a los fármacos prescritos con frecuencia (p.ej., topiramato [Linde 2013]) y se compara favorablemente con otros (p.ej., gabapentina o pregabalina [Linde 2013b]; otros antiepilépticos [Linde 2013a]). Sin embargo, se recomienda precaución, ya que la calidad de la evidencia fue muy baja según GRADE, y como resultado, existe poca confianza en la estimación del efecto. A partir de los dos estudios disponibles, no fue posible establecer conclusiones porque no hubo evidencia suficiente.

En los pacientes adultos con migraña

No hubo evidencia de alta calidad con respecto a si las intervenciones psicológicas tienen una función en el tratamiento de la migraña y, por lo tanto, no hay certeza con respecto a si hay alguna diferencia entre las terapias psicológicas y los controles. Los pacientes que recibieron una intervención psicológica no tuvieron, en general, una frecuencia de la migraña diferente de los que recibieron una condición control (como una lista de espera), aunque más pacientes que recibieron una intervención psicológica respondieron al tratamiento en comparación con el grupo control (es decir, tuvieron una reducción del 50% o más en la frecuencia de la migraña). De acuerdo con el análisis del número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional, uno de cada tres participantes respondió al tratamiento. Por lo tanto, la terapia psicológica podría ser una alternativa para algunos pacientes. Sin embargo, la base de la evidencia fue de muy baja calidad y no se tiene mucha confianza en estas estimaciones.

Para los médicos

Debido a la falta de un efecto de las terapias psicológicas sobre la frecuencia de la migraña y la falta de un efecto de la intervención sobre los resultados a largo plazo, los médicos deben proceder con cautela.

Para los elaboradores de políticas

Debido a la falta de evidencia de alta calidad para apoyar la eficacia de las terapias psicológicas en el tratamiento de la migraña, las implicaciones en las políticas giran en gran medida en torno a la necesidad de evidencia de alta calidad en las que basar las decisiones de políticas futuras.

Para los patrocinadores de la intervención

La falta de evidencia de alta calidad de las intervenciones psicológicas para el tratamiento de la migraña significa que esta revisión tiene pocas implicaciones para los patrocinadores de la intervención en la atención habitual. Sin embargo, esta revisión indica firmemente que es necesario patrocinar ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad de intervenciones psicológicas con el seguimiento apropiado para mejorar la base de evidencia de las terapias psicológicas para el tratamiento de la migraña.

Implicaciones para la investigación

Implicaciones generales

Existe una gran necesidad de ECA de alta calidad de intervenciones psicológicas para el tratamiento de la migraña. A pesar de un largo historial de intervención psicológica para la migraña, la evidencia es de muy baja calidad y, como resultado, las estimaciones del efecto de las terapias psicológicas no están claras, debido al alto riesgo de sesgo identificado en la mayoría de los ensayos y debido a las limitaciones muy importantes de los estudios y la imprecisión. La declaración de la International Headache Society (IHS) sobre el diseño de los ensayos clínicos para la migraña crónica guía a los investigadores para asegurar que los estudios de investigación futuros superen los problemas que se identificaron en esta revisión (Tassorelli 2018). A continuación se enumeran las implicaciones específicas para el diseño, la medición y la transparencia de los datos de los estudios de investigación.

Diseño

Una dificultad para realizar esta revisión fue el número de estudios en los que los autores solo informaron datos agregados grupales de los participantes con migraña y cefalea tensional, en los que los datos se combinaron dentro del estudio. No hay datos disponibles para evaluar si los pacientes adultos con migraña y cefalea tensional responden de manera similar o diferente. Por lo tanto, es importante que cuando se desarrollen intervenciones para el tratamiento de los pacientes adultos con migraña y cefalea tensional, se informen los datos de cada uno de los tipos de cefalea por separado. Tassorelli 2018 describe la forma en que los pacientes con tipos de cefalea distintos de la migraña (p.ej., cefalea tensional, cefalea por uso excesivo de fármacos) se deben tratar en los ensayos clínicos. Por ejemplo, recomiendan que los pacientes adultos con migraña también se puedan incluir si presentan cefalea tensional, siempre y cuando el paciente sea capaz de distinguir con claridad los dos tipos de cefalea. De manera similar, recomiendan que, si los pacientes adultos con cefalea por uso excesivo de fármacos se incluyen en los estudios, se estratifiquen como parte del procedimiento de asignación al azar.

La falta de estudios con un registro previo fue una limitación. Desde el 1 de julio de 2005, el registro de los estudios de intervenciones es obligatorio, como parte del proceso CONSORT (Schulz 2010). No fue posible localizar la mayoría de los registros de los estudios y la gran mayoría de los estudios no se refirieron a un registro de ensayos. Probablemente se debe a que muchos estudios se publicaron antes de 2005. Además, pocos estudios señalaron un resultado primario y hubo poco consenso acerca de cómo medir los resultados entre los estudios (ver problemas de medición más adelante). La mayoría de los estudios se consideró con alto riesgo de sesgo de realización, que por lo general es un problema en los ensayos psicológicos en los que es difícil cegar a los participantes a las condiciones. Es posible incluir condiciones de atención placebo y medir la expectativa de tratamiento de los participantes para tratar de asegurar que haya un bajo riesgo de sesgo de realización.

Medición (variables de evaluación)

Existe la necesidad de una mayor concordancia en la bibliografía en cuanto a los resultados que se miden. Si las intervenciones psicológicas se consideran una intervención primaria para el tratamiento de la migraña, entonces se deben evaluar con los mismos criterios que otras intervenciones (como los fármacos). Es necesario estandarizar qué medidas de resultado son importantes. Los resultados de este metanálisis indican que en este campo se necesitan datos sobre la intensidad de la migraña, ya que actualmente no existe ninguno. Esto se ha logrado en el área de la reumatología con OMERACT, que es una iniciativa que organiza conferencias de consenso bianuales para acordar los resultados importantes que se deben incluir en los ensayos clínicos (ver Tugwell 2007 para una descripción de la iniciativa y su historia) y a través de IMMPACT en el dolor crónico (Turk 2003). En la bibliografía sobre cefalea, Tassorelli 2018 ha intentado esbozar las medidas apropiadas y los puntos temporales de los ensayos clínicos de intervenciones para el tratamiento de la migraña. En este sentido, se hacen las siguientes recomendaciones:

los períodos de registro iniciales de los pacientes adultos con migraña deben ser de al menos 28 días de registro prospectivo, preferiblemente electrónico, donde las fechas puedan confirmar que los participantes están registrando las características de las cefaleas de manera prospectiva en lugar de retrospectiva;
el diario de cefalea debe incluir información sobre los síntomas asociados con la migraña, el uso de fármacos para la migraña, la duración (definida como el tiempo que persiste la migraña), la gravedad/intensidad, la presencia de un aura y el impacto en el funcionamiento diario;
los resultados primarios y las variables principales de evaluación (p.ej., el final del tratamiento, el seguimiento) se deben registrar previamente y definirse de forma prospectiva. Los resultados primarios deben ser: cambio en el número de días de cefalea por mes (y basado en al menos 28 días de monitorización), o cambio en el número de días de cefalea con migraña de moderada a grave, o la proporción de participantes cuya frecuencia de migraña se reduce en el 50% o más. Además de la inclusión de cada uno de estos resultados, recomiendan los siguientes resultados secundarios: intensidad de la migraña, horas acumuladas por mes donde la intensidad de la migraña es de moderada a grave, conversión de migraña crónica a episódica (para la migraña crónica), uso de fármacos para la migraña, conversión del uso excesivo de fármacos al uso apropiado (cuando sea relevante), depresión, ansiedad, deterioro funcional e impresión general de mejoría;
también es importante registrar los eventos adversos.

Transparencia

Cada vez más se indica que los datos se pongan a disposición del público. Si se hubiera podido obtener datos de los resultados de cada ensayo, este metanálisis habría informado más comparaciones e incluido datos adicionales. Esto es particularmente cierto en el caso de los datos de los diarios de cefaleas, en los que los investigadores obtuvieron, pero no informaron, las medias y las desviaciones estándar de los datos de los resultados clave. Los investigadores deben aprovechar los repositorios públicos de sus datos para que sean fácilmente accesibles y contribuyan a la base de datos.

Sería útil que se dispusiera de manuales o resúmenes detallados de las intervenciones para que el contenido de las mismas sea claro. Esto permitiría que el trabajo se repitiera. Con el aumento de la publicación de revistas en línea, los manuales o resúmenes de intervenciones se podrían publicar como material suplementario, disponible en el sitio web de la revista.

Hubo algunas intervenciones que se han utilizado en la bibliografía, pero no hubo datos disponibles para el análisis en esta revisión, por lo que no fue posible establecer conclusiones acerca de sus efectos. Éstas incluyeron la conciencia plena y la desensibilización del movimiento ocular y el reprocesamiento. Los estudios de investigación futuros deben investigar intervenciones novedosas y compararlas con otros tratamientos activos con alguna evidencia de eficacia, como los enfoques conductuales.

Summary of findings

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Summary of findings for the main comparison. Psychological therapies compared with controls for managing migraine in adults: post‐treatment outcomes

Psychological therapies compared with controls for managing migraine in adults: post‐treatment outcomes
Patient or population: adults (≥ 18 years) with migraine Settings: clinical and community Intervention: psychological therapies, post‐treatment Comparison: any control (active, treatment as usual, waiting list)
Outcomes	Probable outcome with control	Probable outcome with intervention	NNTB and/or relative effect (95% CI)	No. of participants (studies)	Quality of the evidence (GRADE)	Comments
Migraine frequency (over four weeks)^a Lower numbers = fewer migraines or fewer days with migraines	Range 2.4 to 9.4 (in individual studies)	The mean migraine frequency in the intervention group was 0.02 fewer migraines or days with migraine than the control group (95% CI −0.17 to 0.13)	Not applicable	681 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm
Responder rate (achievement of at least 50% reduction in migraine frequency) Higher numbers mean more people responded	240 per 1000	540 per 1000	NNTB 3 RR 2.21 (95% CI 1.63 to 2.98)	338 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	We observed benefits for responder rate, meaning that people who received treatment were more likely to have a 50% or more reduction in migraine frequency
Migraine intensity^c Lower numbers = lower migraine intensity	Range 2.0 to 6.7 in individual studies	Mean migraine intensity in the intervention group was 0.13 lower (95% CI −0.28 to 0.02)	Not applicable	685 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm
Mood^d Lower numbers = lower reported depression, anxiety and distress symptoms	Range 4.5 to 21.4 in individual studies	The mean mood in the intervention group was 0.08 units higher on the relevant measure (95% CI −0.33 to 0.49)	Not applicable	432 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm
Migraine‐related disability^e Lower numbers = lower reported migraine‐related disability	Range 0.8 to 57 in individual studies	The mean migraine‐related disability in the intervention groups was 0.67 lower on relevant measures (95% CI −1.34 to 0.00)	Not applicable	952 (6)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm.
Adverse events (proportion of people reporting an adverse event) Higher numbers mean more people reporting an adverse event	300 per 1000	80 per 1000	RR = 0.16 (95% CI 0.00 to 7.85)	208 (2)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was insufficient evidence to draw conclusions.
CI: confidence interval; NNTB: number needed to treat for an additional beneficial outcome; RR: risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High quality: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate quality: we are moderately confident in the effect estimate; the true effect is likely to be close to the estimate of effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low quality: our confidence in the effect estimate is limited; the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low quality: we have very little confidence in the effect estimate; the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.
^a Outcome measure: headache diary ^b Downgraded three times due to very serious limitations to study quality, and sparse data (imprecision) ^c Outcome measures: headache diary; Migraine Headache Index ^d Outcome measures: Depression Anxiety and Stress Scales; Hospital Anxiety and Depression Scales; Montgomery‐Åsberg Depression Rating Scale ^e Outcome measures: Migraine Disability Assessment Questionnaire; Migraine Disability Assessment Scale

Antecedentes

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Descripción de la afección

La migraña es una afección frecuente y se calcula que su prevalencia varía entre el 14% y el 16% (Stovner 2007). El estudio Global Burden of Disease indicó que la migraña era la tercera enfermedad más prevalente de todas (Vos 2012), y calificó la carga asociada con la migraña como la más alta de cualquier trastorno neurológico (Leonardi 2013). Se calcula que el coste de la migraña es de 1222 euros por persona por año, lo que representa entre 50000 y 111.000.000.000 de euros anuales en toda Europa (Linde 2012). Estimaciones similares de los EE.UU. indican que la migraña crónica está asociada con costos de USD 1036 por persona por año y en Canadá con costos de CAD 471 por persona por año (Stokes 2011).

La International Headache Society (IHS) define cuatro tipos de cefalea primaria: migraña, cefalea tensional, cefalea autonómica del trigémino y otros trastornos de cefalea primaria (IHS 2013; IHS 2018). Esta revisión Cochrane se centró en la migraña en pacientes adultos. Los dos subtipos principales de migraña son la migraña con y sin aura. Un aura se refiere a los síntomas neurológicos que se perciben poco antes de que comience la migraña. La migraña también se puede clasificar como crónica o episódica: la migraña crónica se distingue de la episódica por la aparición de cefalea 15 o más días al mes durante al menos tres meses, con características migrañosas durante al menos ocho días al mes (IHS 2013).

Migrañas sin aura

La migraña sin aura es una afección episódica y recurrente que se caracteriza por un conjunto específico de síntomas y características que la distinguen de otras formas de cefalea (por ejemplo, cefalea en racimo o cefalea tensional). Muchos pacientes presentan una mezcla de migrañas con y sin aura. Los criterios de la IHS se enumeran a continuación.

Al menos cinco ataques que cumplan los siguientes criterios.

Los ataques duran de cuatro a 72 horas (sin tratamiento o tratados sin éxito).
Las cefaleas tienen dos de las cuatro características siguientes:
- localización unilateral;
- calidad pulsátil;
- intensidad del dolor moderada o intensa;
- agravamiento por o que hace evitar la actividad física habitual.
Durante la cefalea, uno de los dos siguientes:
- náuseas o vómitos, o ambos;
- fotofobia y fonofobia.
Que no esté mejor explicada por otro diagnóstico de la International Classification of Headache Disorders ‐ 3 (ICHD‐3) (IHS 2013; IHS 2018).

Migrañas con aura

Además de las migrañas sin aura, algunos pacientes presentan migraña con aura, que se caracteriza por síntomas neurológicos que suelen preceder y predecir la cefalea, aunque en algunos pacientes estos síntomas pueden continuar con la cefalea. Los criterios de la IHS se enumeran a continuación.

Al menos dos ataques que cumplan los siguientes criterios.

Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles:
- visual;
- sensoriales;
- del habla y lenguaje;
- motores;
- del tronco encefálico;
- retinianos.
Las cefaleas tienen al menos dos de las cuatro características siguientes:
- al menos un síntoma de aura se propaga de forma gradual durante cinco minutos o más, o dos o más síntomas que ocurren en sucesión, o ambos;
- cada síntoma individual de aura dura entre cinco y 60 minutos;
- al menos un síntoma de aura es unilateral;
- el aura va acompañada o seguida de cefalea en un lapso de 60 minutos.
No se explica mejor por otro diagnóstico de la ICHD‐3 y se ha excluido el ataque isquémico transitorio.

Se incluyeron participantes con migraña con y sin aura. Se excluyeron los estudios con participantes que presentaban migrañas con aura atípica, que incluye aura del tronco encefálico, migraña hemipléjica o migraña retiniana.

Descripción de la intervención

Esta revisión tiene como objetivo contribuir al grupo de revisiones Cochrane que investigan la eficacia de las terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico excluyendo la cefalea (Williams 2012), la eficacia de las terapias psicológicas para el tratamiento del dolor neuropático crónico en adultos (Eccleston 2015) y las terapias psicológicas administradas a distancia para el tratamiento del dolor crónico (Eccleston 2014). La mayoría de las terapias psicológicas se centran en la provisión de habilidades que los pacientes pueden utilizar para afrontar mejor los síntomas de migraña. Típicamente, estas habilidades incluyen una variedad de estrategias cognitivas y conductuales dirigidas a reducir el estrés, cambiar las interpretaciones sobre la experiencia de la migraña o lidiar con los síntomas de la migraña una vez que ocurren. Se excluyeron explícitamente las terapias que eran en su mayoría físicas y que no tenían suficiente contenido psicoterapéutico (p.ej., yoga). Se incluyeron las intervenciones psicológicas independientemente de la forma de administración, por ejemplo, si se proporcionaron de manera presencial o a distancia, o si fueron grupales o individuales.

De qué manera podría funcionar la intervención

Además de la Descripción de la intervención anterior, en la bibliografía sobre la migraña, los programas más antiguos también ofrecían educación para evitar los factores desencadenantes de la migraña con el objetivo de reducir la frecuencia, pero este enfoque se ha criticado porque puede provocar una mayor sensibilización a los factores desencadenantes y restringir de manera significativa las actividades cotidianas. Los enfoques más recientes han incluido un elemento de exposición a los factores desencadenantes con el objetivo de que los pacientes se habitúen durante la exposición y, por lo tanto, se vuelvan menos sensibles a los factores desencadenantes de la migraña (Martin 2009; Martin 2010).

Por qué es importante realizar esta revisión

Se necesitan terapias psicológicas que tengan el potencial de reducir la carga personal y económica asociada con la migraña. Aunque se han realizado revisiones metanalíticas previas de las terapias conductuales, la mayoría ha incluido todos los tipos de diseños de estudios (p.ej., estudios tipo antes y después [before and after studies], ensayos controlados aleatorios [ECA]), lo que ha llevado a una posible sobreestimación del efecto del tratamiento (Rains 2005). El único metanálisis que incluyó solo ECA se preparó en nombre de la Agency for Health Care Policy en 1999 (Goslin 1999) y, por lo tanto, es importante tener una síntesis actualizada de la evidencia. Esta revisión tiene como objetivo llenar este vacío en la bibliografía.

Objetivos

disponible en

El objetivo fue evaluar la eficacia y los eventos adversos de las terapias psicológicas para la prevención de la migraña en pacientes adultos.

Métodos

disponible en

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

En la revisión se incluyeron los siguientes resultados.

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y ECA grupales
Estudios con al menos 15 participantes en cualquier brazo de tratamiento o control en la evaluación posterior al tratamiento
Estudios publicados (o publicados previamente de forma electrónica) en una revista científica revisada por pares

Tipos de participantes

Criterios de inclusión

Adultos (de 18 años o más) que informaron sobre migraña episódica o crónica con o sin aura; si un estudio incluyó a otros participantes con cefalea, se utilizaron los datos de la migraña solo si los autores del estudio informaron los datos por separado. Los estudios se excluyeron si no estaban disponibles por separado los datos de los participantes con migraña. Para los objetivos de este metanálisis no se requirieron diagnósticos verificados por la ICHD, aunque se pretendió extraer estos datos para examinar la confirmación diagnóstica como un posible mediador de la respuesta.

Criterios de exclusión

Se excluyeron los ensayos donde ocurrió lo siguiente:

la migraña era secundaria a una afección neurológica aguda o progresiva (p.ej., arteritis de células gigantes, aumento de la presión intracraneal, esclerosis múltiple, infección);
la principal queja de dolor del participante no fue la migraña;
los participantes presentaban una afección de cefalea que no era migraña (p.ej., cefalea tensional, cefalea en racimo, cefalea por uso excesivo de fármacos).

Tipos de intervenciones

Se incluyeron los ECA diseñados para examinar la eficacia de la terapia psicológica como tratamiento activo de interés primario si al menos un brazo del ensayo proporcionó una intervención psicológica y hubo un brazo de comparación. La terapia psicológica fidedigna se definió como un tratamiento con contenido psicoterapéutico definible que administró o supervisó un profesional de la salud debidamente calificado. El brazo de comparación podía incluir otro tratamiento activo (psicológico o médico), atención placebo (p.ej. asesoramiento de apoyo) u otro grupo placebo, atención habitual o control en lista de espera. Por lo tanto, el brazo de intervención podía consistir en un brazo farmacológico más uno psicológico, siempre que hubiera un brazo con tratamiento farmacológico solo y el efecto de la terapia psicológica se pudiera aislar. Se incluyeron todos los ECA independientemente de la dosis de tratamiento, la intensidad y la frecuencia de la migraña, la forma de administración (p.ej., individual, grupal) o la vía de administración del tratamiento (p.ej. presencial, por Internet).

Tipos de medida de resultado

Se incluyeron resultados como datos dicotómicos o continuos. Los resultados siguientes se basaron en las recomendaciones propuestas por el IHS Clinical Trials Subcommittee (Tfelt‐Hansen 2000) y en las guías para las terapias conductuales de la cefalea recurrente (Penzien 2005).

Resultados primarios

Frecuencia de la migraña (la frecuencia de la migraña se definió como el número de días con migraña o el número de ataques de migraña en el período de cuatro semanas después del tratamiento, según el informe de los participantes a través de un diario de cefaleas).

Resultados secundarios

Tasa de respuesta: proporción de participantes con una reducción de la frecuencia de la migraña de más del 50% en las cuatro semanas después del tratamiento en comparación con las cuatro semanas antes del tratamiento
Intensidad de la migraña (intensidad promedio de la migraña basada en una escala de calificación numérica simple que mide la intensidad del dolor de leve, moderada o grave)
Duración de la migraña (número de horas de migraña por día a partir de un diario de cefalea)
Uso de fármacos para la migraña, definido como
- el número de migrañas que fueron tratadas con tratamiento sintomático agudo
- el número de dosis consumidas
Estado de ánimo (escalas autoinformadas que miden los síntomas depresivos, los síntomas relacionados con la ansiedad o la angustia, como la Hospital Anxiety and Depression Scale, Centre for Epidemiological Study Depression Scale);
Calidad de vida (medidas de un cuestionario autoinformado que evalúa el impacto de la migraña en la calidad de vida)
Discapacidad relacionada con la migraña
Eventos adversos (la proporción de participantes que informaron un evento adverso que se registró durante el estudio)

Se extrajeron los datos de la primera evaluación que se realizó después de la intervención. Para el seguimiento se incluyó el seguimiento más largo disponible, siempre y cuando se realizara dentro de los 12 meses de la intervención.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

We searched the following databases from their inception to 10 July 2018.

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2018, Issue 7) via the Cochrane Register of Studies Online (CRSO)
MEDLINE and MEDLINE in Process (OVID) 1946 to 10 July 2018
Embase (OVID) 1974 to 10 July 2018
PsycINFO (OVID) 1974 to 10 July 2018
CINAHL (EBSCO) 1982 to 10 July 2018

We used Medical Subject Headings (MeSH) where applicable, and also text word searching. The search strategies used can be found in Appendix 1. We searched for published and unpublished trials in all languages.

Búsqueda de otros recursos

We handsearched the reference lists of included trials and performed citation searches of included trials and identified reviews in order to ensure that all available trials were represented. We searched the metaRegister of controlled trials (mRCT) (now replaced by the ISRCTN registry: http: //www.isrctn.com), clinicaltrials.gov (www.clinicaltrials.gov), and the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/), for ongoing trials of psychological interventions and migraine. In addition, we checked reference lists of reviews, retrieved articles for additional studies, and performed citation searches on key articles. We contacted study authors, where necessary, for additional information.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Initially, we merged the results of the individual searches and removed all duplicates from the database search. Two review authors (LS, JD) independently shortlisted titles and abstracts of all identified articles. They removed clearly irrelevant articles based on inspection of titles and abstracts. Two review authors (LS, JD) independently assessed the full‐text reports of relevant articles to determine whether or not the design of the study met the eligibility criteria. We contacted the study authors for clarification where there was ambiguity about whether a trial met the inclusion criteria. Finally, we linked multiple reports on the same study for the purposes of data extraction. Two review authors (LS, JD) listed the full‐text articles that we had excluded in the Characteristics of excluded studies table, with the reason(s) for exclusion. We produced a PRISMA flow diagram to promote transparency of the search and systematic review process (Moher 2009; Figure 1).

Extracción y manejo de los datos

We developed a data extraction form modified from those developed for similar Cochrane Reviews (e.g. Williams 2012). We extracted data on important characteristics of the study design, characteristics of participants, diagnosis (migraine with or without aura), time since diagnosis of migraine, type of intervention, treatment dosage, migraine intensity and frequency, mode of treatment delivery (e.g. individual treatment, face‐to‐face, group, internet), control intervention, qualifications of the therapist, and outcome measures. Two review authors (LS, JD) independently extracted data from each of the included studies, and entered these data into Characteristics of included studies tables in Review Manager 5 (RevMan 5) (Review Manager 2014).

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

We assessed the risk of bias for each included study using the criteria developed in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2017). Two review authors (LS, JD) assessed the following risks for bias and resolved any discrepancies through consensus. The review authors entered data into the 'Risk of bias' tables and provided support for each judgement. We also constructed 'Risk of bias' figures (Figure 2; Figure 3).

Random sequence generation (selection bias)

We determined the method the study authors utilised to generate a random sequence. We judged the study to be at a low risk of bias if the study authors used a random method to assign participants to interventions (e.g. computerised generation of number sequence; toss of a coin, random number table etc.). We considered the study to have an unclear risk of bias if the study authors did not state the manner in which they conducted randomisation and were unable to provide these data. We described the study as having a high risk of bias if the study did not conduct randomisation using a truly random procedure (e.g. counterbalanced, use of odd and even numbers, etc.).

Allocation concealment (selection bias)

We assessed the method the study authors used to conceal allocation prior to assignment. We rated those studies that adequately concealed allocation as having a low risk of bias. We deemed the study to have an unclear risk of bias if the allocation concealment was not described. We determined the study to have a high risk of bias when the allocation sequence was available to investigators prior to randomisation.

Blinding of outcome assessment (detection bias)

Since psychological treatments cannot blind personnel involved in treatment delivery, we based our assessment of risk of bias for blinding on whether assessments were conducted by researchers who were blind to the intervention to which participants had been allocated.

We deemed studies that blinded the assessors to the intervention to which the participant was allocated as at low risk of bias. We rated the study as having an unclear risk of bias if study authors did not state whether or not blinding was involved. We assigned a high risk of bias to studies where outcome assessors were not blinded.

Performance bias

As with detection bias, it is impossible to blind participants to interventions. Therefore, we deemed studies where treatment expectancy was measured and shown to be equivalent across interventions as being at low risk of bias. Where study authors did not include an assessment of treatment expectation, we rated studies as having a high risk of bias.

Attrition bias

We included a measure of the completeness of the follow‐up data and how study authors dealt with cases of missing data because when participants are lost to follow‐up, this introduces a source of potential bias to studies. We judged studies to have a low risk of bias where a high proportion of participants who started the treatment completed follow‐up assessments (90% data or more available) or where most (more than 70%) data were available and an intention‐to‐treat analysis (ITT) was performed using a multiple imputation model. We judged the study as having high risk of bias where these criteria were not met and high rates of attrition were present or ITT analyses relied on less stringent methods (e.g. last‐observation‐carried‐forward). If completion rates were not reported, we deemed studies to have an unclear risk of bias.

Selective reporting bias

We identified entries in clinical registries for all clinical studies to determine whether the study authors analysed all primary and secondary end points as they had originally planned. We deemed those studies that reported all end points using the analyses set out in the study register to be at low risk of bias. We judged the level of bias as unclear if a preregistered study was unavailable. We judged studies as having a high risk of bias if preregistered information demonstrated that the study authors reported different primary outcomes or did not report all measures in the final study report, or if study authors performed a selective analysis.

Treatment integrity

Treatment fidelity

We included an item to determine the integrity of the intervention administered. We judged studies that had a dedicated treatment manual and reported an assessment of the degree to which therapists adhered to that manual to be at low risk. If a treatment manual was not available, or therapist adherence was not measured, we deemed the risk to be unclear. If there was evidence that the intervention was not well adhered to, we judged the study to be at high risk of bias. We only considered studies to be at low risk of bias if the therapists were well trained and there was evidence of treatment fidelity (see below).

Training of the therapist

We assessed the training of the therapist. We deemed studies that reported on specific training of an appropriately qualified therapist for the study to be at low risk of bias. If the training of the therapist was not mentioned, we deemed the study to be at an unclear risk of bias. In order to be deemed at low risk of bias, therapists in the studies needed to have both sufficient training and fidelity checks.

Size of study

Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care (PaPaS) recommends the following for assessing the risk associated with the size of a study and hence we used the conventions outlined below.

Low risk of bias: more than 200 participants per treatment arm.
High risk of bias: fewer than 50 participants per treatment arm.
Unclear risk of bias: between 50 and 199 participants per treatment arm.

Medidas del efecto del tratamiento

Where data were continuous, we measured the standardised mean difference (SMD) between the psychological treatment arm and the comparator arm (with 95% confidence intervals (CIs)). Where data were dichotomous (e.g. proportion of responders), we determined the risk ratio (RR) and number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) for 50% or more in migraine frequency over four weeks, for the intervention versus control group.

We assessed the SMD at post‐treatment and at follow‐up. In the case of multiple time points, we defined post‐treatment as the assessment that was closest to the end of the intervention and within three months. In the case of follow‐up, assessment must have been made between three and 12 months after the end of the intervention. If more than one follow‐up period met this criterion, then we used data from the longest available follow‐up.

Cuestiones relativas a la unidad de análisis

We halved the number of participants of the comparator arm where more than two active treatment arms met criteria for a credible psychological treatment and were compared to one comparator arm. This was in order not to overly weight the results of that study where both arms were included in the same analysis. While this method only partially overcomes the unit‐of‐analysis issue, an advantage was that analyses of heterogeneity across the two active treatment arms were possible and we noted that some comparator treatments were very different in content.

In future updates, if we identify any cluster trials, we will handle the data from these trials according to the methods described in the Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2017).

Manejo de los datos faltantes

We contacted the study authors directly if data were missing from the original publication and requested that they provide sufficient data to allow us to calculate the effect size of interest. We gave study authors one month to respond, and we sent a reminder email at the end of a month to give them a further week to provide the data. This included studies that only reported a headache index. The rationale for this was that headache indices can differ between studies, typically including some information about intensity, frequency or duration of the migraine, or a combination of these. As such, it is not possible to know which of these measures have changed significantly. In these instances, we contacted the study authors by email to request that they provide the data on which they had calculated the headache index. We treated the study as having no useable data if responses from study authors were not received. We considered the potential impact on the results of the missing data in the Discussion section of the review.

Evaluación de la heterogeneidad

We assessed and interpreted heterogeneity (I² statistic) in line with the guide outlined in the Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions (Deeks 2017).

I² = 0% to 40%; not important
I² = 30 to 60%; moderate heterogeneity
I² = 50% to 90%; substantial heterogeneity
I² = 75% to 100%; considerable heterogeneity

We considered the implications of heterogeneity in the Discussion section of the review.

Evaluación de los sesgos de notificación

We assessed the likelihood that publication bias affected the results of the meta‐analysis by inspection of known protocols that were registered and not published. We also used statistical methods to test for likely publication bias, including the examination of funnel plots and the use of the trim and fill method.

Síntesis de los datos

We used RevMan 5 (Review Manager 2014), to analyse the data, and used a random‐effects model.

Quality of the evidence

Two review authors (LS, JD) independently rated the quality of the evidence for the outcomes. We used the GRADE system to rank the quality of the evidence using the GRADEpro software (GRADEpro GDT 2015), and the guidelines provided in Chapter 11 of the CochraneHandbook for Systematic Reviews of Interventions (Schünemann 2017).

The GRADE approach uses five considerations (study limitations, consistency of effect, imprecision, indirectness, and publication bias) to assess the quality of the body of evidence for each outcome. The GRADE system uses the following criteria for assigning grade of evidence.

High: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate: we are moderately confident in the effect estimate; the true effect is likely to be close to the estimate of effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low: our confidence in the effect estimate is limited; the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low: we have very little confidence in the effect estimate; the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

The GRADE system uses the following criteria for assigning a quality level to a body of evidence (Chapter 11, Schünemann 2017).

High: randomised studies; or double‐upgraded observational studies
Moderate: downgraded randomised studies; or upgraded observational studies
Low: double‐downgraded randomised studies; or observational studies
Very low: triple‐downgraded randomised studies; or downgraded observational studies; or case series/case reports

Factors that may decrease the quality level of a body of evidence are:

limitations in the design and implementation of available studies suggesting high likelihood of bias;
indirectness of evidence (indirect population, intervention, control, outcomes);
unexplained heterogeneity or inconsistency of results (including problems with subgroup analyses);
imprecision of results (wide confidence intervals);
high probability of publication bias.

Factors that may increase the quality level of a body of evidence are:

large magnitude of effect;
all plausible confounding would reduce a demonstrated effect or suggest a spurious effect when results show no effect;
dose‐response gradient.

We decreased the grade rating by one (−1) or two (−2) (up to a maximum of −3 to 'very low') if we identified:

serious (−1) or very serious (−2) limitations to study quality;
important inconsistency (−1);
some (−1) or major (−2) uncertainty about directness;
imprecise or sparse data (−1);
high probability of reporting bias (−1).

In addition, there may be circumstances where the overall rating for a particular outcome needs to be adjusted as recommended by GRADE guidelines (Guyatt 2013a); for example, where one would have no confidence in the result, and would need to downgrade the quality of the evidence by three levels, to very low quality. In circumstances where there were no data reported for an outcome, we report the level of evidence as very low quality (Guyatt 2013b). The application of these GRADE criteria have changed since the protocol was published, due to updating of the GRADE criteria during that time.

Summary of findings

We included a 'Summary of findings' table to present the main findings in a transparent and simple tabular format, for psychological therapies compared with controls for adults with migraine at post‐treatment. In particular, we included key information concerning the quality of evidence, the magnitude of effect of the interventions examined, and the sum of available data on migraine frequency during the four‐week period after intervention, responder rate, migraine intensity, mood, migraine‐related disability, and proportion of participants reporting adverse events during treatment. We included an additional table to describe the interventions that were used in all included studies.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

We intended to examine the relative effectiveness of treatments for different levels of frequency of migraine at pretreatment assessment. In addition, we planned to investigate the relative efficacy of interventions for those with chronic versus episodic migraine, participants with migraine with and without aura, and whether participants in the study had ICHD‐verified diagnoses of migraine, if sufficient data were available.

In terms of treatment characteristics, we intended to analyse separately those interventions with face‐to‐face treatment compared to those with only or predominantly phone or internet contact, and group versus individual mode of delivery. We also planned to examine separately the effectiveness of cognitive behaviour therapy (CBT) in the treatment of migraine. If sufficient studies met the inclusion criteria of this review, we planned on examining the relative efficacy of relaxation compared to biofeedback. Finally, if we identified a sufficient number of studies, we planned to analyse those that encouraged avoidance of migraine triggers with those that advocated exposure to triggers.

Análisis de sensibilidad

We planned no sensitivity analyses a priori, because we believed that the evidence base was likely to be too small for sensitivity analyses to be meaningful or reliable. However, we did conduct a post hoc sensitivity analysis for migraine‐related disability to remove one outlier from the analysis to determine whether this affected the result.

Results

Description of studies

Results of the search

We searched databases from their inception to July 2018 (see Figure 1). In total, we identified 1373 records through the database search, and an additional study through searching the trials registries. After duplicates were removed, there remained 946 unique abstracts. Two reviewers (LS, JD) independently reviewed these abstracts and retrieved 89 full‐text articles, which they read in full. We excluded 64 of these articles for the reasons outlined in Excluded studies (below). Therefore, we included a total of 21 studies (from 25 articles) in the current review (Bhombal 2014; Bromberg 2012; Calhoun 2007; Cousins 2015; D'Souza 2008; Feuille 2015; Fritsche 2010; Hedborg 2011; Holroyd 2010; Kang 2009; Kaushik 2005; Kleiboer 2014; Kohlenberg 1981; Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016; Marcus 2008; Mérelle 2008; Meyer 2016; Rashid‐Tavalai 2016; Richardson 1989; Rothrock 2006; Sargent 1986).

Included studies

We included 21 studies (see Characteristics of included studies). There were 2482 participants who entered the trials, and 2139 of those participants completed post‐treatment assessment. Overall, this corresponded to an 86% completion rate across studies.

Studies varied in whether they reported demographic characteristics for completers or for all who enrolled in the study. Of those studies that reported age and sex, the mean age was 36.8 years and 1895 out of 2258 participants (84%) were female.

Fourteen studies recruited participants through advertisements or a combination of referral and advertisement, while the remaining seven studies recruited participants exclusively through a hospital, or specialist headache or neurology service.

Fourteen studies diagnosed migraine according to the International Classification of Headache Disorders (ICHD) criteria (Bromberg 2012; D'Souza 2008; Fritsche 2010; Hedborg 2011; Holroyd 2010; Kang 2009; Kaushik 2005; Kleiboer 2014; Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016; Marcus 2008; Mérelle 2008; Meyer 2016; Rashid‐Tavalai 2016; Rothrock 2006).

Eleven studies reported including participants with migraine with and without aura (Bromberg 2012; Cousins 2015; Fritsche 2010; Hedborg 2011; Holroyd 2010; Kang 2009; Kaushik 2005; Kleiboer 2014; Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016; Mérelle 2008; Meyer 2016). The remaining studies did not report any diagnostic information.

Sixteen studies did not indicate how long participants had to be experiencing migraines in order to be eligible to take part in the trial. For the remaining studies, time since diagnosis inclusion criteria varied; in two studies, participants had to have been diagnosed with chronic or episodic migraine for at least three months (Rashid‐Tavalai 2016; Richardson 1989); in one study, time since diagnosis was at least six months (Cousins 2015); in two studies, time since diagnosis was at least 12 months (Bromberg 2012; Meyer 2016), and in one study time since diagnosis had to be more than two years (Sargent 1986).

The inclusion criteria related to migraine frequency over a four‐week period differed considerably. Participants had to have at least two migraines per month in three studies (Bromberg 2012; Hedborg 2011; Richardson 1989), and one study reported baseline means as high as 24.2 migraines over a four‐week period (Calhoun 2007). Not all studies reported migraine frequency at baseline, but the median of those that did (n = 12) was approximately 7.3 migraines per month.

Of the 21 studies, 15 had two arms (one active intervention group and one control group; Bhombal 2014; Bromberg 2012; Calhoun 2007; Cousins 2015; Fritsche 2010; Kang 2009; Kaushik 2005; Kleiboer 2014; Kohlenberg 1981; Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016; Marcus 2008; Mérelle 2008; Meyer 2016; Rashid‐Tavalai 2016; Rothrock 2006); four had three arms (two active treatments and one control group; D'Souza 2008; Feuille 2015; Hedborg 2011; Richardson 1989); and two studies had four arms, in one of which three were active treatment and the fourth was the control group (Sargent 1986), and in the other there was a factorial design where participants either received psychological intervention or not, or pharmacotherapy or placebo (Holroyd 2010). The type of treatment, duration of treatment, and setting varied (Table 1).

Open in table viewer

Table 1. Treatment type, duration and setting

Study	Treatment type	Treatment duration	Treatment setting
Bhombal 2014	Behavioural	2 sessions	Clinic/home
Bromberg 2012	CBT	8 x 20‐minute sessions	Home
Calhoun 2007	Behavioural	1 x 20‐minute session	Clinic
Cousins 2015	CBT	3 sessions; 2 phone calls	Clinic/home
D'Souza 2008	Written emotional discourse Relaxation	4 sessions	Clinic
Feuille 2015	Mindfulness	1 session	Clinic/home
Fritsche 2010	CBT	5 x 2‐hour sessions	Clinic
Hedborg 2011	Behavioural	Not reported	Home
Holroyd 2010	Behavioural	4 sessions	Clinic
Kang 2009	Biofeedback	8 sessions	Clinic
Kaushik 2005	Biofeedback + relaxation	10 sessions	Clinic/home
Kleiboer 2014	Behavioural	8 online lessons x 1 hour	Home
Kohlenberg 1981	CBT + biofeedback	10 weeks maximum	Home
Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016	Behavioural	4 x 30‐45‐minute sessions	Clinic
Marcus 2008	EMDR	1 session	Clinic
Mérelle 2008	Behavioural	7 x 2‐hour sessions	Home
Meyer 2016	Relaxation	6 sessions	Clinic
Rashid‐Tavalai 2016	CBT	7 x 2‐hour sessions	Clinic
Richardson 1989	CBT	8 weeks	Clinic/home
Rothrock 2006	Psychoeducation	3 x 90‐minute sessions	Clinic
Sargent 1986	Biofeedback	22 x 20‐minute sessions	Clinic
CBT: cognitive behavioural therapy; EMDR: eye movement desensitisation and reprocessing

The majority of active intervention arms were a form of behavioural or CBT. Seven studies included a behavioural intervention (either alone or combined with pharmacotherapy) as the treatment arm (Bhombal 2014; Calhoun 2007; Hedborg 2011; Holroyd 2010; Kleiboer 2014; Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016; Mérelle 2008). Five studies were classified as having a CBT intervention (Bromberg 2012 ; Cousins 2015; Fritsche 2010; Rashid‐Tavalai 2016; Richardson 1989), and two had biofeedback (Kang 2009; Sargent 1986). Two studies used biofeedback as an adjunct treatment to either CBT (Kohlenberg 1981) or relaxation (Kaushik 2005). One study included two separate active treatment arms of relaxation and written emotional discourse (D'Souza 2008). The remaining interventions were used by one study only: eye movement desensitisation and reprocessing (Marcus 2008), relaxation (Meyer 2016), psycho‐education (Rothrock 2006), and mindfulness (Feuille 2015).

The majority of studies (n = 12) employed an inactive control group (e.g. waiting list or standard care; Bromberg 2012; Cousins 2015; Hedborg 2011; Kang 2009; Kleiboer 2014; Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016; Marcus 2008; Mérelle 2008; Meyer 2016; Richardson 1989; Rothrock 2006; Sargent 1986). Three other studies used an active medication (Bhombal 2014; Kaushik 2005; Rashid‐Tavalai 2016), three studies used an attention placebo to control for time and attention (Calhoun 2007; D'Souza 2008) or a pill placebo (Holroyd 2010), while the remaining three studies used an active control, to account for time and attention Feuille 2015; (Fritsche 2010; Kohlenberg 1981).

In 11 studies, all psychological content was administered face‐to‐face in clinic. In five studies, the intervention was only delivered at home, either via the internet (Bromberg 2012; Hedborg 2011; Kleiboer 2014), using bibliotherapy (Kohlenberg 1981), or through a home‐based, group‐delivered intervention (Mérelle 2008. These five studies conducted what are often referred to as 'minimal' interventions. That is, interventions that require a minimal amount of interaction with a therapist. The remaining five studies used a combination of face‐to‐face and home delivery of treatment.

Therapy sessions varied in terms of both the number and duration. The minimum dose was a single 20‐minute session (Calhoun 2007), and the maximum was seven sessions of two hours' duration (Mérelle 2008; Rashid‐Tavalai 2016). The variation in number and duration of sessions made it difficult to estimate the median, but approximately half the intervention arms consisted of four sessions or fewer.

We extracted meta‐analytic data from 14 studies. We were unable to extract quantitative data from seven studies, as the necessary data for primary and secondary outcomes were not reported and study authors did not provide it upon request (Bhombal 2014; Calhoun 2007; Feuille 2015; Kohlenberg 1981; Marcus 2008; Meyer 2016; Sargent 1986).

Excluded studies

We excluded 64 studies from the current review (see Characteristics of excluded studies).

We excluded 31 studies due to an insufficient sample size, with fewer than 15 participants completing one of the study arms (Andersson 2003; Andreychuk 1975; Attfield 1979; Bild 1980; Blanchard 1978; Blanchard 1990b; Blanchard 1991; Brown 1984; Daly 1983; Devineni 2005; Dindo 2014; Doerr‐Proske 1985; Gerhards 1985; Grazzi 2002; Haag 1987; Hart 1984; Holroyd 1989; Holroyd 1995; Jurish 1983; Lambley 1978; Main 2002; Mitchell 1971; Mullinix 1978; Philips 1977; Reading 1984; Smitherman 2016; Stout 1985; Trinka 2002; Warner 1975; Williamson 1984; Wylie 1997).

Nine studies included participants with migraine in a group of participants with other forms of headache‐related pain, including tension‐type headache or medication overuse headache, and we could not extract the migraine data (Bakhshani 2016; Basler 1996; Blanchard 1990a; Blanchard 1997; Holroyd 1988; Martin 1989; Martin 2014; Mullally 2009; Wachholtz 2008).

We excluded eight studies that were abstracts of conference presentations or a dissertation, and where we could identify no full report of the trial (Grazzi 2016; Martin 2017; Mizener 2004; Mullally 2001; Sharma 2010; Sorbi 2011; Varkey 2010; Wober 2009).

We excluded six studies because they were not RCTs (e.g. allocation to treatment was not randomised; no control group; a meta‐analysis or commentary; Blanchard 1985; Cooper 2016; Gerber 1985; Grazzi 2017; Martin 2015; Voerman 2014).

We excluded four non‐English studies as we were unable to find the publication, there was insufficient information to determine whether or not they were suitable from the abstract, and study authors did not respond to requests for information (Grigorieva 2003; Guang'an 2001; Nasiri 2016; Safarinia 2015).

We excluded three studies that had insufficient psychotherapeutic content (Dittrich 2008; Hoffmann 2008; Lemstra 2002), and two studies that included participants who were ineligible (children aged under 18) (Anderson 1975; Wang 2005).

We excluded Wojciechowski 1984 because migraine was not the primary pain problem.

Risk of bias in included studies

Two reviewers (LS and JD) rated all of the 21 included studies for indicators of risk of bias in nine categories. The categories were: random sequence generation and allocation concealment (selection bias); blinding of participants and personnel (performance bias); blinding of outcome assessors (detection bias); incomplete outcome data (attrition bias); selective reporting (reporting bias); treatment integrity (treatment fidelity and training of therapists); and sample size. The results are discussed below and the ratings for each of these criteria are reported in Figure 2 and Figure 3.

No study had low risk of bias for all nine categories, and only one had low risk of bias for random sequence generation, allocation concealment, and blinding of participants and personnel (Kaushik 2005). The majority of studies had high risk of bias in two to five categories; one had high risk of bias for one category only (Kaushik 2005).

Allocation

Random sequence generation

Of the 21 studies, we judged 12 studies as being at a low risk of bias in relation to randomisation because they used appropriate randomisation procedures (e.g. computerised generation of number sequence; toss of a coin, random number table etc.). Two of the studies described randomisation practices that did not reflect a truly random procedure and so we rated them as being at high risk of bias. The remaining studies did not describe their studies in sufficient detail to allow us to assess risk of bias, and hence we rated them as having an unclear risk of bias.

Allocation concealment

Only eight studies described explicitly concealing allocation and we judged them to be at low risk of bias. No studies indicated explicitly that they had concealed allocation, and therefore, for the remaining 13 studies, we judged the risk of bias to be unclear.

Blinding

Performance bias

Fifteen studies did not include an assessment of treatment expectation and we judged them to be at high risk of bias. In four studies, expectations in the control arm were not matched and therefore we concluded that the risk of bias was unclear. There were only two studies that deliberately matched expectations in a control arm and the intervention arm, both of which we judged to be at a low risk of performance bias.

Detection bias

We found eight studies that had personnel assessing outcomes who were blinded to group allocation and therefore we allocated these studies as having low risk of detection bias. We judged seven studies as having unclear risk of bias, and six studies as having high risk of detection bias as it was clear that those providing the assessment were not blind to treatment allocation.

Incomplete outcome data

We identified six studies as having low risk of attrition bias because they had a sufficiently low attrition rate (< 10%) or used ITT analysis with a relatively low attrition rate (< 30%), or both. We judged two studies as having unclear attrition bias due to a failure to report attrition rate. For the remaining studies, the attrition rate was either greater than 10% with no ITT analysis, or greater than 30%, and we judged those 13 studies to be at high risk of bias.

Selective reporting

We were able to identify a registered trial that reported primary and secondary outcomes for one study and therefore we judged this study to be at low risk of bias. We could not identify the remaining 20 studies in a trials registry, and therefore we judged the risk of reporting bias to be unclear.

Other potential sources of bias

Treatment integrity

In order for treatment integrity to be considered at a low risk of bias, both treatment fidelity and therapist training needed to be at low risk of bias. This is because we deemed that for the treatment to have integrity, it needed to be consistent, adhered to and delivered by people with appropriate training. In nine of the included studies, we rated the risk of bias as low based on the treatment fidelity and training of the therapists both being at low risk for bias. For 11 studies, there was no mention of a standardised manual, therapist training, or check of treatment fidelity. Therefore, we judged these studies to be at high risk of bias for both domains of treatment integrity. In one study, a manualised intervention was used although the qualifications of therapists and the training were not described and therefore we judged the risk of bias to be high.

Size of study

For sample size, we judged seven studies as having unclear risk of bias as they had between 50 and 199 participants per arm. We allocated a judgement of high risk of bias to 14 studies that had fewer than 50 participants per arm. We judged no studies as having low risk of bias.

Effects of interventions

See: Summary of findings for the main comparison Psychological therapies compared with controls for managing migraine in adults: post‐treatment outcomes

Post‐treatment

Primary outcome: migraine frequency (number of days or number of migraine attacks over a four‐week period following intervention)

Of the 21 included studies, four studies (681 participants) reported data for the continuous primary outcome of migraine frequency for four weeks following treatment. One study used a 30‐day diary (rather than four weeks), but for the purposes of this review we included these data (Kleiboer 2014). The analyses demonstrated that there was no evidence of an effect for migraine frequency in groups that received psychological interventions in comparison to the control groups (SMD −0.02, 95% CI −0.17 to 0.13; P = 0.83; Analysis 1.1). Therefore, we found no evidence of an effect of psychological interventions on migraine frequency (Figure 4). The GRADE quality rating for this outcome was very low, meaning we have very little confidence in the effect estimate and the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect. We downgraded this outcome three times to very low quality due to very serious limitations to study quality and sparse data (imprecision). See summary of findings Table for the main comparison.

Figure 4

Forest plot of comparison 1. Treatment versus control (post‐treatment), outcome 1.1: reduction in migraine frequency

Secondary outcomes

We downgraded all secondary outcomes three times to very low quality due to very serious limitations to study quality and sparse data (imprecision). Some outcomes, notably migraine‐related disability and adverse events, were also affected by inconsistency. Therefore, we have very little confidence in the effect estimate and the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect reported below.

Responder rate

Four studies (338 participants) assessed the proportion of people who reduced the frequency of their migraine in the four weeks following intervention compared to the four weeks prior to the intervention. Fifty‐four percent (101/186) of participants who received psychological therapy had a 50% or greater reduction in migraine frequency compared with 24% (37/152) of those who received a control intervention (RR 2.21, 95% CI 1.63 to 2.98; P < 0.001; Analysis 1.2). This equates to only three participants needing to have the intervention for one to experience a 50% reduction in migraine frequency (NNTB 3) and indicates that twice as many participants who received psychological treatment were classed as responders than in the control group.

Migraine intensity

Four studies (685 participants) reported this outcome. There was no evidence of an effect for migraine intensity in groups that received psychological interventions in comparison to the control groups (SMD −0.13, 95% CI −0.28 to 0.02; P = 0.09; Analysis 1.3).

Migraine duration

No studies assessed migraine duration (number of hours of migraine per day).

Migraine medication usage

For migraine medication usage, we found two available studies reporting outcomes on 483 participants, and there was no evidence of an effect of psychological interventions in comparison to the control group (SMD −0.06, 95% CI −0.35 to 0.24; P = 0.72; Analysis 1.4).

Mood

Four studies (432 participants) reported this outcome. There was no evidence of an effect of psychological interventions compared to control for mood (MD 0.08, 95% CI −0.33 to 0.49; P = 0.70; Analysis 1.5).

Quality of life

Four studies (565 participants) reported this outcome. There was no evidence of an effect of psychological interventions compared to control for quality of life (SMD −0.02, 95% CI −0.30 to 0.26, P = 0.89; Analysis 1.6).

Migraine‐related disability

Six studies (952 participants) reported this outcome. There was no evidence that psychological interventions post‐treatment had an effect for migraine‐related disability (SMD −0.67, 95% CI −1.34 to 0.00; P = 0.05; Analysis 1.7; Figure 5).

Figure 5

Forest plot of comparison 1. Treatment versus control (post‐treatment), outcome 1.7: migraine‐related disability

One study was an outlier with a very large mean difference between the treatment and control group (Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016; Figure 5). Omitting this outlier in a sensitivity analysis made no difference to the conclusion of no evidence of an effect of psychological treatment on migraine‐related disability (SMD −0.12, 95% CI −0.41 to 0.18; P = 0.45; 5 studies, 869 participants), although it did reduce the numerical size of the SMD.

Adverse events

Two studies (208 participants) reported this outcome. There were nine adverse events in 107 (8%) participants in the intervention group, and 30 adverse events in 101 (30%) participants in the control group (RR 0.16, 95% CI 0.00 to 7.85, P = 0.36; Analysis 1.8). Only two studies reported adverse events and so we were unable to draw any conclusions.

Follow‐up outcomes

Only four studies reported any follow‐up data. Follow‐ups ranged from four months following intervention to 11 months following intervention. We downgraded all follow‐up outcomes three times to very low quality due to very serious limitations to study quality (problems with blinding, potential selective reporting, and incomplete outcome data) and sparse data (imprecision). Therefore, we have very little confidence in the effect estimate and the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect reported below.

Primary outcome: migraine frequency

Two studies (421 participants) reported outcomes for migraine frequency at follow‐up. One between three and four months' following intervention (Cousins 2015), and the other between five and six months after intervention (Kleiboer 2014). There was no evidence of an effect for those participants in the intervention group compared to those in the control group (SMD − 0.11, 95% CI −0.31 to 0.08; P = 0.24; Analysis 2.1).

Secondary outcomes

Responder rate

Only a single study (368 participants) provided data for responder rate at follow‐up (Kleiboer 2014). In this study 76 of the 195 participants who received psychological therapies reported that they had a reduction of 50% or more in migraine frequency six months after treatment (39%), compared with 57 out of 173 in the control condition group (33%) (RR 1.18, 95% CI 0.90 to 1.56; P = 0.23). Therefore, there was no evidence of an effect for those participants in the intervention group compared to those in the control group.

Migraine intensity

No studies reported data for migraine intensity.

Migraine duration

No studies assessed migraine duration.

Migraine medication usage

For migraine medication usage, we found two available studies reporting follow‐up outcomes on 421 participants, and there was no evidence of an effect of psychological intervention in comparison to the control group (SMD 0.02, 95% CI −0.17 to 0.21; P = 0.83; Analysis 2.2).

Mood

At follow‐up based on three studies of 247 participants, there was no evidence of an effect of psychological interventions compared to control for mood (SMD −0.08, 95% CI −0.35 to 0.18; P = 0.54; Analysis 2.3).

Quality of life

Two studies (424 participants) reported this outcome. There was also no evidence of an effect of psychological intervention compared to control for quality of life (SMD 0.13, 95% CI −0.07 to 0.32; P = 0.20; Analysis 2.4).

Migraine‐related disability

Three studies (544 participants) reported this outcome. Similarly, there was no evidence that psychological interventions had an effect for migraine‐related disability compared to control conditions (SMD −0.04, 95% CI −0.21 to 0.13; P = 0.65; Analysis 2.5).

Heterogeneity

We conducted heterogeneity analyses for each of the analyses reported above. Post‐treatment, we found considerable heterogeneity for the following outcomes: migraine‐related disability (6 studies, 952 participants; I² = 95%; P < 0.00001; Analysis 1.7) and adverse events (2 studies, 208 participants; I² = 86%; P = 0.007; Analysis 1.8). At follow‐up, we did not find significant heterogeneity in outcomes.

Subgroup analyses

We were unable to conduct the planned subgroup analyses, given the small number of studies in each primary and secondary outcome analysis.

Discusión

disponible en

Resumen de los resultados principales

Los objetivos principales de esta revisión fueron determinar si las terapias psicológicas para la migraña tenían algún efecto sobre la frecuencia de la migraña y otros resultados relacionados con la migraña en comparación con el control. Se identificaron 21 estudios con 2482 participantes. En los estudios que informaron la edad, el sexo y la frecuencia de la migraña, la mayoría de los participantes fueron mujeres (84%), con un promedio de 37 años de edad, y presentaron migraña durante una mediana de siete días al mes. La mayoría de las terapias psicológicas incluidas en la revisión fueron de orientación cognitivo‐conductual o conductual. El resultado primario de la revisión fue la frecuencia de la migraña en las cuatro semanas posteriores a la intervención y los resultados secundarios fueron la tasa de respuesta, la intensidad de la migraña, la duración de la migraña (número de horas de migraña por día), el uso de fármacos para la migraña, el estado de ánimo, la calidad de vida, la discapacidad relacionada con la migraña y los eventos adversos (proporción de participantes que informaron un evento adverso durante el estudio o durante el período de seguimiento). Se realizaron análisis inmediatamente después del tratamiento y durante el seguimiento.

Después del tratamiento

Para el resultado primario de esta revisión, la frecuencia de la migraña (días o ataques de migrañas en las cuatro semanas posteriores a la intervención), no se encontró evidencia de un efecto de las intervenciones psicológicas para la migraña en comparación con el control después del tratamiento. Este resultado se basó en un escaso número de estudios de calidad muy baja que no eran representativos de todos los estudios incluidos (véase más adelante para una discusión). La calificación de calidad GRADE para este resultado fue muy baja, lo que significa que hay muy poca confianza en la estimación del efecto y es probable que el efecto verdadero sea significativamente diferente de la estimación del efecto. La calificación de la calidad de este resultado se disminuyó debido a las limitaciones muy importantes en la calidad de los estudios y a la escasez de datos (imprecisión).

Más participantes del brazo de intervención informaron una reducción del 50% en la frecuencia de la migraña en las cuatro semanas posteriores a la intervención en comparación con las cuatro semanas anteriores a la intervención, con respecto a los del brazo control. Los resultados indicaron que la probabilidad de una reducción de al menos el 50% en la frecuencia de la migraña fue dos veces mayor con la terapia psicológica que con el control (es decir, se podría considerar que el 54% de los pacientes del grupo de intervención respondieron al tratamiento, mientras que solo el 24% del grupo control mejoró el 50% o más; CR 2,21) y solo tres pacientes necesitaron recibir terapia psicológica para que uno de ellos se beneficiara de al menos un 50% de reducción de la migraña (NNTB 3). Sin embargo, la calidad de la evidencia también fue muy baja debido a limitaciones importantes en la calidad de los estudios y la imprecisión. Por lo tanto, no hay seguridad con respecto al tamaño del efecto estimado y es probable que los estudios de investigación futuros cambien el resultado.

Es notable que, aunque los análisis de la frecuencia de la migraña y de los pacientes que respondieron al tratamiento incluyeron datos de cuatro estudios, solo hubo un estudio que se superpuso entre los análisis (Mérelle 2008). De los estudios con frecuencia de la migraña como resultado, tres consistieron en contacto terapéutico mínimo o fueron ensayos basados en Internet (D'Souza 2008; Fritsche 2010; Kleiboer 2014). Por el contrario, tres de cuatro intervenciones psicológicas en el análisis de los participantes que respondieron al tratamiento fueron intervenciones presenciales (Holroyd 2010; Kang 2009; Mérelle 2008), y tres investigaron la eficacia de intervenciones conductuales multimodales (Hedborg 2011; Holroyd 2010; Mérelle 2008), y el ensayo restante probó una intervención basada en biorretroalimentación (Kang 2009). Puede ser que la duración diferente del tratamiento o la ausencia de una interacción presencial, o ambas, puedan explicar las diferencias en el resultado. Se necesitarían estudios de investigación futuros que compararen una intervención presencial y una intervención mínima para confirmar si ésta fue la fuente de las diferencias en los resultados entre los análisis.

De los otros siete resultados secundarios que se evaluaron, no hubo evidencia de un efecto sobre otros resultados relacionados con la migraña. No hubo evidencia de un efecto de las intervenciones psicológicas sobre los resultados intensidad de la migraña, uso de fármacos para la migraña, estado de ánimo, calidad de vida o discapacidad relacionada con la migraña. solo dos estudios informaron eventos adversos, por lo que no hubo evidencia suficiente para establecer una conclusión. A pesar de que el número de días de migraña monitorizados de forma prospectiva durante un período de cuatro semanas es uno de los resultados avalados como un resultado primario en los ensayos clínicos sobre la migraña por la IHS (Tassorelli 2018), solo dos estudios de intervenciones psicológicas tuvieron datos sobre esta variable. Tampoco hubo datos disponibles sobre la duración de la migraña.

Seguimiento

Muy pocos ensayos informaron resultados en cualquier seguimiento. No hubo evidencia de un efecto de las intervenciones psicológicas en comparación con la condición control sobre cualquier resultado. Desafortunadamente, en general, se consideró que la calidad de la evidencia fue muy baja, debido a las limitaciones muy importantes de los estudios (problemas con el cegamiento, el posible informe selectivo y los datos incompletos de resultado) y a la imprecisión. Por lo tanto, se considera que es probable que las estimaciones encontradas en este metanálisis cambien si surge nueva evidencia.

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

Se pudieron extraer algunos datos de 14 de los 21 estudios identificados, pero ningún resultado tuvo más de seis comparaciones para el metanálisis. Esto indica que no existen medidas de resultado estandarizadas para evaluar las intervenciones psicológicas en el tratamiento de la migraña. Se identificó a priori que la frecuencia de la migraña (número de días con una migraña durante cuatro semanas) fue el resultado primario, pero solo se pudieron extraer estos datos de dos de los 21 estudios. Por lo tanto, también se incluyeron los estudios que informaron el número de crisis de migraña durante un período de cuatro semanas (ver Diferencias entre el protocolo y la revisión, a continuación). Los estudios de investigación futuros deben consultar las guías de la IHS al elegir los resultados primarios y secundarios para los ensayos de intervenciones psicológicas para los pacientes con migraña (Tassorelli 2018). La razón para designar la frecuencia de la migraña como el resultado primario de esta revisión fue que otras revisiones Cochrane de tratamientos para la prevención de la migraña lo han hecho (p.ej., Linde 2013a; Linde 2013b), al igual que otras revisiones que no son Cochrane (p.ej., Schiapparelli 2010). Si el objetivo es que las terapias psicológicas sean una alternativa a los tratamientos farmacológicos en el tratamiento de la migraña, entonces es importante que se evalúen con los mismos criterios. Este es particularmente el caso cuando las terapias psicológicas se utilizan como complemento de la farmacoterapia. No fue posible establecer conclusiones acerca de si las intervenciones psicológicas se asociaron con una proporción mayor de pacientes que presentaron eventos adversos, ya que los eventos adversos rara vez se informaron (dos estudios) y los estudios de investigación futuros deben asegurar que se evalúen e informen los resultados adversos.

Los siete estudios de los que no se pudieron extraer datos incluyeron los únicos estudios de meditación basada en la conciencia plena y la desensibilización del movimiento ocular y el reprocesamiento (Bhombal 2014; Calhoun 2007; Feuille 2015; Kohlenberg 1981; Marcus 2008; Meyer 2016; Sargent 1986). Esto significa que los efectos de estas dos intervenciones no están representados en esta revisión. También se ha indicado que los enfoques cognitivo‐conductuales que se centran en exponer a los pacientes con migraña a los factores desencadenantes, en lugar de evitarlos, pueden producir mejores resultados (p.ej., Martin 2009). Sin embargo, no fue posible incluir ningún estudio de TCC que expusiera a los participantes porque el único estudio disponible presentó resultados de un grupo combinado de pacientes con migraña y cefalea tensional. Se sabe de un estudio cuyos resultados finales se deben conocer después de la publicación de esta revisión (Martin 2017). Además, no fue posible realizar comentarios sobre el probable mantenimiento a largo plazo de las intervenciones psicológicas para el tratamiento de la migraña porque pocos estudios dieron seguimiento a largo plazo a los participantes.

Calidad de la evidencia

Se ha proporcionado una única tabla "Resumen de los hallazgos" (Resumen de los hallazgos, tabla 1) para los resultados a corto plazo (después del tratamiento) de las intervenciones psicológicas en el tratamiento de la migraña. No se resumieron los resultados a largo plazo (seguimiento) en una tabla debido a que no hubo suficientes estudios que informaran resultados de seguimiento. Se considerará añadir esta tabla en futuras actualizaciones si hay datos suficientes. Todos los resultados se consideraron de calidad muy baja, lo que significa que hay muy poca confianza en la estimación del efecto y es probable que el efecto verdadero sea sustancialmente diferente. Se disminuyó la calidad de la evidencia de todos los resultados debido a la imprecisión y a las limitaciones muy importantes en el diseño de los estudios. Sin embargo, se podría haber disminuido la calidad de la evidencia de muchos de los resultados por razones adicionales. Por ejemplo, se podría haber disminuido aún más la calidad de la evidencia de los eventos adversos y de la discapacidad relacionada con la migraña debido a la inconsistencia, pero ya se había disminuido tres veces a muy baja. Sin embargo, esto subraya la falta de confianza en las estimaciones observadas del tamaño del efecto.

En esta revisión no hubo estudios que se consideraran con bajo riesgo de sesgo en todos los indicadores. solo fue posible encontrar un estudio que hizo referencia a un protocolo de ensayo publicado que se registró y no fue posible identificar protocolos registrados de los ensayos restantes. Como tal, el riesgo de sesgo de todos los estudios, excepto uno, no estaba claro en relación con los criterios de informe selectivo. Esto es particularmente problemático en un área de investigación en que las medidas de resultado difieren de manera notable entre los estudios y la medida de resultado primaria no está estandarizada.

El riesgo de sesgo fue incierto o alto en la mayoría de los ensayos para la generación de la secuencia aleatoria, el cegamiento de los evaluadores de resultado (sesgo de detección) y el sesgo de abandono. En los ensayos psicológicos, el cegamiento de los participantes es difícil, y solo dos de los ensayos incluyeron una intervención tipo "placebo" creíble (bajo riesgo de sesgo de realización), y solo uno de ellos evaluó la expectativa para asegurar que la expectativa por sí sola no pudiera explicar el efecto del tratamiento. Finalmente, los tamaños de la muestra de los estudios fueron en general pequeños y, por lo tanto, es probable que no sean confiables.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Existen sesgos potenciales en esta revisión como resultado del informe incompleto de los datos en varios estudios. Existe una larga historia de estudios de investigación en intervenciones psicológicas para la migraña, y algunos de los estudios incluidos se publicaron en la década de 1980 (Kohlenberg 1981; Richardson 1989; Sargent 1986). Se intentó identificar a cualquiera de los autores de los estudios y sus afiliaciones académicas actuales en un intento por obtener datos adicionales, pero no fue posible localizar a algunos y se recibieron pocas respuestas. solo un autor de un único estudio proporcionó datos adicionales (Cousins 2015). Los autores de los ECA deben poner sus datos a disposición del público en repositorios de datos. Esto ayudaría a que más estudios sean elegibles para el metanálisis.

Además, en varios estudios, los autores habían reclutado adultos con migraña y adultos con cefalea tensional, pero informaron los resultados combinados (Bakhshani 2016; Basler 1996; Blanchard 1990a; Blanchard 1997; Holroyd 1988; Martin 1989; Martin 2014; Mullally 2009; Wachholtz 2008). Una vez más, se enviaron correos electrónicos a estos autores para obtener datos agregados, pero solo uno respondió con datos relevantes (Hoffmann 2008). No hay evidencia para determinar si los pacientes con cefalea tensional responden de manera similar a las intervenciones psicológicas y, por lo tanto, es fundamental que los datos se presenten por separado para los dos grupos. Existe el argumento de que los factores causales y de mantenimiento para la cefalea tensional y la migraña difieren, pero no se sabe si los pacientes con migraña y cefalea tensional difieren en su respuesta a la terapia psicológica. Se necesitan estudios de investigación para determinar si los pacientes con migraña y cefalea tensional responden de igual manera a la terapia psicológica, ya que hay muy poca evidencia disponible para apoyar o refutar esta hipótesis.

La combinación de los datos de "días con migraña" y "número de migrañas" se puede considerar una limitación, pero debido a que ambos son indicadores de la frecuencia de la migraña, se consideró que la mejor opción disponible era combinarlos. Independientemente de la decisión, la conclusión de la revisión no se modificaría.

Finalmente, hubo cuatro resúmenes de los cuales no fue posible encontrar el artículo de la revista. Todos ellos estaban escritos en idiomas distintos del inglés y no había información suficiente para determinar si eran o no adecuados a partir del resumen. Los autores de los estudios no respondieron a las solicitudes de información, y se considera que es poco probable que alguna vez respondan. No fue posible incluirlos en la revisión y esto podría agregar otra fuente de sesgo.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Existen revisiones anteriores que han investigado tipos particulares de intervenciones para los pacientes con migraña o trastornos relacionados. Todas ellas han encontrado que las intervenciones psicológicas son efectivas en el tratamiento de la migraña, lo que contradice los resultados de esta revisión. Más recientemente, un artículo de opinión proporcionó una actualización sobre la evidencia de la eficacia de las intervenciones conductuales (las intervenciones psicológicas que se centran en el cambio de las conductas) para la migraña (Kropp 2017). Este artículo de opinión concluyó que las intervenciones conductuales fueron tan eficaces como las intervenciones farmacológicas en la prevención de la migraña. Aunque los autores revisaron ampliamente la bibliografía sobre las intervenciones conductuales para la migraña, no hubo un intento por proporcionar una síntesis completa de los resultados, ni por realizar un metanálisis de los datos.

Nestoriuc 2007 realizó un metanálisis de intervenciones basadas en la biorretroalimentación para el tratamiento de pacientes adultos con migraña. El metanálisis informó datos del entrenamiento en biorretroalimentación en participantes con migraña. Los resultados indicaron que la biorretroalimentación tuvo un tamaño del efecto medio (d = 0,58) en los resultados relacionados con el tratamiento de la migraña. Ese metanálisis difirió del metanálisis de esta revisión Cochrane porque en este se incluyó una variedad de intervenciones psicológicas (a diferencia de la biorretroalimentación sola) y se establecieron criterios de inclusión más estrictos. Nestoriuc 2007 incluyó ensayos controlados y no controlados, y el criterio de exclusión relacionado con el tamaño de la muestra fue menos de cuatro participantes. Como resultado, su metanálisis se basó en ensayos con tamaños de muestra aún más pequeños, y agrupó los datos de intensidad, frecuencia y duración de la migraña en el análisis. En esta revisión se excluyó la mayoría de los estudios incluidos en Nestoriuc 2007, ya que los criterios de inclusión especificaron que los ensayos debían ser ECA y tener al menos 15 participantes por brazo.

Las únicas otras revisiones relevantes combinaron datos de intervenciones para el tratamiento de la cefalea tensional y la migraña. Gaul 2016 completó recientemente una revisión narrativa de la bibliografía sobre "atención multidisciplinaria integrada" para el tratamiento de la migraña en pacientes adultos y concluyó que los enfoques multidisciplinarios son "razonables y eficientes" (p. 1181). Sin embargo, como es común en las revisiones narrativas, no hubo una búsqueda sistemática ni un proceso de selección de datos de los estudios. Un metanálisis de la eficacia de los programas de autocuidado para el tratamiento de la migraña tuvo resultados similares a los informados en esta revisión Cochrane (Probyn 2017). Se encontró que no hubo evidencia de un efecto del autocuidado sobre la frecuencia de cefalea. Sin embargo, sí encontraron un efecto pequeño sobre la discapacidad relacionada con la migraña y el estado de ánimo, lo que favoreció los enfoques de autocuidado en comparación con los controles. Este fue un metanálisis bien realizado y registrado previamente, pero incluyó a pacientes con cefalea tensional, así como a pacientes con migraña. No está claro, como se analizó anteriormente, si estos grupos responden de manera diferente a la intervención psicológica.

De manera similar, Sullivan y colegas completaron una revisión sistemática de intervenciones psicológicas en pacientes adultos con migraña (Sullivan 2016). Incluyeron 24 estudios, siete de los cuales incluyeron pacientes adultos con migraña y cefalea tensional (y el resto pacientes adultos con migraña). Examinaron los datos de forma cualitativa y concluyeron que 15 de 18 estudios informaron un efecto beneficioso de la intervención psicológica en comparación con el control sobre las medidas de resultado de la cefalea. También encontraron efectos positivos de la terapia psicológica en comparación con el control en los resultados psicológicos. Sin embargo, en su metodología, analizaron los resultados a través de diferentes puntos temporales juntos y de indicadores de la gravedad de la cefalea, la frecuencia o una combinación. Antes de la publicación de las "Guías para los ensayos de tratamientos conductuales para la cefalea recurrente" (Penzien 2005), la mayoría de los autores de los estudios utilizaron un índice de cefalea como el resultado principal. En esta revisión se excluyeron los estudios en los que la frecuencia no se podía separar de la gravedad. Por lo tanto, el conjunto de estudios de esta revisión fue diferente al de Sullivan 2016. Sin embargo, sus resultados y los de esta revisión difirieron debido en gran medida a los diferentes criterios de inclusión y al agrupamiento de los resultados a través de múltiples resultados. Sin embargo, ambas revisiones coincidieron con la recomendación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de que era necesario realizar más ECA de alta calidad de intervenciones psicológicas para el tratamiento de la migraña (NICE 2015).

Se coincide con Sullivan 2016 en que es necesario que haya más coherencia en el informe de los resultados en los estudios de investigación futuros. Un documento de posición de la IHS indicó que, en los ensayos clínicos de migraña, el resultado primario debe ser los días de migraña, la reducción de los días con migraña de moderada a grave o la proporción de pacientes con una reducción del 50% o más en la migraña (Tassorelli 2018).

Figure 1

Study flow diagram

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Figure 2

Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.

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Figure 3

Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.

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Figure 4

Forest plot of comparison 1. Treatment versus control (post‐treatment), outcome 1.1: reduction in migraine frequency

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Figure 5

Forest plot of comparison 1. Treatment versus control (post‐treatment), outcome 1.7: migraine‐related disability

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Analysis 1.1

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 1 Reduction in migraine frequency:.

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Analysis 1.2

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 2 Responder rate (achievement of at least 50% reduction in migraine frequency).

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Analysis 1.3

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 3 Migraine intensity.

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Analysis 1.4

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 4 Migraine medication usage.

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Analysis 1.5

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 5 Mood.

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Analysis 1.6

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 6 Quality of life.

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Analysis 1.7

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 7 Migraine‐related disability.

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Analysis 1.8

Comparison 1 Therapy versus control (post‐treatment), Outcome 8 Adverse events.

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Analysis 2.1

Comparison 2 Therapy versus control (follow‐up), Outcome 1 Reduction in migraine frequency:.

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Analysis 2.2

Comparison 2 Therapy versus control (follow‐up), Outcome 2 Migraine medication usage.

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Analysis 2.3

Comparison 2 Therapy versus control (follow‐up), Outcome 3 Mood.

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Analysis 2.4

Comparison 2 Therapy versus control (follow‐up), Outcome 4 Quality of life.

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Analysis 2.5

Comparison 2 Therapy versus control (follow‐up), Outcome 5 Migraine‐related disability.

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Summary of findings for the main comparison. Psychological therapies compared with controls for managing migraine in adults: post‐treatment outcomes

Psychological therapies compared with controls for managing migraine in adults: post‐treatment outcomes
Patient or population: adults (≥ 18 years) with migraine Settings: clinical and community Intervention: psychological therapies, post‐treatment Comparison: any control (active, treatment as usual, waiting list)
Outcomes	Probable outcome with control	Probable outcome with intervention	NNTB and/or relative effect (95% CI)	No. of participants (studies)	Quality of the evidence (GRADE)	Comments
Migraine frequency (over four weeks)^a Lower numbers = fewer migraines or fewer days with migraines	Range 2.4 to 9.4 (in individual studies)	The mean migraine frequency in the intervention group was 0.02 fewer migraines or days with migraine than the control group (95% CI −0.17 to 0.13)	Not applicable	681 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm
Responder rate (achievement of at least 50% reduction in migraine frequency) Higher numbers mean more people responded	240 per 1000	540 per 1000	NNTB 3 RR 2.21 (95% CI 1.63 to 2.98)	338 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	We observed benefits for responder rate, meaning that people who received treatment were more likely to have a 50% or more reduction in migraine frequency
Migraine intensity^c Lower numbers = lower migraine intensity	Range 2.0 to 6.7 in individual studies	Mean migraine intensity in the intervention group was 0.13 lower (95% CI −0.28 to 0.02)	Not applicable	685 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm
Mood^d Lower numbers = lower reported depression, anxiety and distress symptoms	Range 4.5 to 21.4 in individual studies	The mean mood in the intervention group was 0.08 units higher on the relevant measure (95% CI −0.33 to 0.49)	Not applicable	432 (4)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm
Migraine‐related disability^e Lower numbers = lower reported migraine‐related disability	Range 0.8 to 57 in individual studies	The mean migraine‐related disability in the intervention groups was 0.67 lower on relevant measures (95% CI −1.34 to 0.00)	Not applicable	952 (6)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was no evidence of benefit or harm.
Adverse events (proportion of people reporting an adverse event) Higher numbers mean more people reporting an adverse event	300 per 1000	80 per 1000	RR = 0.16 (95% CI 0.00 to 7.85)	208 (2)	⊕⊝⊝⊝ Very low^b	There was insufficient evidence to draw conclusions.
CI: confidence interval; NNTB: number needed to treat for an additional beneficial outcome; RR: risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High quality: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate quality: we are moderately confident in the effect estimate; the true effect is likely to be close to the estimate of effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low quality: our confidence in the effect estimate is limited; the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low quality: we have very little confidence in the effect estimate; the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.
^a Outcome measure: headache diary ^b Downgraded three times due to very serious limitations to study quality, and sparse data (imprecision) ^c Outcome measures: headache diary; Migraine Headache Index ^d Outcome measures: Depression Anxiety and Stress Scales; Hospital Anxiety and Depression Scales; Montgomery‐Åsberg Depression Rating Scale ^e Outcome measures: Migraine Disability Assessment Questionnaire; Migraine Disability Assessment Scale

Summary of findings for the main comparison. Psychological therapies compared with controls for managing migraine in adults: post‐treatment outcomes

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Table 1. Treatment type, duration and setting

Study	Treatment type	Treatment duration	Treatment setting
Bhombal 2014	Behavioural	2 sessions	Clinic/home
Bromberg 2012	CBT	8 x 20‐minute sessions	Home
Calhoun 2007	Behavioural	1 x 20‐minute session	Clinic
Cousins 2015	CBT	3 sessions; 2 phone calls	Clinic/home
D'Souza 2008	Written emotional discourse Relaxation	4 sessions	Clinic
Feuille 2015	Mindfulness	1 session	Clinic/home
Fritsche 2010	CBT	5 x 2‐hour sessions	Clinic
Hedborg 2011	Behavioural	Not reported	Home
Holroyd 2010	Behavioural	4 sessions	Clinic
Kang 2009	Biofeedback	8 sessions	Clinic
Kaushik 2005	Biofeedback + relaxation	10 sessions	Clinic/home
Kleiboer 2014	Behavioural	8 online lessons x 1 hour	Home
Kohlenberg 1981	CBT + biofeedback	10 weeks maximum	Home
Mahmoudzadeh‐Zarandi 2016	Behavioural	4 x 30‐45‐minute sessions	Clinic
Marcus 2008	EMDR	1 session	Clinic
Mérelle 2008	Behavioural	7 x 2‐hour sessions	Home
Meyer 2016	Relaxation	6 sessions	Clinic
Rashid‐Tavalai 2016	CBT	7 x 2‐hour sessions	Clinic
Richardson 1989	CBT	8 weeks	Clinic/home
Rothrock 2006	Psychoeducation	3 x 90‐minute sessions	Clinic
Sargent 1986	Biofeedback	22 x 20‐minute sessions	Clinic
CBT: cognitive behavioural therapy; EMDR: eye movement desensitisation and reprocessing

Table 1. Treatment type, duration and setting

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Comparison 1. Therapy versus control (post‐treatment)

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Reduction in migraine frequency: Show forest plot	4	681	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.02 [‐0.17, 0.13]

2 Responder rate (achievement of at least 50% reduction in migraine frequency) Show forest plot	4	338	Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI)	2.21 [1.63, 2.98]

3 Migraine intensity Show forest plot	4	685	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.13 [‐0.28, 0.02]

4 Migraine medication usage Show forest plot	2	483	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.06 [‐0.35, 0.24]

5 Mood Show forest plot	4	432	Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)	0.08 [‐0.33, 0.49]

6 Quality of life Show forest plot	4	565	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.02 [‐0.30, 0.26]

7 Migraine‐related disability Show forest plot	6	952	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.67 [‐1.34, 0.00]

8 Adverse events Show forest plot	2	208	Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI)	0.16 [0.00, 7.85]

Comparison 1. Therapy versus control (post‐treatment)

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Comparison 2. Therapy versus control (follow‐up)

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Reduction in migraine frequency: Show forest plot	2	421	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.11 [‐0.31, 0.08]

2 Migraine medication usage Show forest plot	2	421	Std. Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)	0.02 [‐0.17, 0.21]

3 Mood Show forest plot	3	247	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.08 [‐0.35, 0.18]

4 Quality of life Show forest plot	2	424	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	0.13 [‐0.07, 0.32]

5 Migraine‐related disability Show forest plot	3	544	Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	‐0.04 [‐0.21, 0.13]

Comparison 2. Therapy versus control (follow‐up)

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Resumen

Antecedentes

Objetivos

Métodos de búsqueda

Criterios de selección

Obtención y análisis de los datos

Resultados principales

Conclusiones de los autores

PICO

PICO

Population

Intervention

Comparison

Outcome

Resumen en términos sencillos

Terapias psicológicas para el tratamiento de la migraña en adultos

Resumen visual

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

En los pacientes adultos con migraña

Para los médicos

Para los elaboradores de políticas

Para los patrocinadores de la intervención

Implicaciones para la investigación

Implicaciones generales

Diseño

Medición (variables de evaluación)

Transparencia

Summary of findings

Antecedentes

Descripción de la afección

Migrañas sin aura

Migrañas con aura

Descripción de la intervención

De qué manera podría funcionar la intervención

Por qué es importante realizar esta revisión

Objetivos

Métodos

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Tipos de participantes

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Tipos de intervenciones

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

Resultados secundarios

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Búsqueda de otros recursos

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Extracción y manejo de los datos

Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Random sequence generation (selection bias)

Allocation concealment (selection bias)

Blinding of outcome assessment (detection bias)

Performance bias

Attrition bias

Selective reporting bias

Treatment integrity

Treatment fidelity

Training of the therapist

Size of study

Medidas del efecto del tratamiento

Cuestiones relativas a la unidad de análisis

Manejo de los datos faltantes

Evaluación de la heterogeneidad

Evaluación de los sesgos de notificación

Síntesis de los datos

Quality of the evidence

Summary of findings

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Análisis de sensibilidad

Results

Description of studies

Results of the search

Included studies